Cancer Du Cavum 2017 5a572t

Cancer du Nasopharynx Dr Boutiba CHU Beni Messous Faculté de médecine d’Alger 2016/2017

Introduction • • • • • • •

Topographie profonde, symptomatologie riche Fréquence élevée chez les enfants et adultes jeunes Distribution géographique particulière UCNT type histologique le plus fréquent. Déterminisme : exposition à l’Epstein-Barr virus (EBV) Absence de relation avec l’alcool et le tabac Diagnostic positif : endoscopie + biopsie / intérêt de l’imagerie • Radiocurabilité et chimiosensibilité • Métastases le plus souvent osseuses, hépatiques ou pulmonaires .

Anatomie

Epidémiologie • Répartition géographique : o zone à haut risque : Asie du sud (10 à 30 pour 100 000) o zones à risque intermédiaire : Maghreb et pourtour méditerranéen (3 à 7 pour 100 000) o zone à fréquence faible : USA, et Europe (< 1 /100.000/an).

Répartition des cancers du nasopharynx dans le monde selon les niveaux d'incidence (d'après M. Corbex, Médecine et Sciences 2004).

Epidémiologie • Âge : Maghreb, répartition bimodale : o premier pic entre 10 et 24 ans o deuxième pic à 50 ans • Sexe : o Plus fréquent chez l’homme avec un sexe ratio de 2 à 3

En Algérie • • • • • • • •

Cancer = 3ème cause de mortalité NPC = 3% cas au MC UCNT= 83% 30% de métastases osseuses au diagnostic Viande fumée et EBV Familles NPC à Alger et Constantine 23% enfants (âge moy. 13 ans) Survie à 5 ans= 19%

Ref. : H. Mahfouf; K. Bouzid. MENA Cancer Research Conference Amman Sep 07

• En Algérie, l'incidence annuelle est de 5.5/100000 habitants dans le sexe masculin et de 3/100000 habitants dans le sexe féminin.

Etiologie • A- Facteurs viraux : o EBV Famille Herpesviridae. Virions = forme infectieuse du virus a une ubiquité et persistance durant la vie entière o Tropisme pour les cellules lymphoides B (Burkitt, Hodgkin) et les cellules épithéliales pharyngées : NPC o Sérologie EBV (Ig A ) : intérêt de dépistage et de suivi. o Charge virale = polymerase chain reaction [PCR] quantitative = proportionnelle au volume tumoral. o Taux d’ADN viral = bon marqueur + suivi Trt et Pc.

Etiologie • B- Facteurs génétiques : sous- groupes du système HLA o HLA-B5 chez les algériens o HLA-A2 et HLA-B-SIN2 chez les chinois

• C- Facteurs environnementaux et diététiques : o Nitrosamines : salaisons et fumaisons (chine ), El quadid (Maghreb) et aliments épicés «Harissa traditionnelle » o L’alcool et le tabac : rôle dans forme bien différenciée.

Anatomopathologie • Macroscopie : ulcération, bourgeonnement, et infiltration peuvent s’associer. • Microscopie : a. Tumeurs épithéliales : 90% cas   

(épithélioma = carcinome épidermoïde)

OMS type 1 : C.E kératinisant 30 à 40 % OMS type 2 : C.E non kératinisant 15 à 20% OMS type 3 : C.E indifférencié de type nasopharyngé UCNT ou lympho épitheliome de Schminke-Regault (1921 )

b. Tumeurs glandulaires : adénocarcinome et carcinomes adénoïdes kystiques; LNH c. Tumeurs conjonctives et tumeurs rares : exceptionnelles sauf RMS de l’enfant ; Mélanome • NB : Chez l’enfant UCNT, LMNH, et rhabdomyosarcome se partagent, à égalité, la fréquence.

Clinique (TDD: UCNT de l’adulte) • Circonstances de découverte: • Signes rhinologiques : 20 % épistaxis, rhinorrhée, obstruction nasale, voix nasonnée. • Signes otologiques : 20 % obstruction tubaire, hypoacousie, otorrhée, otite séromuqueuse +++ autophonie, bourdonnement. Attention à l’UNILATERALITE. • Signes neurologiques : 10% algies cranio- faciales, céphalées, névralgies (trijumeau ), diplopie (III, IV, VI), trismus (V moteur )

• Envahissement ganglionnaire : 50% typiquement hauts situés : sous digastriques, spinaux. Examen bilatéral ++

Clinique (TDD: UCNT de l’adulte) • Examen clinique : • Rhinoscopie ant. et post. • Nasofibroscopie +++ : aspect tumoral, siège exact, taille • Ex orl complet : otoscopie : otite séreuse unilatérale, oropharynx (extension vers le pilier post., dysfonctionnement vélaire), laryngopharynx, fosses nasales. • Examen systématique des paires crâniennes. • Examen ophtalmologique • Recherche d’adénopathies périphériques et leurs caractéristiques : nombre, consistance, siège, fixité, taille, signes inflammatoires, forme. • Examen général : métastases viscérales, osseuses

Clinique (TDD: UCNT de l’adulte)

Paraclinique • • • • • •

Biopsie TDM et IRM (extension) Audiométrie (surdité de transmission) Tympanogramme (courbe B ou C) Sérologie EBV Bilan d’extension comprenant échographie cervicale, et abdominale, téléthorax/TDM, scintigraphie osseuse.

Formes cliniques Chez l’enfant: •

Carcinome épidermoïde: survient en péri pubertaire révélé souvent par une adénopathie.

•

LMNH :survient plutôt vers l’âge de 7ans il est de type B,on trouve des signes neurologiques en plus de l’adénopathie, son installation est rapide.

•

Rhabdomyosarcome: 2 formes histologiques, alvéolaire ou embryonnaire,survient entre 2 et 6ans,son évolution est rapide, l’atteinte de la base du crâne est précoce

Diagnostic positif • Interrogatoire • Examen ORL complet (+ endoscopie) • Biopsie

Diagnostic différentiel •

Devant un bourgeonnement

1. 2. 3. 4.

Reliquat adénoïdien Polype bloqué dans une choane Papillome Angiofibrome

•

Devant une ulcération

1. 2. 3.

Tuberculose Sarcoïdose Syphilis

•

Toujours éliminer une tumeur à point de départ ethmoïdal post ou sphénoïdal

Evolution et complications

Extension endocrânienne • Syndrome de la fente sphénoïdale: ophtalmoplégie complète par atteinte du III, IV et VI . • Syndrome de l’apex orbitaire: ophtalmoplégie, amaurose et exophtalmie. • Syndrome de l’apex pétreux (GARDENICO): atteinte de V et du VI . • Syndrome de JACOB: atteinte du II, III, IV, V, VI. • Syndrome de WILSON: larmoiement excessif, aréflexie cornéenne, atteinte de la fente du rocher et le V .

Extension exocrânienne • En bas: syndrome de TROTTER par envahissement de

l’espace maxillopharyngé(surdité, trismus douloureux, névralgie du nerf mandibulaire, troubles de la motricité vélaire).

• En avant: FN, sinus, orbites . • En arrière: envahissement des muscles et fascia pré vertébraux(torticolis).

• En dehors: envahissement de l’espace ptérygomaxillaire avec névralgie du nerf mandibulaire.

Extension ganglionnaire • Syndrome du trou déchiré post de VERNET (IX, X, XI). • Syndrome du condyle déchiré de SICARD (IX, X, XI, XII).

• Syndrome de l’espace sous parotidien post de VILLARET (V, X, XI, XII et nerf sympathique). • Syndrome de GARCIN: atteinte unilatérale et progressive de tous les nerfs crâniens.

Métastases • • • • •

Osseuse (côtes, rachis) Hépatique Pulmonaire Cutanée Le décès survient par envahissement crânien, hémorragie méningée.

Classification de l’UICC 2010 T0

Pas de tumeur décelable

Tis

Carcinome in situ

T1

Tumeur limitée au nasopharynx – ou extension fosses nasales/oropharynx

T2

Extension tumorale parapharyngée

T3

Invasion tumorale des structures osseuses et/ou des sinus maxillaires

T4

Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de la fosse sous-temporale, de l'hypopharynx ou de l'orbite ou de l'espace masticateur

Classification de l’UICC 2010 N0

Pas d'adénopathie régionale métastatique

N1

Adénopathie(s) métastatique(s) unilatérale(s), < ou égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au dessus du creux sus-claviculaire

N2

Adénopathies métastatiques bilatérales,< ou égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au dessus des creux sus-claviculaires

N3a

Adénopathie(s) métastatique(s) > 6 cm

N3b

Adénopathie(s) métastatique(s) au niveau du creux sus-claviculaire

Traitement • Buts : éradication de la tumeur, améliorer la survie et soulager le malade. • Moyens : 1-Médicaux :

*symptomatiques : ATB, AINS, CTC, antalgiques, *chimiothérapie : elle utilise le cisplatine, cyclophosphamide, bléomycine, doxorubicine, épirubicine, mitoxantrone, fluorouracile, méthotréxate, en schéma double, soit initialement soit en concomitance

Traitement 2-radiothérapie externe = base du traitement. 65 à 70 grays de 6 à 8 semaines taux de contrôle global est de 70% et il peut atteindre 90% pour T1 ET T2 curiethérapie: permettent d’augmenter le contrôle tumoral de 15%, on l’utilise pour les récidives et les reliquats 3-chirurgicaux: curage ganglionnaire: pour les reliquats ganglionnaires seulement

Indications T1-T2- No , RT exclusive T3-T4-N0-N1 , CT 1 ere + RCC Tx - N2 -N3 , CT 1ere puis RCC

M+ d’emblée  CT exclusive si réponse + RT Récidive locale  RCC, Curiethérapie si < 2 cm Récidive M+ → CT Récidive ggl  Evidement cervical

Surveillance • A 3 mois, puis tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans • • • • •

Clinique : adénopathie Endoscopie TDM et IRM Sérologie EBV Téléthorax, échographie abdominale

Pronostic •

40% de survie à 3ans et 30% à 5ans

•

Éléments de mauvais pronostic : 1. Ostéolyse basicrânienne et atteinte des nerfs+++ (T4) 2. ADP > 6cm basses et fixes (N3) 3. Augmentation des Anticorps après traitement 4. Type histologique 1 selon l’OMS

Conclusion • Tumeur agressive – mais CURABLE même à des stades avancés. • UCNT = type histologique le plus fréquent • RCC est le traitement de choix • Sujets souvent jeunes – risque de toxicité à long terme (radiothérapie +++)