Les 3m5m69

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE MEDICINA

MEDICINA II

RUBEN LINARES PANDO

LES    

Enfermedad inflamatoria crónica Autoinmune Interacción factores genéticos, ambientales, infecciosos y hormonales. Asociación a HLA DR2-DR3 y complemento.

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LES  

Incidencia 1,8 a 7,6% x 100.000 habitantes. Prevalencia:

1: 250 mujeres negras 1:1000 mujeres chinas 1: 4300 en mujeres blancas.





> mujeres 9:1 2 y 5 década de la vida.

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CRITERIOS LES 1 2 3 4

5 6 7 8 9

Eritema malar en alas de mariposa Lupus discoide Fotosensibilidad Ulceraciones nasales u orofaringeas Artritis no erosiva Serositis (Pleuritis, Pericarditis) Compromiso Renal (proteinuria > 3+ o 0.5 g orina 24 h, cilindruria) Compromiso Neurológico (Convulsiones y Psicosis) Compromiso Hematológico (anemia hemolítica, leucopenia< 4.000,

linfopenia<1500, trombocitopenia<100.000) 10 Compromiso Inmunológico (antiDNA nativo, antiSm, anticuerpos antifosfolipidos: (anticoagulante lupico, ac anticardiolipina o serología falsos+)) 11

ANAS positivos Modificados 1997 RUBEN LINARES PANDO

 PATOGENESIS

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

El daño tisular esta causado por autoanticuerpos patogénicos, inmunocomplejos y linfocitos T.



Hay una respuesta inmune anormal en las que intervienen células presentadoras de antígenos que procesan antigenos externos y autólogos, con hiperactivación de células B y T.



Fracaso de los mecanismos de regulación, lo que permite la existencia de células B y T patógenas.

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Autoanticuerpos patógenos ☺ 



Todas las personas producen numerosos autoanticuerpos. La mayoría de estos anticuerpos son tipo Ig. M, tienen poca avidez por los propios y presentan reacción cruzada con múltiples antigenos





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Los autoanticuerpos Patógenos suelen ser Ig G, tiene gran avidez por los auto antígenos y una especificidad restringida. Las Ig patógenas sufren muchas mutaciones especialmente en las regiones hipervariables de sus cadenas pesadas y ligeras.

Características de los anticuerpos patógenos. 

   

Capacidad de unirse directamente a los tejidos diana como eritrocitos, linfocitos, membrana plaquetarias o antígenos glomerulares. Capacidad de activar y fijar el complemento. Carga cationica que favorece la adherencia a regiones polianionicas de las membranas. Gran avidez por en autoantígeno en la célula diana. Mutaciones en las regiones variables, probablemente debido a la estimulación antihigiénica especifica.

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

Los auto anticuerpos que causan enfermedad directamente son aquellos que envuelven a las plaquetas y los eritrocitos.

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Patogenos:  

Grandes cantidades de IC que superan la capacidad de los mecanismos de eliminación. Tamaño intermedio por lo tanto no eliminados.   



Los IC de tamaño grande son eliminados por el sistema mononuclear fagocitico. Los IC pequeños permanecen solubles. Disminución en la aclaración y catabolismo de los IC.

Tropismo tisular de los IC (la carga cationica de los complejos permite la unión con aniones del tejido y los anticuerpos pueden reconocer los componentes del mismo).

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Inmunocomplejos patogénicos. No patogenos:  Tamaño ideal y por lo tanto facilmente eliminados.  Escasa cantidad por lo tanto no exceden la capacidad de eliminación.

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Factores que favorecen el deposito tisular y la patogenicidad de los inmunocomplejos IC 



Los inmunocomplejos que fijan el complemento son los responsables del daño tisular que caracteriza al LES. Disminucion de los receptores de complemento CR1 (predominan en los eritrocitos) que son quienes lo transportan y en consecuencia se acumulan y producen daño tisular. RUBEN LINARES PANDO

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Mecanismos que permiten la formación y persistencia de IC y autoanticuerpos.  Enfermedad mediada inmunologicamente en un individuo predispuesto genéticamente.  Depende de múltiples genes.  Parientes en primer grado 8 veces + rx.

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Genes implicados en en el LES. 

Genes HLA.  

  



HLA- B8/DR3/DQw2/CA4AQO.: >35 años HLA B7/Cw7/DR2/DQw1:< 25 años DR2: Aumenta el Rx 3 veces. DR4: Reduce el riesgo . DR2/DQw1: Anti Ro. DR 3/DQw2: Anti Ro Anti La.

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Genes implicados en el LES. 

Genes No HLA. 

Alelo del receptor Fc cromosoma 1. 



Asociado con nefritis lupica.

Mutacion de receptores de celulas T.

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Factores ambientales asociados a LES. 

Definitivos. 



Probables. 



Luz Ultravioleta. Hormonas sexuales.

Posibles.   

Dieteticos: Alta ingesta de sagrasa saturadas, alfalfa Infecciosos: Retrovirus. Farmacos: hidralacina, isoniacida, D penicilamina. Minociclina, Hidantoinas, clorpromacina, metildopa. Sulfas por fotosensibilidad RUBEN LINARES PANDO

Respuestas inmunes anormales caracteristicas del lupus. Hiperactividad de celulas B. 

 

Esta aumentado el numero de celulas B secretoras de inmunoglobulinas en sangre periferica hasta 50 veces. Esta aumentado el numero de celulas B en todos los estadios de maduracion. Los niveles elevados de interleucinas 6 y 10 promueven la hiperfuncion de las celulas B.

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Respuestas inmunes anormales caracteristicas del lupus. Hiperactividad de celulas T. 

 

El numero de celulas T esta disminuido en los pacientes con LES activo. La mayoria de los pacientes con enfermedad activa tienen anticuerpos contra celulas T. La activacion precoz, incluyendo la respuesta al calcio, la activacion de la protein quinasa A y la formacion de AMP c son anormales.

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Respuestas inmunes anormales caracteristicas del lupus. Anomalias de los monocitos y macrofagos. 



las celulas fagociticas son incapaces de captar y procesar adecuadamente los inmunocomplejos. Los monocitos macrofagos liberan grandes cantidades de interferon alfa en los periodos de actividad de la enfermedad.

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Respuestas inmunes anormales caracteristicas del lupus. Anomalias de la inmunorregulacion. 



Los mecanismo de tolerancia inmune son defectuosos. Inhadecuada regulacion de celulas B y T activadas por las celulas T supresoras y celulas NK.

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

COMPROMISO POR ORGANOS.

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

Riñon

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NEFRITIS LUPICA      

Compromiso renal en el 70% Manifestación temprana (precedida de otras) Relación con pronóstico Hallazgos urinarios asintomáticos Lesión renal por depósito de inmunocomplejos Compromiso glomerular, tubular, intersticio y vasos. RUBEN LINARES PANDO



Compromiso Renal:  

 

BX renal. Hematuria: Proteinuria > 3+ o muestra aislada. 0.5 g en orina 24 h. Cilindruria: (sedimento activo) 

Mas de 5 globulos rojos por campo de alto poder.



Mas de 5 globulos blanco por campo de alto poder. RUBEN LINARES PANDO

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PATOGENESIS NL Alteración función células T

Hiperreactividad células B

Matriz extracelular AutoAc núcleo/citoplasma DNA Ribonucleoproteínas Formación Inmunocomplejos Histonas Depositos crónicos de IC Activación Complemento F.Coagulación Infiltrados Leucocitos Enzimas Proteolíticas Daño Renal RUBEN LINARES PANDO





Los sueros de pacientes con nefritis lupica contienen anticuerpos que se unen al glomerulo de los cuales unos fijan ADN y otros no. Segumiento con ANTI dna 

Los anticuerpos No fijadores de ADN que pueden causar nefritis incluyen los anti C1q, nucleosomas, y anti Ro/SS-A RUBEN LINARES PANDO





 

La localización de inmunocompejos en la región subendotelial es el paso clave para en inicio de la lesión. Algunos anticuerpos con cargas cationicas permiten mejorar la unión a la membrana glomerular. Nefrotropismo La activacion de la citoquilas aumenta la permeabilidad de la pared capilar Se incrementa la expresion de ICAM y VCAM

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Clasificacion de nefritis lupica en niños 

I: NORMAL  



II. MESANGIAL  



 

  

A. Sin lesiones segmentarias y necrotizantes B. Con lesiones segmentarias y necrotizantes C. con actividad segmentaia y y lesiones sclerozantes.. D. Inactiva y sclerosada.

V. GMN activa y membranosa.    



A. Activa y necrotizantes B. Activa y sclerozante. C. slerozantes.

IV. proliferativa 



A. Activa y necrotizante B. Activa y esclerozante.

III. SEGMENTARIA. 



A. B

A. Membranosa pura B. asociada co lesiones IIA o IIB. C. Asociada con lesiones IIIA o IIIB D. IV A o IV B.

VI. GMN esclerozada avanzada.

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CLASIFICACION OMS I. Glomérulo normal II. GN mesangial IIA. Microscopía de luz normal, depositos inmunes limitados al mesangio, detectados por inmunofluorescencia y microscopia electronica. IIB. Hipercelularidad mesangial y o esclerosis con depósitos inmunes limitados al mesangio.

III. GN proliferativa focal y segmentaria IV. GN proliferativa difusa V. GN membranosa VI. GN esclerosante avanzada RUBEN LINARES PANDO

Glomerulo normal:    

CLASE I

Glomérulos normales Rara aparición Ausencia cambios histológicos en ML, IF, ME Cambios mínimos en IF, ME

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Glomerulonefritis lúpica mesangial:   



 

CLASE II

Clínica mínima: ligera hematuria a proteinuria transitoria. HTA en minoría. 20% afectados. Aumento leve a moderado de la matriz mesangial intercapilar y del número de células mesangiales. Siempre se encuentran depósitos granulares mesangiales de Ig G y C3. Progresa a clase III Mejor px RUBEN LINARES PANDO

Glomerulonefritis proliferativa CLASE III segmentaria y focal:    



20% de las primeras biopsias. Focal: porque afecta hasta el 50% de los glomérulos. (Segmentaria afecta una parte del glomérulo). 1 o 2 ovillos de cada glomérulo tienen tumefacción, proliferación de células endoteliales y mesangiales, infiltración PMN, depósitos fibrinoides y trombos intracapilares. Clínica con hematuria y proteinuria. RUBEN LINARES PANDO

  

  

Glomerulonefritis proliferativa difusa CLASE IV 50% de los pacientes biopsiados. Tasa Filtración Glomerular ¥ Proliferación de células endoteliales mesangiales a veces epiteliales con semilunas epiteliales en el espacio de Bowman. Necrosis fibrinoide y trombos hialinos indican actividad. Difusa por afectar más del 50% de los glomérulos. (Global por afectar la casi totalidad de cada glomérulo). RUBEN LINARES PANDO

Glomerulonefritis proliferativa difusa CLASE IV 



ME: depósitos subendoteliales (entre el endotelio y la membrana basal). Si son abundantes imagen en “asa de alambre”. (Reflejan actividad y mal pronóstico). Clínica: Hematuria macro o microscópica y proteinuria con síndrome nefrótico en el 50% de los casos. HTA e insuficiencia renal leve a moderada.

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CLASE V

Glomerulonefritis membranosa:   



15% de los pacientes. Engrosamiento difuso de las paredes capilares. Clínica: intensa proteinuria y síndrome nefrótico. trombosis vena renal y síntomas de embolia pulmonar ME depósitos electrodensos subepiteliales (entre la membrana basal y la célula epitelial).

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Glomerulo esclerosis sin inflamación.   

   

CLASE VI

GN esclerosante LES inactivo y de larga data Requiere IF, ME para Dx (IC) Incremento difuso de material = MBG Adhesiones material esclerótico y CB Engrosamiento cápsula Medialunas fibrosas RUBEN LINARES PANDO

Lesiones en intersticio y túbulos:   

Depósitos granulares Ig y C en membrana basal tubular. En un 50% de los pacientes en Clase III y IV. Puede progresar a GMN.

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NEFRITIS LUPICA SILENTE     

Pacientes asintomáticos + severo daño glomerular Uroanálisis normal (ausencia proteinuria) TFG normal Lesiones mesangiales y proliferativas focales. Ocasionalmente lesiones proliferativas difusas

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TX NEFRITIS LUPICA Clase I: Sin tratamiento Clase II: a. Control Clínico b. Prednisona 0.5/Kg/día por 2/4 sem M: bajar do. NM: aumentar do.

Clase III: Prednisona 1mg/Kg/día* por 2/4 sem M bajar do. NM Tx tipo IV Clase IV: Prednisona1mg/Kg/día Bolo Ciclofosfamida 0.75 a 1 mg x m2 Bolo trimestral Ciclofosfamida por 2 años Prednisona +Azatioprina (1-2mg/Kg/día), mujeres jóvenes Clase V: Prednisona 1mg/Kg/día por 4 sem. M reducción prog. NM 4 sem + suspender Síndrome Nefrótico Severo: Bolo CFM por 6 meses * Proliferación extracapilar se añaden bolos MPS 0.5/1 PANDO g Iv/3días RUBEN LINARES

PRONOSTICO   

 

Supervivencia global 85% (5a) 65% (10a) Proteinuria masiva, actividad serológica y comp. Capilar extenso = >progresión a IR La presencia de lesiones vasculares sobrevida Necrosis Fibrinoide tiene el peor Px Ptes con inflamación intersticial severa y fibrosis tienen > riesgo de ↑ creatinina, HTA y progresión a IR RUBEN LINARES PANDO

    

PRONOSTICO Clase II: largo y favorable pronóstico, progresión a IR infrecuente. Clase III: lesiones leves sin necrosis BP, lesiones necrotizantes = Px que clase IV. Clase IV: peor Px y sobrevida (60-90%), mayor riesgo de IR. Clase V: supervivencia 85-95%, mejor en remisión, cambio de categoría empeora Px Clase VI: no respuesta a Tx. RUBEN LINARES PANDO

  

   

ESTADIO FINAL NL

No cumplimiento del Tx. Infecciones recurrentes, con interrupción Tx Falla terapéutica Diálisis; mejoría clínica y serológica Algunos ptes persisten síntomas postdialisis: >comp. órganos, mejoría con dosis GC Mortalidad > 3m iniciales de diálisis. Recuperación de Fx renal postdialisis RUBEN LINARES PANDO



Piel.

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  

Sitio mas frecuente comprometido. Ventana de la actividad de la enfermedad. Ocuren en el 70 % de los pacientes.

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

Fotosensibilidad: 

producida o exacervada por la luz ultravioleta.   





UVB UVA UVR

Ocurre en el 30 A 70 % de los pacientes. La presencia de anti Ro esta altamente asociada con el daño RUBEN LINARES PANDO



Lesiones en piel se clasifican en: 

Especificas:



No especificas:

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

Lesiones en piel Especificas: 

Lupus eritematoso cutaneo agudo. 



Lupus eritematoso subagudo. 



Localizado o generalizado. Anular o papuloescamoso.

Lupus eritematoso cronico. Discoide (localizado o generalizado)  Hipertrofico o verrucoso.  Lupus apniculitis o profundo. 

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

Lesiones en piel no especificas:  

     

Paniculitis. Lesiones penfigoides. Vasculitis urticariforme. Livedo reticularis. Cambios ungeales. Alopecia. Liquen plano Fenomeno de raynauderitromielgia

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

El eritema es producido por eicosanoides , mediadores vasoactivos, neuropeptidos, seretados por los queratinocitos, fibroblastos y celulas Langerhans.

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 

La luz ultravioleta refuerza el daño en los fibroblastos. Producen defectos en la reparación del ADN.



La exposición de los queratinocitos a UVR refuerza la unión de los anticuerpos anti Ro, LA y RNP.



UVR induce traslocacion de Ro/SSA dentro de cuerpos apoptóticos sobre la superficie celular y estos antígenos pueden ser fagocitados y presentados al linfocitos y se estimula la producción de auto anticuerpos.

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Irradiacion.

Acido araquidonico, Protaciclinas E2 y F2α

Eritema RUBEN LINARES PANDO

IL 1 FNTα 



UVR induce la produccion de IL1, FNTα desde la epidermis produciendo la cascada de la inflamacion. Los queratinocitos contienen 12 a 20 receptores que antagonizan a IL1. el disbalance de estos es lo que ocasiona la enfermedad. RUBEN LINARES PANDO







IL1, FNTα son las citoquinas principales que inducen la produccion de otros citoquinas proinflamatorias. IL1, IL8 FSC-GM, son coestimuladores de la activacion de linfocitos, estimula la produccion de colagenasas, pirogenos y reactantes de fase aguda. IL1, FNTα son inductores de la expresión de moleculas de adhesión.

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Moleculas de adhesión. 



La expresion de moleculas de adhesión es fundamental para la migracion y adhesion a través de la dermis y a traves de la pared del vaso. La expresion de ICAM 1 es facilitada por IL1, FNT, INF GAMA

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Auto anticuerpos especificos 

Anti Ro Anti LA 

 



se asocian a fotosensibilidad en Lupus eritematoso subcutaneo (90%)y lupus neonatal (100%). Pueden preceder la lesión. Su presencia en la piel induce toxicidad.

Hay reportes que UVR induce la produccion de anti DNA RUBEN LINARES PANDO

Histología del Lupus eritematoso Piel     

Atrofia epidérmica e hiperqueratosis Degeneración vacuolar de la capa basal epidérmica con engrosamiento de la capa basal Infiltrado inflamatorio linfocítico afectando a la unión dermo-epidérmica, anexos y perivascular Incontinencia pigmenti IFD: depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en la membrana basal RUBEN LINARES PANDO

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

Lupus eritematosis cutaneo agudo.  

 



Se refiere al típico eritema malar o rash. Localizado en la porción central de la cara. Es una dermatitis por fotosensibilidad. Usualmente se asocia a manifestaciones sistemicas. El 60 % de los pacientes lo han presentado

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 



Su expresión se determina genéticamente. Se agrava o precipita con la exposición a luz UV. Compromete la nariz , respeta los surcos nasogenianos, V cuello

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

Lupus eritematoso Sub agudo.     

Son el 27 % de la población con LES. Mayor asociación con HLA DR3: fuerte asociación con la forma anular. Desencadenado por la exposición a luz UV, drogas. Las lesiones pueden aparecer como eritema multiforme. Cambios de pigmentacion. RUBEN LINARES PANDO

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

Lupus eritematoso cronico.

Lupus Eritematoso Discoide (LED): Lupus lobo  Afecta piel y mucosas, manchas rojas como brotes.  Dejan cicatriz o cambian pigmentación de piel, puede aparecer en zonas expuestas al sol. RUBEN LINARES PANDO





Placas cutáneas con distintos grados de edema eritema descamación, tapones foliculares, atrofia cutánea, rodeados por un borde eritematoso elevado, telangiectasias., es cicatricial y esto lo diferencia del LES sunagudo. Raras veces se convierte en sistémico a) Localizado: cabeza y cuello, pueden entrar en remisión hasta en un 50%. b) Generalizado: bajo cuello, solo entran en remision el

10%.  

ANA + en un 35% de los casos. Raros anticuerpos anti ADN bicatenario. RUBEN LINARES PANDO



 

Se presenta en el 15 % de los pacientes con LES. Mas frecuente en hombres. HLA B7 B8

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COMPARACION DE LAS FORMAS ESPECIFICAS DE LES Cutaneo agudo

Cutaneo subagudo

Discoide.

Hiperqueratosis.

+

++

+++

Cambios de pigmentacion.

+

++

+++

ANAS

+++

++

+

Ati DNA

+++

+

O

Anti Ro

+++

+++

+

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Manifestaciones no especificas. 

Fenomeno de raynaud.: pertenecia a los 14 criterios.   

  

Frecuencia 18 a 46 %. Doloroso. Su severidad no se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Cambios con telangiectasias periungueales. Frecuente en pacientes con anti RNP. Cambio de coloracion en tres fases   

Vasoespasmo: blanco. Cianosis: purpura Reperfusion: rojo.

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

Ulceras orales.  

 

Dos semanas hasta 6 meses. No son especificas. Dx diferencial: herpes, estomatitis,enf behecet. 10 % de ptes.

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

Alopecia.  

 



No cicatricial en LES. Cicatricial en LED Puede o no asociarse a exacerbaciones de la enfermedad. Adelgazamiento del cabello. Se ve en scleroderma y polimiositis

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

Sjogren:  



Se asocia a compromiso de sistema nervioso central y otras vasculitis. Se ve en el 5 % de LE Cutaneo cronico y 30 del subagudo.

Eritema palmar telangiectasias periungueales. 

Se presenta en LES en los que desarrollaran LES. RUBEN LINARES PANDO

  



4 de los once son en piel. Es una enfermedad sistemica no de la piel. Son inespecificos en su mayoria. Son una manifestacion tardia de la enfermedad

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DIAGNOSTICO.

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Manejo de piel en LES  

  

Prevenir el desarrollo de cicatrices, atrofia, deformidad. Dejar de fumar. Suspender otrás drogas. Maquillajes correctivos: covermark, dermablend. Cirugia si ya no estan activas. RUBEN LINARES PANDO



Bloqueadores resistentes a prueba de agua. 



Que contengan octocrylene: Meroxyl.

Esteroides topicos: 

Agentes de baja potencia.(region facial) 



Agentes de mediana potencia. (extremidades y tronco) 



Hidrocortisona, desonida

triamcinolona y betametasona.

Agentes potentes: (palmas y plantas) 

Clobetasol, halobetasol.

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     

Los unguentos son mas potentes. Para lesiones en el cabello son mejores las lociones. Los esteroides topicos tambien pueden producir supresion de eje hipotalamo hipofisis adrenal. No hay grandes estudios. Esteroides intralesional: para casos refractarios a manejo tópico, no previenen nuevas lesiones. Terapia sistémica: si no hay respuesta. RUBEN LINARES PANDO



RETINOIDES:  



Tretionina: util en casos de lesiones hipertroficas y LED. Tazarotene. Tazorac.

DERIVADOS DE VITAMINA E. 

Dovonex: utilizado en pacientes con escleroderma y podría ser util en LE cutaneo

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Terapia sistemica en lesiones de piel en LE 

Antimalaricos:  

  

Menor efectividad en fumadores. Impiden la union anitigeno anticuerpo. Pueden producir miopatias, cardiomiopatia, psicosis, nauseas, diarrea, hiperpigmentación de las uñas. Toxicidad hematológica. Toxicidad ocular: evaluar cada 6 a 12 meses 

  

retinopatia irreversible. Se presenta con cloroquina, hidroxicloroquina pero no con quinacrina. Es dosis y tiempo dependiente. Vision borrosa. Depósitos en la cornea RUBEN LINARES PANDO



Sulfato de hidroxicloroquina. plaquinal    



Fostato de cloroquina. aralen  



200 mg día vía oral hasta 2 veces al día. (6.5 mg /kg/dia) Inicio de acción a las 4 a 8 semanas. Tambien es util para manifestaciones articulares. Es menos toxica y menos efectiva. Dosis 250 a 500 mg por dia. Toxicidad oftalmológica.

Quinacrina: atabrine. 

Da beneficios adicionales a la Cloroqina e hidroxicloroquina y no tiene toxicidad oftalmologica.

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ANTIBIOTICOS: 

DAPSONA:  

Dosis de 25 a 200 mg por día. Usado para lepra, P carini. Util en:   

 



lesiones por vasculitis que acompañan o complican el LE. LE buloso. Urticaria y LE Sub agudo.

El efecto secundario principal de dapsona es la anemia Náuseas, vómitos, dolores de cabeza, y neuropatía periférica, fotosensibilidad.

CEFUROXIME: 

Util en LE sub agudo RUBEN LINARES PANDO



AURANOFIN:    



Dosis 3 mg dia y despues de 1 semana se aumenta a dos veces por semana. Oro. La remisión completa ocurre en un numero mínimo de pacientes. Toxicidad renal y erupción cutánea.

Fenitoina.   

300 mg dia. Excelente resultado en el 90 % de los casos. Baja toxicidad. RUBEN LINARES PANDO



TALIDOMIDA:   

100 a 300 mg diario. Altamente efectivo. Actua sobre los mediadores de la inflamación. FNT α y Fas ligando.  ↓ PCR.  ↑ Recuento de linfocitos. 



Efecto adversos: Somnolencia, cefalea, ganancia de peso, amenorrea, vertigo.  Neuropatia sensorial, es reversible.  Teratogena. 

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

Otros tratamientos:   

  

Azatioprina. Mofetil micofenolato. Ciclofosfamida. Inmunoglobulina. Infliximab Etanercep.

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Compromiso gastrointestinal.

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Compromiso gastrointestinal. 

La ulceración de la mucosa oral:  

  

se presenta especialmente en el lupus agudo. Las úlceras orales también se observan en el paladar, la mucosa lingual y las encías.

La presencia de las úlceras orales puede preceder algún brote de actividad sistémica. Representa un criterio diagnóstico de lupus. Su frecuencia es variable de acuerdo a las series publicadas que oscilan desde el 7% a 57% . RUBEN LINARES PANDO



 



Faringe: La odinofagia es una manifestación frecuente en los casos de lupus agudo, en algunas ocasiones precede a la actividad de la enfermedad y se confunde en muchas ocasiones con una infección viral o bacteriana de las amígdalas. Los inmunosupresores pueden producir odinofagia por candidiasis. Esófago: Difícil de establecer y su frecuencia puede variar de acuerdo al interés del investigador que busque intencionadamente este compromiso. El compromiso del esófago asociado a una colagenosis lo estableció Solo hasta 1952; se describió la disfagia al analizar las lesiones viscerales en el lupus. RUBEN LINARES PANDO

 

Enteritis lúpica El edema y la inflamación de la mucosa intestinal puede ocasionar diarrea y dolor abdominal, de acuerdo a las descripciones de Dubois.

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 



Síndrome de mala absorción mala _ absorción de grasas y carbohidratos. Clínicamente se caracterizan por un incremento del volumen de la materia fecal, asociada a abundante grasa, fétida, pérdida de peso, en pacientes con una dieta adecuada. RUBEN LINARES PANDO

  

  

Ileitis Regional o enfermedad de Crohn . Colitis colagenosa. Hepatitis autoinmune. Pancreatits autoinmune. Serositis. Vasculitis mesenterica.

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Cambios hematológicos.

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Anemia.  

Dos mecanismos: inmune y no inmune. No imnune: 

  



Enfermedad cronica. Deficiencia de hierro. Por enfermedad renal. Inducida por drogas. Anemia de celulas falciformes.

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

Inmune:  

 

Hemolitica. Anemia Aplasica. Anemia hemolitica inducida por drogas. Anemia erniciosa.

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

Anemia No imnune: 

Enfermedad crónica: 



Deficiencia de hierro: 



normocitica normocromica, MO normal. Aumento en la destrucion y pobre absorcion de hierro.

Anemia de celulas falciformes. Puede haber coaxistencia entre LES Y anemia de celulas falciformes.  Alteraciones en el complemento. 

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

Inmune: 

Anemia Aplasica: 



Severa aneia nomocitica, normocromica, reticulopenia, MO ausencia de precursores eritroides.

Myelofibrosis. Fibrosis de la MO, splenomegalia  leucoeritroblastosis periferica 



Anemia perniciosa: 



Se ha visto en Sjogren, tiroiditis de Hashimot

.

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

Anemia hemolitica. 



Los globulos rojos estan recubiertos por anticuerpos tipo Ig G forman esferocitos y son removidos por el bazo por los macrofagos y tambien por macrofagos en el higado. Coombs: busca autoanticuerpos del pte en la superficie de los eritrocitos.  Suero de coomb : Ac IgG anti IgG 

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

Trombocitopenia.   

Predice pronostico?. Menor a 50.000 si predispone a sangrado. PTI. 



15% de PTI desarrollan LES

PTT: Fiebre, purpura trombocitopenica, anemia hemolica microangiopatica, disfuncion renal y hallazgos neurologicos anormales.  Mujeres de 40 a 50 años. 

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

Leucopenia:  



Es frecuente con el inicio de la enfermedad. La funcion de los granulocitos esta alterada Si hay leucitosis es or infeccion o por corticoides.

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

Salud reproductiva. 

Anticonceptivos orales: Previenen ovulacion inhibiendo la secresion gonadotrofinas.  Alteran la viscosidad del moco cervical, disminuye la peristalsis de la trompa, altera el endometrio y no se puede alojar el huevo fecundado.  Se pueden usar con precaucion en LES.  Aumentan los efectos secundarios propios de los anticonceptivos.  En antifosfolipidos si aumenta en RR de TVP.  DIFERENTES ESTUDIOS 

 

DETERIORO RENAL. MEJORIA EN LESIONES DE PIEL RUBEN LINARES PANDO

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Terapia de reemplazo hormonal 

Cambios después de 1 año de tto con coticoides → osteoporosis.

Disminución de la aterosclerosis Trombosis.

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Terapia de reemplazo hormonal

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

Raloxifen:   

Modulador selectivo de los receptores de estrogenos. Disminuye el riesgo de fracturas. ↑ HDL.

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Infecciones y Profilaxis en LES.

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Infecciones y Profilaxis en LES.  

El 50 % pueden morir por infeccion. Mayor riesgo de infecciones en piel, tracto urinario, mucosas, articulaciones, pulmonar, sanguineo.

Salmonella, herpes y TBC

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

Factores que predisponen a los pacientes con LES a infecciones.    

Dosis mayores de 20 mg de prednisona. Tto propio de LES. Alteración en la quimiotaxis, sistema monocito macrofago. Asplenia funcional, alteraciones en el receptor del complemento RUBEN LINARES PANDO



Predictores de infeccion:  

  

Actividad de la enfermedad. Sedimento urinario activo. Deterioro de la funcion renal. Dialisis. VSG Mayor 50 mm/h.

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

Genes implicados en la predisposición a infecciones. 

Codifica para la MBL. Su disminucion se asocia infecciones asi como a desarrollar LES.  Se ve en el 4% de la población sana. 

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

TBC:   

Es la mas frecuente infeccion oportunista. Dosis mayores de 15 mg. x 4 a 6 semanas. Mueren mas cuando es cavitada a si es milliar. 



Reciben tto acortado supervisado.

PPD en ptes que toman corticoides se considera ´positiva si es mayor de 5 mm. 

Tto con isoniacida 300 mg dia por 9 meses: reduce el riesgo en 70 % de desarrollar la enfermedad.

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

Herpes zoster: 



 

Se ha reportado hasta en un 47 % de los pacientes con LES. Mas frecuente en pacientes con nefritis, trombocitopenia autoinmne o anemia hemolitica. Baja mortalidad. Aciclovir 800 mg 5 veces al día.

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   



VIH 30 Casos reportados en la literatura. ↑↓↕. El LES reaparece con el inicio de la terapia antirretroviral. El manejo de LES incrementa la carga viral. Especialmente con ciclofosfamida.

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

Asociado al uso de corticoides: salmonella, candida, strongyloides y aspergilus, P carini.

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

VACUNACION.

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Articulaciones

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Articulaciones:  

Sinovitis no erosiva que produce escasa deformidad. Fase aguda: exudados de neutrófilos y fibrina en la membrana sinovial. Infiltración perivascular de células mononucleares en tejido subsinovial.

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Sistema Nervioso Central:

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Sistema Nervioso Central:  



No existe base anátomo patológica clara para trastornos neuropsiquiátricos. Se implica a la Vasculitis Aguda. Se ve oclusión de los pequeños vasos por proliferación de la íntima.

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

Se afecta SNC Y SNP.   

 

MICROVASCULATURA. AUTO ANTICUERPOS. CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS

Inicio de LES antes de los 18 años se asocia a alteraciones de SNC Y SNP. Niveles altos de anticogulante Lupico, Anticardiolipinas, hypocomplementemia. RUBEN LINARES PANDO

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Alteración cognitiva. 

La prevalencia puede llegar a ser de hasta un 75%.    



Atención Concentración. Memoria. Razonamiento conceptual. Demencia.

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Desordenes psiquiatricos     



Episodios depresivo mayor. Episodios maniacos. Psicosis: mas frecuente con dosis mayores de 100 a 500 mg dia. Esta asociada a Ac antiribosoma P. Alucinaciones. Psicosis inducida por esteroides: 5 a 14 dias post inicio de terapia RUBEN LINARES PANDO



Meningitis aseptica. 

LCR esta aumentada la Ig M, Ig A, Ig G.



Convulsiones. AIT. Cefalea.



Neuropatia craneal y periferica.

 

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Imágenes y EEG   

No hay un Test Especifico. RMN, EEG Convulsiones: lesiones multiples pequeñas hiperintensas en region periventricular y subcortical en RMN.

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Pronostico. 

Una vez se presenta el comprpmiso de SNC hay una sobrevida:   

93%: a 5 años 85%: a 10 años 68% a 20 años.

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

Pericarditis y afectación de las cavidades serosas:

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Pericarditis y afectación de las cavidades serosas:  

Fase Aguda: Superficies mesoteliales cubiertas de exudado fibrinoso. Mas tarde: aumentan de grosor y se vuelven opacas, revestidas por un tejido fibroso irregular con obliteración parcial o total de la cavidad.

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Aparato Cardiovascular:   



Pericarditis. Miocarditis: con infiltración inespecífica de las células mononucleares. (Taquicardia y alteración del ECG). Valvulítis: Engrosamiento valvular difuso, en mitral y aórtica, alteraciones funcionales, estenosis, regurgitación, detectables con ecocardiograma. Valvulítis verrugosa no bacteriana (Libman Sacks): (antes de utilizar corticoides): Lesiones verrugosas únicas o múltiples e irregulares de 1 a 3 mm de diámetro depositadas sobre cualquier válvula cardíaca en cualquier superficie (flujo anterogrado y retrogrado). RUBEN LINARES PANDO

Endocarditis verrugosa no bacteriana (Libman Sacks)

Endocarditis Reumática

Endocarditis Bacteriana.

Lesiones verrugosas únicas o múltiples e irregulares de 1 a 3 mm de diámetro depositadas sobre cualquier válvula cardíaca en cualquier superficie (flujo anterogrado y retrogrado).

Lesiones de menor tamaño. Limitadas a las líneas de cierre de las valvas.

Lesiones de mayor tamaño. Limitadas a las líneas de cierre de las valvas.

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Cardiopatía Isquémica: 

Angina de Pecho, Infarto de miocardio en pacientes con larga evolución (desde la juventud) y tratados con corticoesteroides (dislipoproteinemias) debido a ateroesclerosis.

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Bazo:  

 

Moderada esplenomegalia. Engrosamiento capsular e hiperplasia folicular. Células plasmáticas numerosas en la pulpa blanca. INF: Ig G y M. Arteriolas penicliladas centrales con engrosamiento y fibrosis perivascular imagen en catáfila de cebolla. RUBEN LINARES PANDO

Pulmones: 50 % Pleuritis, derrame pleural. Edema y hemorragia alveolar. Fibrosis intersticial crónica. RUBEN LINARES PANDO

Todos son inespecíficos.

Otros órganos y tejidos: 

 

Espacio porta hepáticos: Vasculitis aguda con infiltrados linfocitarios. (Inflamación portal inespecífica = triadítis). Médula ósea: Cuerpos LE o hematoxinófilos (Indicio de LES). Ganglios linfáticos: Aumentan de tamaño, folículos hiperactivos y numerosos plasmocitos (B). RUBEN LINARES PANDO



DIAGNOSTICO

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TRATAMIENTO

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MEDIADORES INFLAMATORIOS. 

TTO DE LAS MANIFESTACIONES CUTANEAS: 

  

 

TOPICO. HIDROXICLOROQUINA: 400 MG /DIA CLOROQUINA: 250 MG /DIA. QUINACRINA: 100 MG / DIA.

LES buloso: si no rsponde a antimalaricos dar Dapsona 100 a 200 mg /dia LES hipertrofico: Isotretionina. 1 mg/kg/dia. RUBEN LINARES PANDO

  

Clofazimine: antileproso. Talidomida. AINES: aumenta casos de meningitis aseptica.(ibuprofeno) y los COX2 aumenta el riesgo de eventos tromboticos.

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

Hormonal:  



Dehidroepiandrosterona. Bromocriptina. Anti estrogenos: tamoxifen.

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Inmunosupresores.   

  

Cyclofosfamida. Moftil micofenolato. Ciclosporina. Leflunomide. MTX. AS101.

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AGENTES BIOLOGICOS   

Rituximab IL1 recombinante. Anti Il 10 monoclonal.

AFERESIS TRASPLANTE DE CELULAS MADRE. TERAPIA GENICA. RUBEN LINARES PANDO

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Anticuerpos antinucleares Homogéneo

Anti-DNA, antihistonas

Periférico

Anti-DNA nativo

Moteado

Anti ENA (RO, LA, SM, U1RNP)

Nucleolar

A anti proteínas y RNA nucleolar

Anti-DNAss

Se observan en el 70% de pacientes con LES y también en otras enfermedades del tejido conectivo

Anti-DNAds

presentes en el 28% de pacientes con LES, son muy específicos y su nivel se relaciona con la actividad de la enfermedad

Anti-DNAss +Anti DNAds

presentes en el 70-80% de pacientes con LES

Anti-SM

se observan en el 25% de pacientes con LES, son patognomónicos

Anti RNP

aparecen en 25-30% de pacientes con LES con manifestaciones de Raynaud, también se observan en la enfermedad mixta de tejido conectivo

Ac Anti Ro

50-100% casos de LECS, Lupus neonatal, LECS y S. Sjögren

Ac Anti La

Casi siempre van asociados a anti-Ro, son característicos del síndrome de Sjögren observándose también en el lupus neonatal, enfermedad mixta y en el 10% de LES

ANA

Anti DNA

Anti ENA

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    

 

EMBARAZO Y LES

Alto riesgo en 3er trimestre y postparto Ptes con TFG normal y normotensos , menor riesgo para la madre y el hijo. Se aumenta proteinuria (asociada a edemas). Exacerbación de la HTA Peor desarrollo fetal que madres normales Daño renal irreversible materno Profilaxis con altas dosis. Corticosteroides y Azatioprina. RUBEN LINARES PANDO

GRACIAS POR SU TIEMPO! RUBEN LINARES PANDO