Kuesioner Survei Kepuasan Pelanggan Program Gizi Puskesmas Mlonggo.docx 33276p

KUESIONER SURVEI TINGKAT KEPUASAN PELANGGAN PENGOBATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS BANGSRI I PERIODE 25 AGUSTUS -28 AGUSTUS 2015 A. DATA RESPONDEN 1. Nama Responden 2. Umur/tgl lahir 3. Jenis Kelamin 4. Pendidikan terakhir

5. Pekerjaan

: : : a. Laki-laki : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Diploma : 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa 5. Buruh

b. Perempuan 5. S1 6. S2 7. Tidak sekolah 6. Petani 7. Ibu Rumah Tangga 8. Lainnya

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Puskesmas Bangsri I ingin mengetahui harapan dan kenyataan serta kepuasan anda mengenai pelayanan pengobatan rawat jalan di Puskesmas Bangsri I dengan menjawab daftar pernyataan yang terdapat dibawah ini diisi sesuai pendapat Bapak/Ibu. Atas perhatian serta kesediaan Bapak/Ibu, kami sampaikan terimakasih.

B. PENGUMPULAN DATA Berilah tanda silang (X) untuk setiap pertanyaan ini sesuai dengan “KENYATAAN” yang diterima pada pelayanan, pada kolom :

1. Tidak puas

2. Kurang puas

3. Cukup puas

4. Puas

5. Sangat puas

Dan berilah tanda silang (X) untuk setiap pertanyaan tentang “HARAPAN” terhadap Puskesmas Bangsri I berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan itu bagi Anda: 1. Tidak penting 2. Kurang penting 3. Cukup penting 4. Penting 5. Sangat penting N o A.

PERNYATAAN

KENYATAAN

RELIABILITY/KEANDALAN 1 1. Petugas memberikan pelayanan

HARAPAN

2

3

4 5

1

2 3 4 5

2

3

4 5

1

2 3 4 5

dengan teliti, hati-hati dan tepat waktu sesuai dengan yang dijanjikan (tidak berkelit-kelit) 2. Petugas memberi

tahu

informasi

mengenai informasi kesehatan secara lengkap,

memberi

tahu

cara

penatalaksanaan dan cara minum obat 3. Petugas memberikan informasi kepada anda mengenai tindakan yang akan dilakukan

(meminta

dahulu

sebelum

izin

terlebih

melakukan

pemeriksaan) 4. Petugas memberi pelayanan sesuai dengan kebutuhan anda 5. Kemudahan dalam istrasi (rapi B.

dan teratur) RESPONSIVENESS/KETANGGAPAN 1 1. Petugas memulai pelayanan tepat waktu. 2. Petugas selalu ada di tempat sesuai jadwal. 3. Petugas

cepat

tanggap

terhadap

keluhan anda. 4. Informasi yang diberikan jelas dan mudah dimengerti. 5. Petugas bersedia menanggapi keluhan anda, menerima dan melayani dengan C.

baik. ASSURANCE/KEPASTIAN 1 1. Petugas mempunyai kemampuan dan pengetahuan

dalam

2

3

4 5

1

2 3 4 5

2

3

4 5

1

2 3 4 5

menjelaskan

sehingga mendapat menjawab setiap pertanyaan anda secara meyakinkan. 2. Petugas bersikap sopan, ramah, dan jujur. 3. Petugas

melayani

dengan

sikap

meyakinkan sehingga anda merasa aman. 4. Petugas bertanggung jawab apabila terdapat

kesalahan

hasil

kerja

(mempunyai catatan medis). 5. Biaya yang dibebankan sesuai dengan D.

kualitas pelayanan yang diberikan. EMPATHY/EMPATI 1 1. Petugas cepat tanggap terhadap antrian pasien,

sehingga

pasien

tidak

menunggu terlalu lama. 2. Petugas memperhatikan keluhan anda dengan

sungguh-sungguh

memberikan konsultasi. 3. Petugas

jalan

keluar

memberikan

(keleluasaan/kebebasan

serta dalam privasi pribadi)

sehingga anda dapat menyampaikan

keluhan dengan leluasa. 4. Petugas memberikan waktu pelayanan yang cukup (petugas memberi waktu kepada

anda

untu

menyampaikan

keluhan hingga selesai). 5. Petugas tidak membeda-bedakan pasien

E.

TANGIBLES/NYATA FISIK 1. Puskesmas Bangsri I

1 memiliki

ruangan atau tempat pelayanan yang bersih dan nyaman 2. Alat-alat medis lengkap, bersih, dan siap pakai. 3. Petugas berpakaian rapi dan bersih. 4. Puskesmas memiliki brosur / leaflet / poster

yang

menginformasikan

mengenai kebutuhan gizi. 5. Puskesmas memiliki papan petunjuk yang jelas

2

3

4 5

1

2 3 4 5