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CANCER DU COLON

I-INTRODUCTION: -Le terme de cancer colique désigne l'ensemble des tumeurs malignes développées entre la valvule iléo-cæcale et la charnière récto sigmoidienne. -Le cancer colique est parmi les cancers les plus fréquents en occident, relativement rare en Afrique et en asie. -En Algérie, c'est le deuxième cancer chez la femme et chez l'homme.

Il s'agit d'adénocarcinome lieberkuhnien dans 95% des cas -cancer souvent latent, d’où le diagnostic est souvent tardif. -Le dépistage de masse chez les sujets à risque devrait améliorer le pronostic par la découverte précoce du cancer. -l'arme thérapeutique majeure reste la chirurgie carcinologique.

II-RAPPEL ANATOMIQUE: Le colon est subdivisé en deux parties: -Le colon droit sous la dépendance du pédicule mésentérique supérieur, il comprend: valvule iléo-cæcal, Colon ascendant, l'angle colique droit, et les deux tiers droits du colon transverse. -le colon gauche, sous la dépendance du pédicule mésentérique inférieur, il comprend: le tiers gauche du colon transverse, l'angle colique gauche, le colon descendant et le colon sigmoïde.

III-ÉPIDÉMIOLOGIE : -Incidence élevée : Amérique du nord, Europe de l’ouest, Australie Incidence faible : Asie, Amérique du sud et en Afrique. - (Sex. ratio 1,5). - L’âge moyen de survenue est de 65 ans.

Gènes impliqués dans la cancérogenèse (proto-)oncogènes:stimulent la division cellulaire: immortalisants ou transformants ras, Bcl2, C-myc,HER2

Gènes impliqués dans la cancérogenèse Gènes suppresseurs de tumeurs ou antioncogène inhibent la division cellulaire: P53, Rb, WT1

Gènes impliqués dans la cancérogenèse gènes de maintien de l’intégrité/réparation de l’ADN: codent pour un complexe multifonctionnel capable de surveiller l’intégrité du génome (réparent les mutations) msh2, msh6

CANCER: altérations génétiques perturbant l’équilibre entre stimulation et inhibition de la prolifération cellulaire Cancer: hyperexpression des protooncogènes Cancer: mutation: non fonctionnalité des gènes suppresseurs de tumeurs

Les facteurs de risque : 1/Etats précancéreux: -de la taille du poly adénome: supérieur à 2cm, 40 % de dégénérescence. Inférieur à 1 cm, 2 % de dégénérescence.

-du type histologique: tubulaire: 5% de dégénérescence. Villeux: 40% de dégénérescence. -du nombre de poly adénome.

2/Facteurs génétiques 6 à 10%des cancers colorectaux surviennent dans un contexte de maladie à transmission héréditaire autosomique dominante. Polypose adénomateuse familiale :

Cancers colorectaux sans polypose : syndrome de Lynch: HNPCC: (hereditary non polyposis colorectal cancer) Son diagnostic repose sur les critères suivants: -au moins trois apparentées sont atteints, dont l'un est lié aux deux autres par un lié de parenté de premier degré. - deux générations successives sont concernées et l'un des cancers au moins s'est révélé avant l'age de 50ans. Syndrome de lynch I, syndrome de lynch II, associe en plus des cancers colorectaux : Cancers de l'endomètre, ovaire, voies urinaires, estomac et voies biliaires.

Cas familiaux sporadiques: 10% de la population générale possède un parent au premier degré atteint de cancer colorectal, le risque est multiplié par deux. Il est multiplié par quatre si les deux parents sont atteints.

3/facteurs alimentaires: Jouent un rôle essentiel dans la carcinogenèse. une association entre un apport calorique augmenté et risque de cancer colorectal

-parmi les facteurs protecteurs : les légumes sont les plus retrouvés.

4/Maladies inflammatoires : Recto-colite ulcèro -hémorragique: le risque de cancer colorectal est de 17% après 20 ans d'évolution. Maladie du crohn: le risque est compris entre 5et 10%.

IV- PREVENTION: 1/Prévention primaire: -augmentation de la consommation de légumes. -augmentation de l'activité physique. -réduction globale des apports caloriques.

2/Prévention secondaire -Sujets à risque moyen: âgé de 50 à 74ans, asymptomatique:chaque 2ans à partir de 50 ans. Test hémoccult: détecte l'activité peroxydase de l'hémoglobine (chaque deux ans à partir de 50 ans) Six prélèvements sur trois selles successives. Si l'une des plaquettes est positive, faire une recto coloscopie. -

Sujets à haut risque : - antécédent personnel de cancer colorectal ou de poly adénome (plus de 10 mm). - Antécédent familial de cancer colorectal. -Maladies inflammatoire: recto coloscopie chaque 2ans après 20 ans d’évolution.

Sujets à très haut risque: - syndrome de lynch:recto coloscopie à

l'age de 20ans puis tous les 2 ans. - PAF:coloprotectomie totale vers l’age de 17 ans

V-ANATOMIE PATHOLOGIQUE: 1/Siège: sigmoïde: 49% Caecum: 16 % Colon droit: 14% Colon gauche: 13% Colon transverse: 8 % -Souvent lésion unique, parfois lésions multiples.

2/Macroscopie: -Forme végétante: fréquente à droite. -forme circonférentielle en virole: fréquent à gauche. -Forme ulcéro-infiltrante.

3/Microscopie: -Adénocarcinome : la forme la plus fréquente (95%): -Autres: lymphomes, sarcome.

4/Extension: -locorégionale: en profondeur dans les différente tuniques de la muqueuse à la séreuse puis vers les organes de voisinages. L'extension lymphatique: ganglions para coliques, intermédiaires et pédiculaires. -A distance : surtout hépatique. Péritoine. Pulmonaire et ovarienne sont rares.

VI/ ETUDE CLINIQUE: 1/ Type de description: adénocarcinome du sigmoïde chez un homme de 60 ans. 2/Circonstances de découverte: -Troubles du transit intestinal : signe le plus fréquent, constipation, diarrhée ou alternance. -Douleurs abdominales vagues. -Hémorragie intestinale: faite du sang rouge ou noirâtre, souvent occulte expliquant les anémies constatées. -Signes généraux: asthénie, fièvre, amaigrissement. -Complications aigues: surtout occlusives, plus rarement perforatives.

3/Examen clinique: -Interrogatoire: minutieux, antécédents personnels et familiaux. -Examen physique:- souvent négatif : -la palpation peut découvrir: -tumeur palpable,foie métastatique: dur , bosselé, irrégulier. -carcinose péritonéale. -On recherche un éventuel ganglion de troisier. -Le toucher rectal:- tumeur prolabé dans le petit bassin;

-

4/ Examens complémentaires: -Coloscopie: visualise la tumeur, lésion colique végétante, ulcéro-infiltrante ou infiltrante, dure et irrégulière, saignant au . Permet la recherche de lésions associées. Permet la pratique de biopsie. Permet l'exérèse d'adénome. Ses limites: -mauvaise tolérance chez un sujet en mauvais état cardio-respiratoire. -l'existence d'une sténose tumorale.

-Lavement baryté en double contraste:si coloscopie impossible ou en complément de l'endoscopie. - lésion végétante: image lacunaire lésion infiltrante et sténosante: aspect classique en trognon de pomme.

-Marqueurs tumoraux: intérêt diagnostic limité, ne sont pas spécifique. Intérêt surtout dans la surveillance.

5/Bilan d'extension: -Radiographie du thorax: métastases pulmonaires -Echographie abdominale: métastases hépatiques ou épanchement intra péritonéal. -TDM abdominale: extension locorégionale et à distance. -Autres examens si signes d'appel: scintigraphie osseuse, TDM cérébrale.

TNM (UICC 2009) Tis : intra-épithéliale ou intra muqueuse T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous-séreuse T4a : pénétration du péritoine viscéral T4b : envahissement d’un organe de voisinage. N0 : pas de métastase ganglionnaire N1a : 1 ganglion envahi

N0 : pas de métastase ganglionnaire N1a : 1 ganglion envahi N1b : 2-3 ganglions envahis N1c : dépôts tumoraux « satellites » dans la sousséreuse, ou dans le tissu péri-colique ou périrectal non péritonisé, dans le cadre d’une absence de ganglions lymphatiques métastatiques

N2a : 4-6 ganglions envahis N2b : > 7 ganglions envahis. M0 : pas de métastase M1a : métastases à distance confinées à un organe M1b : métastases atteignant plus d’un site métastatique ou atteinte du péritoine

VIII/DIAGNOSTIC DIFFERNCIEL: 1-Sigmoïdite diverticulaire, surtout la forme pseudo tumorale , on note la notion d'antécédent de poussées aigues. Radiologiquement, rétrécissement plus haut par rapport à un cancer. L'anapath confirme le diagnostic. 2-Tumeurs bénignes: adénome. 3-Maladies inflammatoires: RCUH, crohn. 4-Tableau infectieux: tuberculose, appendicite.

IX/FORMES CLINIQUES: 2-Formes compliquées: Occlusion: le cancer est la cause la plus fréquente des occlusions coliques. Installation progressive chez un malade ayant des troubles du transit. Un lavement colique au hydrosolubles précise le siège de la sténose. Perforation:peu fréquente Surtout tumeur du colon gauche. Tableau d'une péritonite généralisée.

Abcès péri néoplasique:apanage du colon droit (caecum) Clinique:syndrome infectieux, empâtement douloureux de la fosse iliaque droite. L'échographie et la TDM affirment l'abcès péri néoplasique

Fistule: entéro-cutannée, exceptionnelle Internes: duodéno-colique, colo gastrique, colo vésicale, utérine ou vaginale.

3-Formes topographiques: Cancer de la valvule iléo-cæcale:donne un syndrome sub occlusif du grêle par obstacle ou invagination iléo-caecale. Cancer de l'appendice: souvent tumeur carcinoïde. Cancer du caecum: latent, se révèle tardivement par une masse de la fosse iliaque droite plus anémie chronique. Cancer du colon ascendant:trouble du transit.

Cancer du colon transverse:droit: symptomatologie biliaire, s'étend au duodéno-pancréas. Moyen:révélé par occlusion ou masse abdominale. Gauche:de mauvais pronostic, envahit précocement la rate, le rein gauche et la queue du pancréas. Cancer du colon descendant:se révèle tardivement par des crises occlusives. Localisations multiples: justifiant un bilan pré thérapeutique complet avec analyse de tout le cadre colique.

X/TRAITEMENT: 1-But:

Obtenir la rémission la plus longue et la plus complète possible. Améliorer la qualité de vie et assurer le confort. 2-Traitement non spécifique: - Douleur. -Infection. - anémie. -Apport psychologique.

A/Chirurgie: a/Chirurgie radicale: Le principe du traitement radical: exérèse du segment colique tumoral et de l'éventail mésentérique adjacent emportant des relais ganglionnaires proximaux et distaux. Le rétablissement de la continuité digestive généralement sous la forme d'une anastomose termino-terminale.

Cancer du colon droit : Hémi colectomie droite: Exérèse du colon droit, la dernière anse iléale, la moitié droite du grand épiploon et curage du méso colon droit. Le rétablissement de continuité se fait par une anastomose iléo transverse . Cancer du colon gauche: -Hémi colectomie gauche: Exérèse du colon gauche depuis la partie gauche du colon transverse jusqu'à la jonction recto-sigmoidienne, avec curage ganglionnaire .L'anastomose est transverso-rectale. -Sigmoidectomie:exérèse du colon iliaque avec anastomose colorectale plus curage ganglionnaire. Cancers multiples: colectomie totale ou sub-totale.

NB: Si chirurgie curatrice n’est pas envisagée: colectomie segmentaire sera préférée à une dérivation chaque fois que la lésion est extirpable. Métastases hépatiques ne contre indique pas une exérèse tumorale.

b/Chirurgie palliative: Colectomie simple sans curage: ganglions inextirpables. Derivations: lesion inextirpable: Externe: colostomie transverse ou iliaque gauche. Interne: colostomie iléo transverse. Chirurgie des métastases.

B/Chimiothérapie: Néoplasie chimiosensible: (5fluoro-uracil, oxaliplatine, irinotécan, capécitabine) Chimiothérapie adjuvante : améliore la survie globale (indiquée dans les stades III) Chimiothérapie palliative: dans les cancers évolués et ou métastatiques.

4-Surveillance: -Pendant le traitement:tolérance, réponse, complication. -Après le traitement: pour détecter les récidives locorégionale ainsi que les métastases à distance. Chaque 3mois pendant 2 ans. Chaque 6mois pendant 3 ans. Chaque année pendant 5 ans. -moyens: échographie abdominale, radiographie du thorax et biologie (marqueurs tumoraux). Coloscopie annuelle au cours des cinq premières années.

XI/PRONOSTIC: La survie à cinq ans est directement corrélée à la classification TNM: Stade I: survie à 5 ans 80 à 90% Stade IV: survie à 5ans 4%

Conclusion: Cancers coliques représentent un problème majeur de santé publique. 50% sont localement avancé ou métastatique au moment du diagnostic. Plus le diagnostic est précoce plus le pronostique est meilleur.