Skt Genset 6w4930

Yogyakarta, 13 November 2017 Nomor Lampiran Hal

: : : Permohnan Surat Keterangan Terdaftar

Yang terhormat, Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu DIY Jalan Brigjen Katamso Yogyakarta Di Yogyakarta Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan RSKB Ringroad Selatan dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik 60 kVA yang fasilitas instalasinya mencakup lintas provinsi, dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Keterangan Terdaftar, dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut: 1. Data istrasi: / a. Identitas pemohon (FC KTP) b. Profil Perusahaan c. Nomor pokok wajib pajak d. Akta pendirian perusahaan dan perubahannya serta pengesahannya 2. Data Teknis: a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi) b. Diagram satu garis c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik 3. Izin Lingkungan UKL-UPL 4. Surat kuasa pengurusan izin (bermeterai) Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Jabatan

Nur Laela,Amd.TE M FORMULIR ISIANPERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

A. Data istrasi 1. Nama Badan Usaha/ Pemohon : RSKB Ring Road Selatan 2. Alamat Badan Usaha/ Pemohon : 3. Tclp. H P./ Faks. : 4. Akta Pendirian (untuk badan usaha)/ Keterangan pemohon Nomor/ Tanggal : Notaris : Akta perusahaan (untuk badan Usaha) : Nomor/ Tanggal : Notaris : Nomor Pokok Wajib Pajak : B. Data Teknis Data Mesin Penggerak/ Turbin Jenis (air, diesel, uap, dst) Merek Tipe

Mesin No. I

II

III

IV

Dst.

IV

Dst.

˅ Perkins AH37565

Buatan Negara/ Tahun Daya (PK/ H P)

England 2324/1500

1. Data mesin penggerak

2. Data Generator Data Mesin

Generator No. I

Merek Tipe Buatan Negara/ Tahun Fasa Frekuensi HZ. kVA kW | volt

II

Stamforis IMB15 Ingris 3 50 60 48 380

3. Jaringan Distribusi a. Panjang Saluran : ....................km s b. Tegangan : .VbP..............volt 4. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain: ada/ tidak ada

III

a. Dari badan usaha lain : ............ b. Daya tersambung ....£3...........kVA zi ooc C. Lokasi Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi kebena^ data tersebut, »SU,i ke,«»»n p*»»» pen.n.to^nd.ns».

D. Data Lingkungan Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut, apabila kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang tidak benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/Pemohon yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.

Hormat kami, Jabatan Hormat kami, Jabatan Tandan tangan dan stempel (Nama Lengkap)