Medicina Estética Y Antienvejecimiento 2012 412q30

Capítulo 4

Análisis cualitativo y cuantitativo de las alteraciones cutáneas en el paciente de medicina estética P. Tejero García, M. V. Zamorano Triviño y F. García Monforte

■■ Técnicas de diagnóstico en patología estética de la piel La evaluación de los pacientes en medicina estética exige un tratamiento multidisciplinar, de modo que el abordaje debe realizarse desde una visión global. El análisis cualitativo de las alteraciones cutáneas en el paciente en medicina estética es de gran importancia, y representa un alto porcentaje de la evaluación final del paciente; así, la evaluación del componente físico em‑ pieza por la realización de una correcta historia clínica sobre las bases ya conocidas de interrogatorio y explo‑ ración. Por otra parte, los exámenes complementarios se valen de técnicas diagnósticas que se aproximan a una valoración cuantitativa de las alteraciones cutáneas. La tecnología y la aparatología son una herramienta indispensable en el diagnóstico del paciente en medici‑ na estética, ya que ponen a disposición del especialista instrumentos muy útiles en el abordaje del paciente. Las técnicas diagnósticas más populares, por su fácil utilización y bajo costo, son las que se sirven de méto‑ dos no invasivos de diagnóstico; mención aparte mere‑ cen aquellas técnicas que utilizan métodos invasivos, pero que por su precisión y alto valor cuantitativo se utilizan cada vez más en el abordaje del paciente en medicina estética.

Visión directa o con lupa Permite observar lesiones dermatológicas, arrugas, líneas primarias y secundarias que, según su localiza‑ ción, profundidad y edad, se pueden valorar en compa‑ ración con la población general. En primer lugar, se debe observar la piel con luz natural y a ojo desnudo. Después, debe examinarse con lupa (Fig. 4‑1) o con un dermatoscopio, hasta llegar a las líneas terciarias. El dermatosco‑ pio puede ser de dos tipos: de iluminación de o (DIC), que utiliza líquido de interfase (aceite, gel, alco‑ hol) entre el cristal y la piel, o de luz polarizada (DLP), que no necesita líquido ni o directo con la piel. Su interpretación es fundamental para la detección de melanomas, pero requiere un aprendizaje de las distin‑ tas imágenes (Fig. 4‑2).

Pruebas clínicas De fácil aplicación, ayudan en el diagnóstico de al‑ gunas patologías frecuentes de la piel. Sin embargo,

Métodos no invasivos de exploración clínica Existen numerosos métodos para estudiar las condi‑ ciones de hidratación, irrigación, lubricación y colora‑ ción de la piel. También hay métodos para evaluar el envejecimiento cutáneo y las características morfológi‑ cas y estéticas del rostro y el cuerpo. A continuación se analizan algunos de estos métodos.

Figura 4-1 Lupa con luz.

33 Medicina Estética y Antienvejecimiento ©2011. Editorial Médica Panamericana 02 MEDICINA ESTETICA compag5 (019-070).indd 33

13/06/12 12:32

34

Sección II Abordaje del paciente en medicina estética

PIEL 0

Ácido

7

Neutro

14

Alcalino

Figura 4-3 Medición del pH.

Figura 4-2 Dermatoscopio.

estos signos, que se describen a continuación, deben buscarse cuidadosamente para no causar daño adicional al paciente. • Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presión lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidérmicas. • Signo de Darier: desarrollo de un habón en las lesio‑ nes cutáneas de las mastocitosis tras el rascado. • Signo de Auspitz: aparición de pequeños puntos he‑ morrágicos (rocío hemorrágico) tras la extracción de las escamas en las placas de psoriasis.

Pruebas epicutáneas Estas pruebas consisten en la provocación de una reacción de hipersensibilidad de tipo 4. Se utilizan para el análisis y la confirmación de las dermatitis de con‑ tacto alérgica en el estudio de la fotosensibilidad.

Medidas de pH

Existen diferentes equipos instrumentales para deter‑ minar el color de la piel, y su campo se centra en el sector cosmético y estético, para evaluar la eficacia de productos despigmentantes o para determinar la eficacia de produc‑ tos autobronceadores. Pueden emplearse también en el diagnóstico y tratamiento de afecciones cutáneas y, en general, de todas aquellas afecciones que cursen con cam‑ bios morfológicos que afecten a la coloración de la piel. La colorimetría se basa en la determinación de pa‑ rámetros como la luminancia, la reflectancia y el color. La mayoría de los aparatos y técnicas para la evaluación colorimétrica de la piel se basan en la detección median‑ te células fotoeléctricas de la luz seleccionada en un emisor para que, al reflejarse en la piel, indique las ban‑ das de absorción y, por consiguiente, la mayor o menor cantidad de pigmento cutáneo que las ha absorbido. También existen métodos instrumentales basados en el flujo sanguíneo. Como se ha apuntado con ante‑ rioridad, el incremento del flujo sanguíneo produce en general un aumento del enrojecimiento de la superficie cutánea que se puede visualizar y analizar utilizando la velocimetría mediante láser Doppler, que determina la velocidad del flujo sanguíneo dérmico.

Luz de Wood

El pH de la piel está en función de las sustancias solubles en agua contenidas por el stratum corneum y de la secreción de sudor y grasa (capa hidrolipídica de la piel), así como del ácido carbónico expulsado. El pH promedio es de 5,5 en las mujeres y algo menor en los varones (aproximadamente 5), y varía, como es lógico, dependiendo del lugar de la piel donde se mida, así como de diversos factores externos. Se utilizan dos métodos para medir el pH en la piel: el colorimétrico, que se basa en el cambio de color de un indicador, y el potenciomé‑ trico, que lo mide mediante electrodos planos de vidrio y un circuito eléctrico (Fig. 4‑3).

La luz de Wood es un haz de luz ultravioleta emitido a través de un filtro de Word opaco, cuya longitud de onda está en el rango de 320 y 440 nm. Esta luz penetra hasta la dermis media, y resulta de utilidad para realizar el diagnóstico de ciertas enfermedades pigmentarias, metabólicas e infecciones fúngicas (Fig. 4‑4):

Colorimetría y medidores del flujo sanguíneo La coloración de la piel depende básicamente de la capacidad de los melanocitos para producir melanina y de la riqueza y actividad vascular para ocasionar eritema.

Figura 4-4 Diagnóstico de la profundidad de manchas con luz de Wood.

Medicina Estética y Antienvejecimiento ©2011. Editorial Médica Panamericana 02 MEDICINA ESTETICA compag5 (019-070).indd 34

13/06/12 12:32

Capítulo 4 Análisis cualitativo y cuantitativo de las alteraciones cutáneas en el paciente de medicina estética

• Diagnóstico de infecciones fúngicas (tinea capitis, pitiriasis versicolor). • Diagnóstico de infecciones bacterianas y parasitarias (eritrasma, Pseudomonas, sarna). • Diagnóstico de alteraciones de la pigmentación (efé‑ lides, melasma, nevos azul, nevos displásicos, mela‑ nomas). • Detección de porfirinas (porfiria cutánea tarda, proto‑ porfiria congénita). Detección de sustancias farmaco‑ lógicas, dermatitis de o, fotoenvejecimiento.

Sebometría La sebometría tiene como finalidad la medición gra‑ vimétrica de los lípidos en la piel. Utiliza un dispositivo llamado sebómetro, que consiste en un tapiz rodante ubicado en el borde de un medio que se presiona sobre la superficie de la piel. El o con la piel absorbe la cinta de sebo y adquiere una transparencia que es proporcional a la cantidad de sebo. Una vez absorbido el sebo de la piel, la cinta deslizante de apoyo se inserta en un dispositivo de medición de la reducción del paso de luz a través de la cinta, y un microprocesador convierte los valores de transparencia en valores gravimétricos.

Medición de la elasticidad de la piel La mayoría de los procedimientos para medir la elas‑ ticidad de la piel se basan en la medición de la mayor o menor facilidad de desplazamiento perpendicular de la piel. En general, los elastómetros se basan en el método de succión. Así, un vacío tira ligeramente de la piel ha‑ cia la boca de la sonda, y al cabo de varios segundos desaparece el vacío y la piel vuelve a su estado normal. Durante la succión se determina óptimamente la pro‑ fundidad de la penetración de la piel. El movimiento de relajación (b), medido después de un intervalo definido y comparado con la profundidad máxima de penetración de la piel (a) permite obtener el parámetro: E: a – b / a × 100 = E (elasticidad en porcentaje) Cuanto más joven sea una persona y más saludable su estilo de vida (buena alimentación, piel cuidada, ho‑ ras de sueño, etc.), mayor será el valor de E.

Medición de la hidratación de la piel Existen numerosos métodos biofísicos para medir el estado de hidratación relativa del estrato córneo, y la mayoría de ellos se basan en las propiedades eléctricas de la superficie cutánea. El agua tiene una constante dieléctrica muy elevada que permite valorar la capacidad de conducción eléctri‑ ca según su contenido, con la ventaja de que no se pre‑

35

cisa dispositivo conductor entre el lector y la piel y, por tanto, no se altera el equilibrio hídrico cutáneo. Las condiciones de humedad del estrato córneo va‑ rían notablemente dependiendo de su capacidad de acu‑ mulación, y constituyen un parámetro fundamental en la capa hidrolipídica de la piel. Existen dispositivos que miden la corriente que pasa a través del estrato córneo, con una relación directa en‑ tre el estado de hidratación de la piel. Generalmente, las mediciones se realizan en la región frontal, el pómulo y la barbilla. La mayoría de estos dispositivos utilizan el principio de medición que se basa en la capacitancia de un medio dieléctrico. Cualquier cambio de la constante dieléctri‑ ca debido a la variación de la hidratación de la epidermis altera la capacitancia de un condensador de precisión. Una de las mayores ventajas del método de medición de la capacitancia, en comparación con otros métodos, es el hecho de que los productos que se aplican en la piel tienen una influencia mínima en las mediciones. La aparatología especializada en la medición de la humedad debe ser capaz de detectar incluso los más li‑ geros cambios en el nivel de hidratación, y los mejores aparatos son aquellos que ofrecen una reproductibilidad de la medición elevada y un tiempo de medición mínimo. Actualmente, en el mercado existen instrumentos capaces de valorar simultáneamente varias caracterís‑ ticas de la piel, por lo que resultan de gran utilidad en las técnicas diagnósticas que más se emplean en la con‑ sulta de medicina estética. Estos aparatos miden los siguientes parámetros: • • • •

Hidratación. Sebo. Pigmentación (melanina y / o eritema). pH: opcional.

Ecografía La ecografía de alta frecuencia (20 MHz) es una técnica útil que permite definir las propiedades físicas de la piel, ya que las ondas de sonido que la atraviesan generan ecos en las interfases de los tejidos donde exis‑ ten cambios de impedancia acústica. Utilizando una representación gráfica que exhiba la intensidad de los ecos en cada localización, es posible obtener informa‑ ción adicional sobre la estructura y la función de la piel sin necesidad de tomar una biopsia. También se ha detectado la existencia de una banda pobre en ecos que parece ser característica del fotoenvejecimiento cutáneo. La ecografía cutánea será muy pronto una herra‑ mienta imprescindible en la consulta de medicina esté‑ tica, ya que ofrece una imagen objetiva y reproducible de los tejidos cutáneos. Es además un medio simple y no invasivo para definir, cuantificar y seguir las lesiones


13/06/12 12:32

36


cutáneas, y permite evaluar la eficacia de los tratamien‑ tos aplicados. Permite establecer el grosor de la piel, pero además puede servir para evaluar los materiales de relleno y sus posibles efectos adversos. En la actualidad se está tra‑ bajando para establecer patrones para clasificar el com‑ portamiento ecográfico de los materiales de relleno (Fig. 4‑5).

Métodos invasivos En medicina estética, los métodos invasivos de diag‑ nóstico tienen una utilidad limitada, ya que se trata de métodos que producen una incomodidad manifiesta en el paciente debido a que su carácter traumático conlleva más molestias, un mayor riesgo de infección y un daño en la piel que puede producir señales o cicatrices. Ade‑ más, este tipo de pruebas elevan el costo de la evaluación y el paciente no suele aceptarlos fácilmente; sin embar‑ go, son un recurso importante que se ha de tener en cuenta cuando se han agotado otros métodos diagnós‑ ticos o se necesita una evaluación más precisa o un diag‑ nóstico anatomopatológico.

Examen microscópico La obtención de muestras de las lesiones cutáneas para su examen microscópico es un procedimiento útil que permite confirmar de forma rápida los diagnósticos de sospecha. Puede observarse directamente la mues‑ tra o realizar diferentes variantes mediante tinciones o sustancias queratolíticas. Aunque es muy útil en dermatología, en medicina estética su valor está más limitado.

Biopsia cutánea La piel ofrece la posibilidad de realizar biopsias con facilidad y poco riesgo. La toma de la muestra puede hacerse por legrado, afeitado, escisión o mediante punch o sacabocado. El sacabocado es una hoja cortante de forma circular que, aplicado contra la piel presionando y rotando, permite obtener un cilindro de piel. Su eje‑ cución requiere técnicas de asepsia similares a cualquier otro procedimiento quirúrgico menor. La muestra así obtenida puede procesarse para su visualización mediante microscopio, cultivo o la apli‑ cación de otras técnicas de biología molecular (Fig. 4‑6).

Figura 4-5 Ecógrafo.

La fotografía es un instrumento importante en medicina estética, pero además es una necesidad, ya que constituye un documento médico‑legal impres‑ cindible en la práctica médica y exigible en casos de problemas de tipo legal. Por ello, se ha de intentar hacerla bien. La importancia de la fotografía viene dada por ser un documento: • Médico‑legal. • Que informa de los cambios realizados en el paciente. • Para que el paciente pueda apreciar las modificacio‑ nes realizadas. • Para la comunicación entre compañeros de profe‑ sión.

■■ Fotografía en medicina estética «¡Un retrato! ¿Qué puede ser más simple y más complejo, más obvio y más profundo?» Charles Baudelaire, 1859

Figura 4-6 Toma de biopsia por punch.


13/06/12 12:32


37

Es importante recordar que ante cualquier interven‑ ción médico‑estética existe un antes y un después; el des‑ pués se puede ver, pero el antes hay que documentarlo gráficamente y tenerlo archivado, ya que no es repetible. Todos los procedimientos que se lleven a cabo deben estar documentados gráficamente, es imprescindible que el «antes» figure en la historia clínica del paciente.

Equipo fotográfico Cualquier cámara fotográfica digital es válida, siem‑ pre y cuando reúna las siguientes condiciones: • Capacidad de almacenamiento (tarjeta de memoria) de 1 GB o superior. • Sensor mínimo 5 megapíxeles. • Zoom óptico de al menos tres aumentos. Los aumen‑ tos digitales no son importantes, ya que dejan de ser útiles al perder nitidez la imagen (aumenta el pixelado). • Opción de macro, ya que muchas imágenes se toman a corta distancia para poderlas definir. • Es aconsejable que tenga sensor facial, ya que facili‑ ta mucho el enfoque en primeros planos. Si es posible, el equipo debe complementarse con una cámara de 35 mm de carrete fotográfico (mientras éstos no desaparezcan), que tenga un zoom de al menos tres aumentos (35‑110 mm) y opción macro. Lo ideal es hacer las fotos en los dos soportes, papel y digital, sobre todo en los casos más complicados o de pacientes conflictivos. En la historia clínica se deben archivar las fotos en soporte papel.

Dónde realizar las fotografías Hay que tener en cuenta una serie de variables que son las responsables de importantes diferencias entre unas fotografías y otras: • Usar cámaras diferentes. • Usar marcas distintas de carretes de fotografías. • La distancia a la que está el paciente: –– Utilizar macro. –– Utilizar zoom. • Luz diurna‑luz artificial. • Iluminación del paciente: –– Frontal. –– Indirecta. –– Focos‑flash. Todas estas variables pueden hacer que las fotogra‑ fías comparativas entre el antes y el después de la téc‑

Figura 4-7 Fotografía con flash.

Figura 4-8 Fotografía sin flash.

nica que hemos realizado no tengan valor alguno. La única variable isible es la modificación que el mé‑ dico haya conseguido en el paciente tras la intervención estética (Figs. 4‑7 y 4‑8). Para que las fotografías tengan el valor necesario, es preciso disponer en la consulta de un lugar fijo para to‑ mar las fotografías. Las características de este lugar se‑ rán las siguientes: • Debe haber una distancia mínima entre la cámara y el paciente de 2 metros. • La pantalla de fondo debe ser oscura (puede ser ple‑ gable). • Debe disponer de un foco halógeno de al menos 150 W de potencia, para proyectar iluminación in‑ directa. • Es aconsejable que el techo sea blanco o de un color claro. • La iluminación de la sala ha de ser blanca, a ser po‑ sible de tubos fluorescentes. • Es preciso marcar un punto fijo donde colocarse para realizar las fotografías, que será distinto para tomas faciales o corporales. • Siempre se debe utilizar la misma cámara de fotos, que será para su uso exclusivo en la consulta.


13/06/12 12:32

38


El fondo El fondo que aparece en las fotografías médicas es muy importante, y en ningún caso debe desviar la aten‑ ción del objeto fotografiado. En fotografía médico estética es muy importante que el fondo sea siempre el mismo. No es extraño ver en algunos congresos o en reuniones científicas imáge‑ nes de pacientes tomadas en la escalera o en la entrada de la consulta, en las que aparecen otras personas detrás, etc.; evidentemente la fotografía que presenta los resul‑ tados muestra un fondo diferente, luz distinta, distancia focal diferente, con lo cual resulta bastante difícil com‑ parar el antes y el después. El color del fondo debe ser oscuro, ya que con ello se consigue eliminar las sombras proyectadas de la fi‑ gura del paciente. El fondo azul oscuro tiene la ventaja de resaltar los tonos de la piel. Una opción bastante recomendable, en opinión del autor, es pintar una pared en color oscuro, con pintura no reflectante, o bien poner un estor de 2 × 2 metros, que se pueda recoger cuando no se utilice.

Estandarización de la fotografía La fotografía es un documento, y como tal debe tener valor definitorio de lo que se pretende comunicar; su

intención normalmente es definir las modificaciones provocadas en el paciente con la técnica particular rea‑ lizada, por tanto se deben seguir unas reglas de unifor‑ midad, y a todo lo apuntado en los apartados anteriores, se deben añadir los parámetros que se describen a con‑ tinuación. • Distancia. Todas las fotografías realizadas sobre un mismo procedimiento deben realizarse a una misma distancia del paciente. Por tanto, es aconsejable mar‑ car un punto en un mueble o tomar una referencia para tomarlas siempre en el mismo sitio. • Colocación del paciente. Las fotografías deben tomar‑ se siempre con el paciente en la misma posición. Se ha de realizar una fotografía de frente, con un giro de 45° hacia la izquierda y hacia la derecha, y de perfil o a 90° hacia ambos lados. En caso de que el objeto del tratamiento sea la nariz, se debe añadir una fotografía con el paciente mirando hacia el techo, ya que esta postura permite captar modificaciones de los orificios nasales y de la pirámide nasal. Estas indicaciones son de carácter general, y son válidas tanto para una fotografía facial como para una cor‑ poral, aunque en la corporal hay que añadir una sexta posición, que sería de espaldas (Fig. 4‑9). • Formato horizontal o vertical. ¿Qué criterio emplear para realizar la fotografía en un formato horizontal o en un formato vertical? El eje mayor suele ser el

Figura 4-9 Diferentes posiciones en las cuales debe realizarse la fotografía facial.


13/06/12 12:32


39

como archivo gráfico de los procesos específicos del paciente tratados en el centro médico. En caso de que el paciente accediera a que sus fotografías se utilizaran para publicaciones o para publicidad, el consentimien‑ to tendrá que ser otro específico en donde se haga cons‑ tar que el paciente accede a que sus fotografías puedan ser publicadas.

■■ Escalas para la clasificación del envejecimiento cutáneo

Figura 4-10 Fotografía en eje horizontal.

Figura 4-11 Fotografía en eje vertical.

criterio más utilizado. Si se realiza una fotografía de la cara completa, el eje vertical es mayor que el eje horizontal, lo cual determinará que la fotografía sea tomada de forma vertical; si en cambio se realiza una fotografía del tercio superior de la cara, predo‑ minará el eje horizontal, y por tanto la fotografía se tomará con la cámara en posición horizontal; en las fotografías corporales se aplican los mismos pará‑ metros: foto de cuerpo entero, eje vertical; foto de las caderas o del abdomen, eje horizontal (Figs. 4‑10 y 4‑11).

Consentimiento informado En algunas ocasiones el médico tiene la convicción de que puede realizar una fotografía al paciente al con‑ siderar que ésta se incluye como una extensión del con‑ sentimiento informado que el paciente está obligado a firmar para determinados procedimientos estéticos. A veces se hace referencia a ellas en el mismo consenti‑ miento, pero en ocasiones ni siquiera aparece reseñado este aspecto. La fotografía es un documento gráfico identificati‑ vo y, por tanto, precisa de un consentimiento especí‑ fico del paciente, en el que se hará referencia a que sólo podrán ser utilizadas para comunicación científica y

Evaluar el problema o inquietud que trae al paciente a una consulta de medicina estética es primordial para darle el mejor servicio. La consulta de medicina estética se mueve en un amplio espectro entre tratamientos mé‑ dicos estéticos y cosméticos de la piel, cabello y uñas, prevención y tratamiento del envejecimiento cutáneo, endocrinología estética‑metabolismo‑celulitis, y fle‑ boestética y patología linfática, sin olvidar la corrección de inestetismos. De todos ellos, puede que una de las mayores preocu‑ paciones de la población general en el campo estético sea la corrección de los signos del envejecimiento, espe‑ cialmente y por ser los más visibles, los de la cara. Por ello es de vital importancia que el médico estético co‑ nozca la etiología del envejecimiento y sus diferentes clasificaciones para establecer un diagnóstico y, en fun‑ ción de éste, planificar y proponer un tratamiento ade‑ cuado con la aplicación de la técnica o la combinación de diferentes técnicas y tratamientos del arsenal que existe en el momento actual. En el abordaje del paciente en medicina estética es importante evaluar la percepción que tiene el propio individuo acerca de su envejecimiento, pero también existen herramientas y escalas que nos permiten clasi‑ ficar éste para una mejor evaluación, seguimiento y tratamiento del envejecimiento. Las clasificaciones y escalas suponen un avance en la comunicación con los pacientes. Se trata de medir los cambios provocados por la edad para que sean valida‑ dos, estandarizados y compartidos.

Clasificación del envejecimiento cutáneo según su etiología El envejecimiento cutáneo es un proceso dinámico influido por factores intrínsecos (cronológicos) o extrín‑ secos (ambientales). El envejecimiento intrínseco se manifiesta con el paso del tiempo y guarda relación con la genética. Los factores ambientales tienen mucha ma‑ yor responsabilidad en los cambios en la apariencia de la piel, así, la luz solar, y en particular la luz ultraviole‑ ta, es el principal factor responsable del fotoenvejeci‑ miento facial (Tabla 4‑1).


14/06/12 18:04

40


Tabla 4‑1

Tabla 4‑2

Clasificación del envejecimiento cutáneo según su etiología

Clasificación del envejecimiento facial según la escala de Glogau

Intrínseco

Tipo I: sin arrugas

• Cronológico

• • • • • • •

–– Genéticamente programado –– Radicales libres endógenos • Hormonal –– Andropausia –– Menopausia

Extrínseco • Fotoinducido o heliodermatitis • Medioambiental

Clasificación de Glogau del envejecimiento facial La simple observación de una persona adulta mues‑ tra la gran diferencia que existe entre la piel protegi‑ da del sol, donde se pueden ver signos de envejeci‑ miento natural biológico o cronoinducido, y la piel expuesta, como la cara y el dorso de las manos y de los antebrazos, en la que se observan signos de fo‑ toenvejecimiento. El fotoenvejecimiento es el resultado de la combi‑ nación de los efectos del envejecimiento biológico y los efectos a largo plazo causados por la exposición a la radiación ultravioleta y la radiación solar. Este fe‑ nómeno afecta a las zonas de piel expuestas al sol. Se caracteriza por una piel arrugada, caída, con surcos, superficie nodular, como un cuero, con frecuencia lle‑ na de manchas, en la que pueden existir arrugas pro‑ fundas formando un patrón geométrico romboidal en la parte posterior del cuello, de un matiz amarillento o rojizo y e la que finalmente pueden desarrollarse tumores precancerosos (queratosis actínicas) y cance‑ rosos (carcinoma basal y carcinoma epidermoide) (Ta‑ bla 4‑2). El Dr. Richard Glogau creó en 1994 una escala de clasificación del fotoenvejecimiento cutáneo que desde entonces ha sido muy utilizada y validada por médicos dermatólogos y estéticos. Hay pacientes que muestran un envejecimiento sub‑ clínico o de grado Ø (Banfi), menores de 20 años, pero con pieles atópicas o muy sensibles o con acné o ines‑ tetismos congénitos o adquiridos que precisan trata‑ mientos medicoestéticos.

Clasificación de Rubín Es una correlación clínico‑histológica que compren‑ de los cambios histológicos que se producen en la epi‑ dermis y la dermis y los relaciona con los signos clínicos que se observan al evaluar una piel envejecida:

Fotoenvejecimiento temprano Cambios pigmentarios medios Sin queratosis Mínimas arrugas Edad entre 20 y 30 años Sin maquillaje o al mínimo Mínimo acné cicatrizado

Tipo II: arrugas con movimiento • • • • • • •

Fotoenvejecimiento temprano a moderado Lentigo senil visible tempranamente Queratosis palpable pero no visible Comienzan a aparecer líneas paralelas a la sonrisa Edad entre 30 y 40 años Uso de algo de base maquillaje Cicatrices de acné medias

Tipo III: arrugas en reposo • • • • • • •

Fotoenvejecimiento avanzado Obvia discromía, telangiectasia Queratosis visible Arrugas visibles aún sin movimiento Edad mayor de 50 años Uso de base compacta Presencia de cicatrices de acné que no cubre el maquillaje

Tipo IV (grave): sólo arrugas • • • • • • •

Fotoenvejecimiento grave Lesiones malignas de piel tempranas Arrugas en toda la cara No hay zonas de piel normal Edad entre 60 y 70 años Maquillaje: no puede usarse Severas cicatrices de acné

• Nivel 1: los signos clínicos se deben a alteración úni‑ camente de la epidermis. La mayoría de las anoma‑ lías son de pigmentación y textura, incluido puntea‑ do, lentigos y una opacidad con textura rugosa de la piel debida al incremento del entrelazamiento del estrato córneo. • Nivel 2: los signos clínicos responden a alteraciones de la epidermis y la dermis papilar y es también fre‑ cuente la aparición de pigmentación. Pueden mostrar también los signos del nivel 1. La textura y los cam‑ bios pigmentados son más marcados, y como con‑ secuencia muestran queratosis actínica, lentigos seniles y definitivamente un incremento en las arru‑ gas. Este arrugamiento adicional se produce general‑ mente en el área infraorbitaria y lateral al pliegue nasolabial, donde la piel puede aparecer atrófica y plegada. • Nivel 3: los signos clínicos se deben a alteraciones de la epidermis y de la dermis reticular. La forma más grave, el nivel 3, se asocia con muchos cambios del nivel 1 y 2. Adicionalmente, estos pacientes tienen


13/06/12 12:32


41

Figura 4-12 Escalas de Merz de aumento de labios.

un marcado arrugamiento, asociado por lo general a opacidad, que al tacto es similar al cuero. Frecuen‑ temente se observa un tinte amarillento en la piel, y en algunos pacientes ésta tiene textura de empedra‑ do y comedones abiertos.

Escalas fotonuméricas de envejecimiento facial La fotografía cada vez se utiliza más en la consulta de medicina estética, de ahí que hayan surgido diferen‑ tes escalas fotonuméricas para evaluar el envejecimien‑ to y el fotodaño cutáneo. Las escalas fotonuméricas deben realizarse bajo con‑ diciones de luz óptima, generalmente la luz natural del día o luces fluorescentes, sin maquillaje y con la cara lavada; como el lavado produce un grado de eritema, hay que esperar diez minutos antes de tomar la fotografía. Existen escalas fotonuméricas para evaluar el foto‑ daño cutáneo, el envejecimiento, la gravedad del acné y la respuesta a los diversos tratamientos. Enumerare‑ mos a continuación algunas de ellas.

Escala fotonumérica para la evaluación del fotoenvejecimiento cutáneo de Christopher E Esta escala evalúa las líneas finas de arrugas, la pro‑ fundidad de las arrugas, la hiperpigmentación y el color y tono de la piel en una escala del 0 al 8, considerando como 8 el fotodaño grave. Posteriormente, se hace una comparación directa entre el sujeto y los estándares fo‑ tográficos; si no hay una comparación exacta, entonces se pueden usar los números impares. En algunos sujetos con muchos lentigos, la pigmentación podría utilizarse para aumentar un grado, pero su ausencia no debería valer para reducir el grado de envejecimiento. La pre‑ sencia de telangiectasias no es un signo patognomónico de fotodaño y no debería considerarse como criterio.

Escala de Merz Es una herramienta útil sobre el proceso de enveje‑ cimiento. Cuantifica los cambios provocados por la edad en la cara y en las manos utilizando una escala fotonu‑ mérica con cinco puntos, lo cual la hace muy fácil de manejar. Las escalas de Merz desarrolladas y validadas se centran en las siguientes áreas (Fig. 4‑12):

• • • • • •

Líneas de la frente (estáticas y dinámicas). Posición de las cejas. Patas de gallo (estáticas y dinámicas). Grosor del labio. Líneas de marioneta. Manos.

La escala de Merz describe el proceso de envejeci‑ miento, sin necesidad de recurrir a sistemas de medición, brinda la oportunidad de establecer un diálogo con el paciente con una escala fotográfica, permitiendo educar al paciente, y evalúa de una manera real los cambios producidos por la edad.

■■ Algoritmos diagnósticos y terapéuticos en el envejecimiento cutáneo La evaluación de los pacientes en medicina estética exige un tratamiento multidisciplinar. El conjunto y la globalidad del paciente deben ser evaluados no sólo des‑ de un punto de vista meramente médico, estético o técnico, sino que es preciso adentrarse más en la idio‑ sincrasia del paciente que acude a una consulta de me‑ dicina estética y cuidar otras facetas no menos impor‑ tantes, y que van desde la psicología del individuo, hasta valorar sus expectativas y escuchar sus necesida‑ des. Por este motivo, el abordaje del paciente de medi‑ cina estética debe enfocarse desde una visión global. Aunque la medicina estética y cosmética no tenga fines terapéuticos, sí está destinada a una persona con un componente físico y psíquico que es preciso evaluar. El uso de algoritmos diagnósticos y terapéuticos puede facilitar la práctica diaria en la consulta de medicina estética.

ALGORITMO I. Evaluación y toma de decisiones en las alteraciones cutáneas del paciente de medicina estética La evaluación del componente físico empieza por la realización de una historia clínica sobre las bases ya conocidas de interrogatorio, exploración y exámenes complementarios que permitan establecer un diagnós‑ tico no sólo para instaurar el tratamiento adecuado, sino


13/06/12 12:32

42


Paciente de medicina estética con patología estética de la piel

Anamnesis Pruebas instrumentales Examen físico

Evaluación del problema

Expectativas reales

• • • • • • • •

Dermatoscopio Luz de Wood Hidratación Colorimetría Sicometría Ecografía Biopsia Fotografía

Expectativas del paciente

Estrategias terapéuticas

Figura 4‑13 Evaluación de las alteraciones cutáneas del paciente de medicina estética.

ALGORITMO II. Manifestaciones clínicas del envejecimiento cutáneo

Superficiales

también para elaborar programas de trabajo comunes o discusiones de ámbito científico con otros profesionales del área. Al evaluar el problema motivo de consulta, no hay que olvidar considerar las expectativas del paciente y los resultados reales que se pueden lograr (Fig. 4‑13).

Las manifestaciones clínicas del envejecimiento cu‑ táneo suelen apreciarse con mayor facilidad en la piel

Lentigos – daño solar Lentigos – manchas de edad Rosácea Poiquilodermia Poros dilatados Arrugas finas

Profundos

Cicatrices acné Flaccidez cutánea Pliegues nasogenianos

20

30

40

50

60 +

Edad

Figura 4‑14 Manifestaciones clínicas del envejecimiento cutáneo y edad cronológica.


13/06/12 12:32


PACIENTE

Actividad muscular

Genética Edad, efecto de la gravedad

Factores exógenos

43

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

HISTORIA CLÍNICA

Arrugas faciales

Líneas estáticas • • • • • •

• Tipo de piel • Clasificación y escalas de envejecimiento • Manifestaciones clínicas de envejecimiento • Otros problemas estéticos asociados

Líneas dinámicas

Tratamientos cosméticos Peeling Aparatos, láser, IPL PRP Rellenos Reestructuradores

TOXINA BOTULÍNICA A Se puede complementar con los tratamientos indicados para líneas estáticas Iconografía

Figura 4‑15 Abordaje de las arrugas faciales según su etiología.

Propuesta de tratamiento

Consentimiento informado

Intervenciones médico-estéticas

Intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas

IPL: luz pulsada intensa; PRP: plasma rico en plaquetas.

Tratamientos cosméticos

de la cara, y comienza en edades muy tempranas, como se puede comprobar observando el algoritmo de la fi‑ gura 4‑14. En esta figura se observan signos de envejecimiento cutáneo desde los 20 años de edad.

Figura 4‑16 Toma de decisiones en el envejecimiento facial.

ALGORITMO III. Abordaje de las arrugas faciales según su etiología

ALGORITMO IV. Toma de decisiones en el envejecimiento facial

En el envejecimiento facial, las arrugas faciales sue‑ len ser un motivo de consulta muy frecuente. El estudio de la dinámica facial es una herramienta muy útil para evaluar la etiología de las arrugas y así proponer el tra‑ tamiento más adecuado. Las arrugas pueden desarrollarse bien como líneas hiperdinámicas causadas por el movimiento repetido durante años de la musculatura facial subyacente, o bien como piel superflua que se desarrolla a medida que ésta pierde su elasticidad y se somete a la acción de la grave‑ dad y otros factores externos. Los músculos de la expre‑ sión facial son únicos en lo que respecta a su inserción. Así, años de expresión facial que pliega constantemente la piel se traducen en el desarrollo progresivo de arrugas hipercinéticas. Conocer la etiología y los factores que influyen en mayor cuantía en cada arruga o surco facial del individuo es primordial para realizar un tratamiento certero y satisfactorio, ya que en gran medida el éxito del tratamiento estético se basa en el correcto diagnós‑ tico, evaluación y abordaje del paciente (Fig. 4‑15).

En el estudio del abordaje del paciente en medicina estética se ha recorrido un largo camino que comienza con la primera entrevista médica y la realización de una exhaustiva historia clínica encaminada a establecer un diagnóstico que permita plantear un tratamiento ade‑ cuado. En este algoritmo se trata de resumir los pasos en la toma de decisiones en el abordaje del envejecimien‑ to facial desde que el paciente visita la clínica hasta la toma de decisiones terapéuticas (Fig. 4‑16).

Bibliografía Baumann L, Aminu S, Weiss E. Nueva clasificación de los tipos de piel y sus implicaciones en dermatología cosmética. Dermatolo‑ gía Venezolana. 2005; 43: 4‑7. Boyd A, Stasko T, King L, et al. Cigarette smoking‑associated elas‑ totic changes in the skin. J Am Acad Dermatol. 1999; 41: 23‑6. Carruthers A, Carruthers J. Advances in aesthetic scales. Dermato‑ logic Surgery. 2008; 34: 5149‑60.


13/06/12 12:32

44


Christopher EM, Griffiths MD, Wang TS, Hamilton TA, Voorhees JJ, Ellis CN. Arch Dermatol. 1992; 128: 347‑51. Ewing WA. El rostro humano: El nuevo retrato fotográfico. Barcelona: Blume; 2008. Gilaberte Calzada Y, Alcalá Romero F, Pérez Lorenz JB, González Rodríguez S. La piel y el envejecimiento. Tratado integral sobre salud. Longevidad: en la segunda mitad de la vida. Madrid: Edi‑ torial Médica Panamericana; p. 338‑50. Griffiths C, Wang T, Hamilton T, Voorhees J, Ellis C. A photonu‑ meric scale for the assessment of cutaneous photodamage. Arch Dermatol. 1992; 128: 347‑51. Gunn DA, Rexbye H, Griffiths CEM, et al. Why some women look young for their age. PLoS ONE 4(12): e8021. doi:10.1371/journal. pone.0008021. Hatzis J. The wrinkles and its measurement: a skin surface profilo‑ metric method. Micron. 2004; 35: 201‑19. Karsan N, Ellis D. The lip cheek groove. A new Analysis with treat‑ ment opcions. Arch Facial Plast Surg. 2006; 8: 324‑8.

Kopec‑Poliszuk A. Fotografía clínica en cirugía plástica. En: Coiffman F. Cirugía plástica reconstructiva y estética. 2ª ed. Barcelona: Masson‑Salvat Medicina; 1994; p. 102‑7. Lahmann C, Bergmann J, Harrison G, et al. Matrix metalloprotein‑ ase‑1 and skin ageing in smokers. Lancet. 2001; 24: 935‑6. Malvehay J, Puig S, Braun RP, Marghoob AA, Kopf AW. Manual de dermatoscopia. Barcelona: BCN Art Directe; 2006. Sebben JE. Fotografía en cirugía cosmética. Cirugía cosmética: Prin‑ cipios y técnicas. 2ª ed. Río de Janeiro: Ed. Revinter; 2000; p. 47‑62. Tejero P, Serra M, García Monforte F, Munt E. Protocolo de abordaje del envejecimiento cutáneo facial. Protocolos de práctica clínica en Medicina Estética. Medicina Estética. 2011; 23: 31 (en prensa). Vega P. Historia clínica. Apuntes para Master universidad de Alcalá; curso 2010. Yin L, Morita A, Tsuji T. Alterations of extracellular matrix induced by tobacco smoke extract. Arch Dermatol Res. 2000; 292: 188‑94. Zaragoza JR. Apuntes Máster Sociedad Española de Medicina Esté‑ tica (SEME) mod. 1. 1990.


13/06/12 12:32

Capítulo 9

Generalidades de láseres y fuentes de luz. Fotodepilación P. Cornejo Navarro

■■ Fundamentos

Propiedades de la luz del láser

¿Qué es un láser?

Monocromaticidad

Láser designa a todos aquellos dispositivos que ge‑ neran un haz de luz coherente como consecuencia de una emisión inducida o estimulada. Su nombre se debe a un acrónimo del inglés LASER (light amplification by stimulated emission of radiation, amplificación de luz por emisión estimulada de radiación). La emisión estimulada se produce cuando un átomo en estado excitado recibe un estímulo externo que lo lleva a emitir fotones y así retornar a un estado menos excitado. El estímulo en cuestión proviene de la llegada de un fotón con energía similar a la diferencia de ener‑ gía entre los dos estados. Los fotones así emitidos por el átomo estimulado poseen fase, energía y dirección similares a las del fotón externo que les dio origen. Como este suceso se da en una cavidad cerrada se pro‑ ducen reacciones en cascada con múltiples interacciones (Fig. 9‑1). Si a esa cavidad cerrada se le deja un pequeño orificio de salida se genera un haz de láser. Por tanto, todos los sistemas láser tienen cuatro com‑ ponentes fundamentales: • • • •

Un medio sólido, líquido o gaseoso. Una fuente de energía para excitar el medio. Espejos al final del láser. Un sistema de distribución.

El láser emite una radiación electromagnética de una sola longitud de onda, en oposición a las fuentes con‑ vencionales como las lámparas incandescentes (bombi‑ llas comunes) que emiten en un rango más amplio, en‑ tre el visible y el infrarrojo, de ahí que desprendan calor.

Coherencia espacial o direccionabilidad La radiación láser tiene una divergencia muy peque‑ ña, es decir, puede ser proyectado a largas distancias sin que el haz se abra o disemine la misma cantidad de energía en un área mayor.

Coherencia temporal La luz láser se transmite de modo paralelo en una única dirección debido a su naturaleza de radiación es‑ timulada, al estar constituido el haz láser con rayos de la misma fase, frecuencia y amplitud (Fig. 9‑2).

Longitud de onda Es la banda del espectro electromagnético donde emite cada uno de los láseres. Suele ser muy estrecha, aunque hay láseres que presentan dos bandas o son sin‑ tonizables. En los sistemas de luz no coherente esta banda es amplia.

e

1

e e 2 4 Reacción en cadena de los fotones

Figura 9‑1 Cascada de activación característica del láser.

Luz coherente

Luz normal no coherente

Figura 9‑2 Diferencias entre luz coherente y no coherente.

81 Medicina Estética y Antienvejecimiento ©2011. Editorial Médica Panamericana 03 MEDICINA ESTETICA compag5 (071-208).indd 81

13/06/12 12:35

82

Sección III Medicina estética de la piel

4 3,5 Penetración óptica

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

1.800

2.000

Longitud de onda (nm)

Figura 9‑3 Penetrancia en función de la longitud de onda.

La longitud de onda influirá en la penetrancia óptica de dicha radiación (Fig. 9‑3) y en la selectividad por el cromóforo diana (Fig. 9‑4).

Duración del pulso Es el tiempo de duración de la emisión láser y se mide en unidades de tiempo. Existen láseres pulsados (dura‑ ción de pulso de milisegundos), superpulsados (micro‑ segundos) y Q‑switched (nanosegundos). También exis‑ ten sistemas que emiten en continuo. Este concepto es fundamental en la selectividad por el cromóforo.

Diodo Alejandrita Ruby

Tamaño del spot Es el tamaño del haz de irradiación en el punto de aplicación. A mayor tamaño del spot, menor dispersión y mayor penetración, aunque, si no se aumenta de ma‑ nera suficiente la potencia por impulso, la fluencia dis‑ minuye, dado que la superficie de irradiación es mayor (Fig. 9‑5).

Frecuencia Se mide en pulsos por segundo o hertzios (Hz). Un láser más rápido necesita ser más potente, lo cual hará que se reduzca el tiempo de aplicación.

Nd-YAG

Absorción (escala logarítmica)

Melanina

Oxihemoglobina

Agua

300

500

700

1.000

Longitud de onda (nm)

2.000

Figura 9‑4 Absorción de los diferentes cromóforos en función de la longitud de onda.


13/06/12 12:35

Capítulo 9 Generalidades de láseres y fuentes de luz. Fotodepilación

A

83

B

Figura 9‑5 A) Spot pequeño menor densidad de energía a niveles profundos. B) Spot grande mayor densidad de energía a niveles profundos.

Radiometría • Energía: se mide en julios. Es proporcional a la can‑ tidad de fotones del haz de luz. • Potencia: se mide en watios (julios / s). Es la frecuen‑ cia a la que se entrega esa energía. • Densidad de potencia: watios / cm 2. Es la potencia por área a nivel tisular. • Fluencia: julios / c m 2. Es la densidad de energía, y constituye el parámetro más utilizado.

duce trombosis intravascular y calentamiento del vaso que le lleva a fibrosarse. Los sistemas más actuales tienen duraciones de pul‑ so variables y más largas que los 0,45 ms iniciales, por lo que son más eficaces en vasos de mayor calibre y profundidad; éstos también han disminuido la inciden‑ cia de púrpura (Fig. 9‑6), aunque para lesiones profun‑ das y en las extremidades inferiores sus resultados son decepcionantes. Indicaciones

■■ Tipos de láser Los numerosos tipos de láseres que existen se pueden clasificar de muy diversos modos, aunque el más común es el que se refiere a su medio activo o al conjunto de átomos o moléculas que pueden excitarse. Este medio puede encontrarse en cualquier estado de la materia: sólido, líquido, gas o plasma.

Láseres de pulso largo Láser de titanilfosfato de potasio Los láseres de titanilfosfato de potasio (KTP) emiten a 532 nm y están indicados en lesiones vasculares su‑ perficiales, sin producir púrpura. Su ancho de pulso os‑ cila entre 1 y 100 ms. Su inconveniente es la escasa penetrancia y la alta competencia por la melanina, lo que puede ocasionar cambios pigmentarios.

Lesiones vasculares superficiales (mancha en vino de Oporto, cuperosis, telangectasias, puntos rubíes, etc.), ci‑ catrices hipertróficas, verrugas vulgares, estrías, etcétera. Efectos adversos Púrpura que dura hasta 10 días, especialmente con pulsos cortos, pigmentaciones, cicatrices, patrón en pa‑ nal de abejas, etcétera.

Láser de rubí de pulso largo (694 nm) Fue uno de los primeros láseres pensados para depi‑ lación, aunque ahora está en desuso por su alta afinidad

Láser de colorante pulsado Se trata del primer láser diseñado específicamente para cumplir los parámetros teóricos ideales en el tra‑ tamiento de las manchas en vino de Oporto. El medio generador del láser es un colorante fluores‑ cente, la rodamina. Inicialmente emitía a 577 nm (pico de absorción de la hemoglobina) pero su penetración era limitada; actualmente emiten entre 585‑600 nm. Los eritrocitos absorben la energía del láser, difun‑ diendo este calor a la pared vascular, por lo que se pro‑

Figura 9‑6 Púrpura tras tratamiento con láser de colorante accionado con pulsos cortos.


13/06/12 12:35

84


por la melanina, lo que provoca quemaduras en fototi‑ pos III‑IV. En teoría, es el que mejor depilaría pelo con poco pigmento.

Láser de alejandrita de pulso largo (755 nm) La indicación fundamental de este láser es la depi‑ lación, aunque puede eliminar lesiones pigmentadas benignas como lentigos. Inicialmente su pulso era bastante corto (3 ms), por lo que el riesgo de quemadura no era desdeñable y se reservaba para pieles de fototipo III sin broncear. Ac‑ tualmente, existen sistemas de pulso variable de 100 ms o más, lo que se traduce en mayor protección de la piel.

Láser de diodo Está formado por múltiples diodos semiconductores; los más usados emiten a una longitud de onda de 800 nm, 810 nm y 930 nm. Pueden dar pulsos de cen‑ tenas de milisegundos. Son más seguros en depilación que los dos anteriores en fototipos oscuros, aunque al tener menor afinidad por la melanina, su eficacia es inferior en pelo poco pig‑ mentado y fino. Debido a que es más penetrante, puede ser útil en lesiones vasculares de la extremidades inferiores.

Láser de neodimio‑YAG de pulso largo El láser de neodimio‑YAG (Nd‑YAG) más conocido es el que emite a 1.064 nm. Debido a que es el láser más penetrante, puede llegar a más de 4 mm de profundidad; es el método de elección en el tratamiento de varices de los inferiores. También puede servir para depilar fototipos oscuros. Requiere fluencias más elevadas que los anteriores. En lesiones vasculares faciales profundas también es de gran utilidad, aunque tiene más riesgo de producir se‑ cuelas cicatriciales que el láser de colorante pulsado. Existe Nd‑YAG a 1.320 nm y 1.440 nm para rejuve‑ necimiento cutáneo y tratamiento del acné.

Luz pulsada intensa Es un dispositivo que utiliza una lámpara de flash para producir un espectro de banda ancha de luz pul‑ sada intensa que, a diferencia del láser, es no coheren‑ te y policromática. El espectro emitido comprende tanto luz visible como infrarrojo cercano (p. ej., desde el 400 al 1.200 nm). Para modular la luz emitida utiliza filtros de corte, lo que le confiere una gran versatilidad y le permite usarse en diferentes aplicaciones clínicas. Además, según el modelo, se puede modificar el núme‑ ro de pulsos, la duración de los mismos, el intervalo entre pulsos, etc.; cabe añadir que el tamaño del spot es bastante grande.

Figura 9‑7 Pantalla con software orientativo en un sistema de luz pulsada intensa.

Esta versatilidad le hace también el sistema más com‑ plicado de aprender, aunque existen programas prede‑ terminados por el fabricante para disminuir la inciden‑ cia de efectos adversos (Fig. 9‑7). Actualmente, existen sistemas que eliminan la por‑ ción infrarroja de la emisión para producir menos efec‑ tos adversos y sistemas que reutilizan la energía so‑ brante. Indicaciones • • • •

Depilación. Lesiones vasculares faciales. Lesiones pigmentadas (no en tatuajes). Rejuvenecimiento no ablativo.

Láseres Q‑switched Son sistemas que emiten en nanosegundos, produ‑ ciendo el estallido de los pigmentos diana (melanina, tintas de tatuajes, etc.) mediante un efecto fotoacústico debido a las altas energías que se alcanzan en un tiem‑ po mínimo. Existen en diferentes longitudes de onda (Fig. 9‑8): • 532 nm para pigmentos amarillos, naranjas y rojos. • 694 nm para pigmentos verdes, azules y también negros. • 755 nm para verdes, azules y negros. • 1.064 nm para azules y negros. Y también existen láseres de polímeros que emiten en longitudes de onda menos conocidas para eliminar pigmentos verdes y turquesas, que actualmente son los más difíciles de eliminar. Por tanto, la utilidad de estos sistemas es el trata‑ miento de lesiones pigmentadas tanto epidérmicas (lon‑ gitudes de onda más cortas) como dérmicas (longitudes


13/06/12 12:35


Haz enfocado: corte

Tejido vaporizado Carbonización

de onda más largas) y de tatuajes de cualquier tipo. El futuro de estos sistemas es el desarrollo de láseres de picosegundos y los láseres de longitud de onda sintoni‑ zables.

Láseres continuos Su emisión es continuada, no pulsada. El más cono‑ cido es el láser de dióxido de carbono (CO 2). El láser de CO 2 continuo se conoce desde la década de 1960. Su longitud de onda es de 10.600 nm, y es absorbido por el agua intra y extracelular. Se utiliza para corte cuando su emisión es focalizada, o para vaporizar si se desfocaliza (Fig. 9‑9), y es excelente para la elimi‑ nación de lesiones benignas dermatológicas como fibro‑ mas, queratosis seborreicas, siringomas, nevus intradér‑ micos, etcétera. Para resurfacing (rejuvenecimiento ablativo) debe emi‑ tir en modo súper o ultrapulsado, ya que de modo con‑ tinuo la difusión del calor o daño térmico sería excesiva. Otros láseres continuos son el de argón, utilizado antiguamente para lesiones vasculares (cicatrices fre‑ cuentes) y el de vapor de cobre (cuasi‑continuo).

■■ Fotodepilación con láser y luz pulsada La fotodepilación consiste en la eliminación de vello por medio de energía lumínica. Actúa por el principio de fototermólisis selectiva, cuyo objetivo es la elimina‑ ción del folículo piloso sin afectar a las estructuras ve‑ cinas. Mediante pulsos de luz de alta energía, con lon‑ gitudes de onda que sean absorbidas selectivamente por el cromóforo diana, se calienta todo el folículo piloso hasta su parte más externa. El folículo piloso contiene un cromóforo natural que es la melanina. Otros cromóforos presentes en la piel

Haz desenfocado: coagulación

1.500 ºC

Figura 9‑8 Láser de alejandrita Q-switched.

85

>100 ºC

Coagulación Daños reversibles

Figura 9‑9 Las dos diferentes modalidades del láser de CO2.

son el agua y la hemoglobina. Los láseres que se emplean para depilación tienen como diana la melanina, y deben emitir una luz con una longitud de onda adecuada para que presente mucha absorción por ésta, pero poca por parte de otros pigmentos. En la actualidad se desconoce cuál es el lugar espe‑ cífico que se debe destruir para evitar la regeneración del pelo. Algunos estudios afirman que si la destruc‑ ción se realiza en la papila y la matriz, lo que se ob‑ serva es un retraso en el crecimiento folicular, y que si se lesionaran las células madre del área de la protu‑ berancia en la interfase entre la vaina radicular exter‑ na y el tejido conectivo se conseguiría una depilación permanente. Los equipos de depilación láser calientan la melani‑ na del tallo piloso, y el calor se difunde al folículo pilo‑ so por completo para lesionarlo de manera irreversible. Si esto no se consigue, el pelo vuelve a salir más claro, más fino y más tarde que con una depilación conven‑ cional, debido a una miniaturización del folículo, por lo que se requieren posteriores sesiones. Los equipos más adecuados para depilación son aquellos con una longitud de onda entre el 700 y 1.100 nm debido a que existe absorción por la melanina y penetración de la luz suficiente, además de una escasa interferencia con la hemoglobina.

¿Qué factores condicionan la depilación láser? Los factores dependientes del paciente son los si‑ guientes:


13/06/12 12:35

86


• Densidad de melanina del folículo piloso: al ser la me‑ lanina la diana del láser, a mayor concentración de ésta y mayor proximidad a la matriz del pelo, mayor eficacia del tratamiento. Por esta razón, el pelo ca‑ noso o poco pigmentado no se depila con láser (Fig. 9‑10). • Densidad de melanina en la piel: no debemos olvidar que en la epidermis también existe melanina. Por ello, cuanto más morena es la piel, más difícil es la depilación por el mayor riesgo de presentar efectos secundarios. Es importante determinar el fototipo de piel para seleccionar el láser más adecuado. Los fototipos más altos son los que presentan mayor riesgo de quemadura, por lo que requieren el empleo de láseres de mayor longitud de onda y de duración de pulso largo. Por este motivo se recomienda no realizar sesiones de láser si la piel ha sido expuesta recientemente a radiación ultravioleta (sol o rayos UVA). • Grosor del pelo: cuanto mayor grosor y mayor pig‑ mentación, mayor absorción de energía y mejor de‑ pilación. El pelo fino absorbe menos energía y se depila peor. • Profundidad del folículo piloso: es importante consi‑ derarla para emplear láseres de mayor o menor pe‑ netración. Para pelo más superficial, como el facial, se emplean láseres de longitud de onda más corta, y para pelo más profundo, como la espalda de los va‑ rones, se utilizan de longitud de onda más larga. • Fase de crecimiento: se tiende a considerar que la fase de anagén, en la que el pelo es de mayor grosor y está más pigmentado, es la más adecuada para con‑ seguir resultados óptimos. Algunos autores, sin em‑ bargo, no han encontrado diferencias de respuesta

al láser entre la fase anagén y la telogén. Por ello, se propone como objetivo del láser las células madre de la protuberancia, que es una zona que se mantiene independiente de los ciclos del pelo. Los factores dependientes de la luz son: • Longitud de onda: es la banda del espectro electro‑ magnético donde emite cada láser. Se mide en na‑ nómetros (nm). A mayor longitud de onda, mayor penetración en la piel y menor absorción por el cro‑ móforo. Para la melanina, las longitudes de onda próximas al infrarrojo son las más adecuadas (700‑1.400 nm). • Duración del pulso: es el tiempo que dura la emisión de energía. Se mide en nano, micro o milisegundos. Actualmente se utilizan pulsos más largos porque se ha observado que es necesario calentar el folículo pi‑ loso hasta la porción más externa y no sólo carbonizar el tallo piloso. Al principio se pensaba que la duración de pulso ideal debía estar entre el tiempo de relajación térmica de la epidermis (3‑10 ms) y el del folículo pi‑ loso (40‑100 ms), siendo el tiempo de relajación tér‑ mica el tiempo necesario para reducir en un 50 % la temperatura generada por la emisión lumínica sobre el tejido o estructuras donde actúa. Altshuler ha formulado la teoría ampliada de la fo‑ totermólisis selectiva, que calcula el largo de pulso ideal para un target a distancia del heater consideran‑ do el tiempo de difusión de calor desde el heater has‑ ta la parte más externa del target. El heater sería la estructura que absorbe la energía (melanina) y el target el objeto que hay que lesionar por el calor (cé‑ lulas madre de la protuberancia). Según esta teoría,

Coeficiente de absorción (1/cm)

300 250 200 150 100 50 0 400

500

600

700

800

900

1.000

Longitud de onda (nm) Cabello castaño

Cabello negro

Cabello rojo

Cabello rubio

Figura 9‑10 Absorción de la luz en función del color el pelo.


13/06/12 12:35


•

• • •

•

el tiempo de daño térmico para un folículo de 200 µm se calcula que es 170 ms. Dosis o fluencia: es la relación entre la energía apor‑ tada y la superficie del haz de irradiación; se mide en julios / cm 2. La eficacia es proporcional a la dosis. Si la dosis es muy alta se produce acúmulo impor‑ tante de calor, y por tanto, una quemadura. Número de pulsos: la posibilidad de fraccionar la ener‑ gía en varios pulsos permite aplicar dosis mayores, preservando la epidermis. Intervalo entre pulsos o delay: es el tiempo entre un pulso y otro. A mayor delay la epidermis se protege mejor. Tamaño del haz de irradiación o spot: cuanto mayor sea la superficie, mayor penetración y mayor eficacia. Cuando se aplica un spot pequeño existe mayor dis‑ persión de los fotones en dirección radial, que no llegan a los bulbos pilosos, y decae la fluencia. Para evitar este efecto de disipación radial, el tamaño de spot debe ser más grande que la profundidad de pe‑ netración de la luz en el tejido (5‑10 mm). Frecuencia de pulsos: es la rapidez de disparo (núme‑ ro de pulsos por segundo) y contribuye a reducir la duración de las sesiones. Se mide en hertzios.

Láseres para depilación Láser de rubí Emite luz roja de 694 nm. En depilación se emplean los de pulsos más largos y menor potencia. Están indi‑ cados en fototipos muy claros (I a II), con pelo oscuro. En la actualidad se utiliza ocasionalmente porque el riesgo de quemadura es alto y se ha quedado obsoleto.

Láser de alejandrita Emite en una longitud de onda de 755 nm. Penetra más que el anterior y puede tratar fototipos más oscuros (hasta fototipo IV sin broncear, especialmente los de pulso más largo). Pueden ser de pulso fijo o variable, y los hay de hasta 18 mm de tamaño de spot. Algunos equipos incorporan un sistema de escáner que permite tratar zonas más amplias. Como sistema refrigerante emplean gas, gel o aire frío. Algunos sistemas requieren rasurado de la zona y otros no.

87

se requiere energía más alta. Como sistema de refrige‑ ración presenta en la pieza de mano un cristal de zafiro que está en o con la piel. Necesita rasurado. Sus dos ventajas fundamentales son que permite tratar fototipos oscuros preservando la epidermis, y su pequeño tamaño.

Láser de neodimio‑YAG Emite a 1.064 nm. Esta longitud de onda es poco absorbida por los pigmentos, por lo que permite tratar todo tipo de piel, aunque su eficacia es menor. Al ser menos absorbido por la melanina, requiere el empleo de fluencias altas, aunque permite tratar fototipos os‑ curos sin riesgo de complicaciones.

Luz pulsada intensa Emite una luz no coherente modelable. Los pulsos son generados por una lámpara o flashlamp pulsado. Mediante filtros se selecciona el espectro más adecuado según la piel y el pelo del paciente. Cuando la piel es blanca y el vello fino se utilizan filtros cortos (590, 615). Si la piel es morena y el vello es oscuro se emplean filtros más largos (645, 695, 755). Se aplica al paciente median‑ te una guía de cuarzo (Fig. 9‑11). Permite utilizar mul‑ tipulsos y variar la duración de cada pulso y el interva‑ lo entre ellos, de modo que se pueden hacer muchas combinaciones; es un sistema de especial utilidad en el vello facial. La mayoría de los sistemas llevan un software incorporado que selecciona automáticamente los pará‑ metros, pero el médico puede modificarlos manualmen‑ te. Como sistema de refrigeración utiliza gel (a 4 °C) que mejora la distribución de la luz y enfría la epidermis. Es un sistema de gran versatilidad, pero que requiere un mejor aprendizaje de la técnica. Actualmente, hay sistemas de segunda generación que tienen la ventaja de eliminar el componente infrarrojo in‑ necesario en depilación, con lo cual disminuye la inciden‑ cia de quemaduras. Se permite además el o directo de la guía de cuarzo con la piel, a diferencia de los sistemas antiguos, que precisaban una buena capa de gel.

Láser de diodo Emite en una longitud de onda de 800‑810 nm, y permite la variación de la duración de pulso; existen sistemas con pulso ultralargo de 400 ms (muy protector de pieles morenas). Tienen un tamaño de spot de 9 × 9 mm. Se pueden tratar fototipos más oscuros (fo‑ totipo V) sin producir lesión de la epidermis, siempre que el pelo sea oscuro. Al tener mayor longitud de onda presentan menor absorción por la melanina, por lo que

Figura 9‑11 Fotodepilación con luz pulsada.


13/06/12 12:35

88


Energía electroóptica En este sistema se suma energía óptica (luz pulsada) a radiofrecuencia bipolar. La energía eléctrica no nece‑ sita cromóforo, por lo que en teoría se podrían tratar todos los tipos de pelo, ya que al disminuir la necesidad de energía óptica habría menos quemaduras. Primero se emite el pulso de luz que precalienta el folículo piloso y después la radiofrecuencia. A pesar de lo interesante del concepto, este sistema no ha tenido mejores resultados que los láseres anteriores.

Super hair removal Se trata de un nuevo concepto de la depilación en el que se trabaja con el equipo (actualmente con diodo) a bajas fluencias pero a altas frecuencias (10 Hz) realizan‑ do múltiples pasadas en la zona para incrementar de manera progresiva la temperatura del folículo piloso y de la piel para evitar las quemaduras. La indicación prin‑ cipal es la depilación de pieles oscuras y bronceadas. Su eficacia depende de la técnica.

Protocolo de tratamiento 1. En la primera visita, un experto lleva a cabo una valoración del paciente, y realiza la historia clínica y la exploración física. Con ello se pretende deter‑ minar las características del pelo, de la piel y de la zona que se va a tratar para elegir el láser más ade‑ cuado y comentar las posibilidades de éxito. 2. Antes de iniciar el tratamiento se dan al paciente unas recomendaciones sobre el sol, los rayos UVA, cómo realizar la depilación de la zona entre las se‑ siones, el uso de cremas fotoprotectoras, etcétera. 3. Se realizan fotografías y se delimita el área que se va a tratar. 4. En algunos casos es necesario rasurar la zona pre‑ viamente a la aplicación del láser (no recomendado en tratamientos faciales). 5. Durante el tratamiento, tanto el personal sanitario como la paciente usarán unas gafas protectoras. 6. El intervalo entre sesiones, al inicio del tratamien‑ to, es de aproximadamente 6 semanas para trata‑ mientos faciales y 2‑3 meses para corporales. En sesiones sucesivas será el médico el que determine el espacio entre las sesiones. 7. Los tratamientos son supervisados por un médico, que decidirá la fluencia que se ha de aplicar, para lo cual es muy aconsejable realizar una prueba. 8. En ocasiones, el médico puede recomendar la apli‑ cación de un anestésico tópico si la zona es sensible y de gran densidad folicular. 9. El número de sesiones necesarias dependerá de va‑ rios factores, como el color de pelo, de la piel y de la zona que se va a tratar.

10. Durante la sesión es normal notar cierta molestia en forma de quemazón, pinchazos o leve dolor, y una vez acabada la sesión se aprecia un eritema que puede persistir durante algunos días. 11. En algunas ocasiones, y si el pelo es muy grueso, el enrojecimiento se concentra alrededor del pelo, produciéndose lo que se denomina edema perifo‑ licular. Este efecto es transitorio, y es signo de que la depilación ha sido eficaz, aunque no siempre aparece.

Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas • Fototipo VI. • Piel bronceada en el mes anterior. • Fotosensibilidad (aunque realmente los pacientes con problemas tras la exposición solar muestran reacción frente al espectro ultravioleta y no frente al visible e infrarrojo, que es el que emiten todos los sistemas de fotodepilación; por ello, se recomienda realizar una prueba para asegurarse). • Tratamiento con isotretinoína. • Área con enfermedad cutánea. • Área ocular.

Contraindicaciones relativas • • • • • •

Fototipo IV‑V. Embarazo y lactancia. Historia de queloides. Herpes recidivante. Áreas recién depiladas por avulsión. Diabéticos no controlados, personas inmunodepri‑ midas.

Efectos adversos • • • •

Dolor. Eritema. Edema. Quemadura, que puede ser superficial y transitoria, o de segundo grado con ampollas, costras (Fig. 9‑12), y que deja cambios pigmentarios. En el peor de los casos, puede ser profunda y que el tejido tenga que curar por segunda intención y deje finalmente una cicatriz. Las causas de las quemaduras suelen ser: –– Fototipo alto o piel bronceada. –– Falta de refrigeración suficiente. –– Defecto de técnica (superposiciones, pieza de mano oblicua en vez de perpendicular). –– Alta densidad folicular (en la barba, por ejem‑ plo, se absorbe mucho calor porque hay mucho pelo contiguo, lo cual se traduce en mucha tem‑


13/06/12 12:35


89

■■ Láseres para rejuvenecimiento ablativo, no ablativo y fraccionales

Figura 9‑12 Quemadura por depilación con láser de alejandrita en paciente bronceada.

peratura en la piel con el resultado de epider‑ mólisis). –– Mala indicación que precisa altas energías. • Pigmentación postinflamatoria: se trata de un erite‑ ma intenso postratamiento, que al remitir deja una hiperpigmentación verdosa (Fig. 9‑13), resistente a los despigmentantes, que remite espontáneamente tras un período de tiempo muy largo. Generalmente está causada por criógeno. • Brotes acneiformes y foliculitis. • Herpes labiales: se aconseja profilaxis. • Edema folicular persistente y pruriginoso que requie‑ re tratamiento antiinflamatorio. • Eliminación de lesiones pigmentadas y / o tatuajes. • Problemas con la crema anestésica. • Vello paradójico: se observa crecimiento de pelo en las zonas limítrofes a la zona tratada. Se da en regio‑ nes con un microambiente hormonal que predispon‑ ga a ello. Se cree que las bajas energías tienen un efecto estimulador más que depilador.

Son láseres creados para eliminar de manera contro‑ lada capas de la piel con el fin de estimular la formación de una piel nueva y mejorar el fotoenvejecimiento, las cicatrices de acné... Se suele denominar resurfacing cutá‑ neo. Cuando la energía láser es absorbida por la piel, ésta se calienta. Las primeras capas de células se calientan pero el calor es conducido por las capas subyacentes, que sufren el denominado daño térmico. Éste es el res‑ ponsable del calentamiento del colágeno, que produce el beneficioso efecto de contracción de la piel y el estí‑ mulo posterior de formación de fibras nuevas. Si el daño térmico es excesivo, puede producir alteraciones de la cicatrización, por tanto ha de ser controlado (Fig. 9‑14).

Tipos de láseres ablativos Los láseres ablativos por excelencia son el láser de CO 2 súper o ultrapulsado (10.600 nm) y el de erbio‑YAG. Este último es un láser que emite a 2.940 nm, y es ab‑ sorbido diez veces más por el agua que el láser de CO 2, lo que condiciona un mayor poder ablativo y una menor difusión del calor a niveles profundos. Las ventajas del láser de erbio‑YAG con respecto al láser de CO 2 son: • Menor efecto carbonizante y menor daño térmico. • Aplicación en áreas de riesgo: cuello, manos… • Aplicación en pacientes de riesgo: pieles fototipos IV y V. • Menor riesgo de hipo e hiperpigmentación, cicatri‑ ces, etcétera.

Tejido vaporizado Daños térmicos irreversibles (necrosis coagulativa) Daños térmicos reversibles > 100 ºC

> 50 ºC

Difusión térmica

< 50 ºC

Figura 9‑13 Hiperpigmentación secundaria a depilación láser sin quemadura previa.

Figura 9‑14 Láser ablativo. Difusión térmica desde el punto de aplicación.


13/06/12 12:35

90


• Ablación más controlada, que resulta muy útil en principiantes. • Menor tiempo de recuperación. • Menor eritema y reepitelización más temprana. • Menor dolor. • Menor diferencia entre zonas tratadas y no tratadas.

A

En cuanto a los inconvenientes del láser de er‑ bio‑YAG, éstos son: • No coagula, por lo que a veces el sangrado es incó‑ modo. • Se produce un menor daño térmico que estimule la síntesis de colágeno. • Es necesario dar más pases para profundizar. • Tiene lugar una retracción inferior de la piel. • Se observa un menor grado de mejoría en arrugas profundas.

B

Indicaciones del resurfacing • Fotoenvejecimiento (ideal en las regiones con alto grado de elastosis y regiones peribucal y periocular) (Fig. 9‑15). • Retracción de la piel del párpado posblefaroplastia transconjuntival. • Cicatrices atróficas: varicela, acné, etcétera. • Cicatrices traumáticas. • Queilitis actínicas. • Queratosis actínicas y lentigos.

Figura 9‑15 A) Arrugas peribucales con alto grado de elastosis solar. B) Tras resurfacing clásico con láser de CO2.

Contraindicaciones

Técnica

• • • • • • • •

• La piel debe prepararse con un antiséptico como la povidona iodada, evitando los derivados alcohólicos por su capacidad inflamable y la clorhexidina, que resulta inflamable y tóxica para el ojo. • Los ojos del paciente deben protegerse con unas ga‑ fas especiales o con lentillas no reflectantes, y los dientes con gasa empapada. • Hay que dibujar con rotulador las arrugas, cicatrices, etcétera. • El grosor de la piel debe evaluarse en el preoperatorio, observando las diferentes áreas anatómicas, ya que se deben realizar pocos pases en las zonas más finas y más en las más gruesas. • Se realiza un primer pase sobre las arrugas o cicatrices de los hombros. Posteriormente, y dependiendo del objetivo marcado, del sistema elegido y de los pará‑ metros empleados, se realizan más o menos pases por toda la cara. El color que se observa tras los sucesivos pases puede ayudar a determinar el nivel cutáneo al‑ canzado. Así, un color rosado‑rojizo indica desepite‑ lización; el color se torna de un gris homogéneo cuan‑ do se alcanza la dermis papilar profunda, y se vuelve amarillo si se llega a la dermis reticular.

Enfermedad psiquiátrica o falsas expectativas. Uso de isotretinoína oral en los seis meses anteriores. Enfermedades inmunológicas o del colágeno. Dermatitis o infección aguda. No compromiso de fotoprotección. Historia de queloides (relativa). Ectropión (para resurfacing periocular). Fototipos muy altos.

Consideraciones pretratamiento • La crema de tretinoína un mes antes del resurfacing parece que incrementa la síntesis de colágeno, fibro‑ nectina y mucopolisacáridos y prepara la piel al ha‑ cerla más homogénea. • El uso de hidroquinona puede disminuir el riesgo de hiperpigmentación en las pieles más oscuras, aunque en muchas ocasiones ésta es inevitable. • Profilaxis herpética en pacientes con recidivas fre‑ cuentes. • Y lo más importante: hay que dar al paciente infor‑ mación completa del proceso de curación y de los riesgos inherentes a la técnica.


13/06/12 12:35


• Cuando se realiza un tratamiento panfacial, es pre‑ ciso introducirse un poco en la línea de implantación del pelo y hacer un pasada suave en los límites con la piel no tratada, para que la transición cara‑cuello no sea muy brusca.

•

Cuidados postoperatorios El postoperatorio es tan importante como la técnica misma, y debe perseguir el mayor confort para el pa‑ ciente y los mejores resultados. Inmediatamente, tras la realización del resurfacing, el paciente experimenta un intenso quemazón y edema, sobre todo en la región periorbitaria. La aplicación de va‑ selina filante o de un apósito oclusivo reduce el dolor y la pérdida de agua. Además, la aplicación de frío en bolsas especiales también produce alivio y disminuye el edema. Es importante mantener la herida húmeda, ya que las heridas húmedas epitelizan antes que las secas de‑ bido a que las costras duras de la superficie interfieren en el proceso de migración de los queratinocitos. Existen dos opciones: • Método abierto con fomentos, pomadas o ungüentos que ablandarán las costras y mantendrán húmedo el lecho. • Método cerrado con membranas biosintéticas. La limpieza se realizará con suero, agua con vinagre o jabón suave. En los días siguientes el paciente ha de ser revisado cada 48 horas para supervisar la epitelización y detectar efectos adversos. Una vez que la piel haya cicatrizado, debe iniciarse la fotoprotección, puede cambiarse a cre‑ mas menos grasas y permitirse el maquillaje. Es impor‑ tante iniciar el tratamiento cosmético de forma gradual por si existiera alguna intolerancia. A las tres semanas se puede comenzar un tratamiento despigmentante. La protección solar debe mantenerse hasta seis meses des‑ pués de la intervención.

Complicaciones • Eritema prolongado: el eritema es la traducción visi‑ ble de una piel en recuperación, y es más intenso cuanto mayor sea la agresividad del tratamiento. Puede durar hasta seis meses. El tratamiento es la paciencia, la eliminación de irritantes, la vitamina C y el camuflaje. • Hiperpigmentación: aparece en el 20‑30 % de las pieles de fototipo III y casi en el 100 % de las de fototipo IV en la tercera semana postresurfacing y sue‑ le durar de 3 a 4 meses, aunque puede mejorar antes con el uso de despigmentantes. Es importantísima la correcta fotoprotección. • Hipopigmentación: aparece muy tarde (6‑12 me‑ ses), y es más frecuente en el cuello, las manos y el

•

•

•

•

91

tronco en cualquier tipo de piel. Tiene mal pronós‑ tico. Dermatitis de o: al ser una piel desprotegida, el 65 % de los pacientes sufre una dermatitis irritativa por antibióticos tópicos, despigmentantes y emolien‑ tes. Ante la sospecha (eritema, picor, dolor, etc.) hay que suspender todos los tratamientos y aplicar sólo vaselina y corticosteroides en pomada o ungüento. Milium y acné: suelen aparecer habitualmente entre la tercera y la sexta semanas. El proceso reparativo per se produce los milium, mientras que el acné se ve favorecido por las cremas tan grasas que se utilizan y requiere antibióticos tópicos y / o doxiciclina oral y cosmética oil‑free. Infecciones: la más frecuente es la recidiva herpética, que se sospecha ante la aparición de erosiones dolo‑ rosas puntiformes y eritema. No se observan vesícu‑ las, ya que no existe epidermis. Aparece en un 5 % de pacientes sin antecedentes de herpes. Su presencia aumenta el riesgo de cicatrices y se previene median‑ te profilaxis antiviral. Más raras son las infecciones bacterianas por grampositivos o gramnegativos y por Candida. Cicatrices hipertróficas: su incidencia ha disminuido con los nuevos láseres, ya que se produce por el daño térmico y por la excesiva profundidad del tratamien‑ to. Son más habituales en las regiones perioral, pe‑ riocular y mandibular, y se sospechará por eritema y prurito. Precisa corticoides tópicos o intralesiona‑ les y / o parches de silicona. Ectropión: en pacientes con blefaroplastia previa o tratados en exceso en la región periorbitaria. Requie‑ re cirugía o corticoides.

Láseres ablativos fraccionados Debido al largo período de recuperación y al riesgo de efectos adversos inherente a los láseres ablativos, surgieron los sistemas ablativos fraccionados, tanto en la modalidad CO 2 como erbio‑YAG. Estos sistemas emi‑ ten en columnas dejando puentes de tejido indemne que aceleran la reepitelización. Las indicaciones son las mis‑ mas: rejuvenecimiento, cicatrices de acné y patología cutánea benigna. Las características de estos sistemas son: • • • •

Rapidez. Epitelización más rápida que los clásicos. Versatilidad (tratamiento «a la carta»). Buena correlación: agresividad, tiempo de baja pos‑ tratamiento y eficacia. • Buenos resultados en arrugas leves y moderadas; las más severas y de gran elastosis requieren tratamien‑ tos con altas energías y mayor densidad de columnas. • Son seguros en regiones extrafaciales.


13/06/12 12:35

92


B

A

Figura 9‑16 A) Paciente con marcas de acné y acné activo. B) Tras cuatro sesiones con láser fraccionado no ablativo a 1.540 nm.

Láseres no ablativos fraccionados Suelen ser láseres que emiten en el infrarrojo cer‑ cano (1.440‑1.550 nm), cuya diana es el agua dérmica y que emiten en minúsculos haces que penetran en la piel a modo de profundas columnas térmicas hasta la dermis profunda. Estas columnas térmicas producen heridas microscópicas separadas por tejido circundan‑ te sano, que se reparan rápidamente remodelando la piel tratada. Al contrario que los rejuvenecimientos tradicionales con los láseres de CO 2 y erbio‑YAG, que arrasan com‑ pletamente la capa superior de la piel, el rejuvenecimien‑ to fraccional deja el estrato córneo intacto y trata un porcentaje de la piel en cada pase, permitiendo que el tejido intacto ayude en la rápida recuperación de las células dañadas. Estos láseres son altamente versátiles y muchos sistemas pueden modificar la agresividad del tratamiento.

Indicaciones • Rejuvenecimiento no ablativo. • Lesiones pigmentadas, incluidos lentigos y melasma (se obtiene un peor resultado que otros métodos más selectivos). • Cicatrices de acné y quirúrgicas (Fig. 9‑16). • Mejoría del acné y de la seborrea facial. • Estrías.

Técnica • Crema anestésica. • Enfriamiento de la zona (con zafiro, chorro de aire frío). • Varias pasadas por área. • Se realizan 3‑5 sesiones cada 2‑4 semanas. • Se puede usar en cualquier localización. • Después del tratamiento se aplica crema calmante y protección solar.

Efectos adversos • Edema transitorio y eritema variable durante 2‑3 días que no requiere baja, ya que parece una quemadura solar (Fig. 9‑17). • En ajustes más agresivos pueden aparecer descama‑ ción y alguna costra. • Sequedad cutánea (bueno en la hiperseborrea). • Hiperpigmentación. • Brote de acné.

Bibliografía

Figura 9‑17 Eritema-edema transitorios tras una sesión de láser fraccionado no ablativo.

Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise micro‑ surgery by selective absorption of pulsed radiation. Lasers Surg Med. 2010; 42: 93‑104. Alexiades‑Armenakas MR, Dover JS, Arndt K A. The spectrum of laser skin resurfacing: Nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J Am Acad Dermatol. 2008; 58: 719‑37.


13/06/12 12:35


Barlow RJ, Hruza GJ. Lasers and light tissue interactions: lasers and light. Philadelphia: Saunders (Elsevier); 2005; p. 978‑81. Cisneros JL, Trelles MA. Láser y terapéutica en medicina y cirugía cutánea. Barcelona: Ed. Centro de Documentación Laser, S.A.; 1987. Cisneros JL, Camacho Martínez F, Trelles MA. Láser en dermatología y dermocosmética. Madrid: Aula Médica; 2008. Dierickx CC, Grossman MC. Laser hair removal, lasers and lights. En: Goldberg DJ (ed.). 2005; p. 61‑6. Goldman MP, Fitzpatrick RE. Cutaneous laser surgery. The art and science of selective photothermolysis. St. Louis, MO: Mosby‑Year Book; 1994. p. 198‑258. Liew SH. Laser hair removal: Guidelines for management. Am J Clin Dermatol. 2002; 3: 107‑15. Nanni CA, Alster TS. Complications of cutaneous laser surgery. Der‑ matol Surg. 1998; 24: 209‑19.

93

O’Shea DC, Callen WR, Rhodes WT. Introduction to lasers and their applications. Menlo Park (CA): Addison‑Wesley Publishing Co.; 1978. Rinaldi F. Laser: a review. Clin Dermatol. 2008; 26: 590‑601. Savant SS. Laser hair removal: Text book of dermatosurgery and cos‑ metology. Publisher ASCAD; 2005; p. 457. Tierney EP, Kouba DJ, Hanke CW. Review of fractional photother‑ molysis: treatment indications and efficacy. Dermatol Surg. 2009; 35: 1445‑61.

Enlaces de interés http://www.monografias.com/trabajos/laser/laser.shtml


13/06/12 12:35

Medicina Estética Y Antienvejecimiento 2012 412q30

Overview 1s532p

More details 6h715l

Related Documents 2w1qw

Hormonas Antienvejecimiento 6u1d3u

Instructivo-medicina-2012-1 31416y

Aines Medicina 2012 3o93i

Magia Alquimia Y Medicina En Ifa 2012 3hh2d

Terapia-antienvejecimiento-procaina 6s2s5k

Uandes Medicina Malla Prerequisitos 2012 s2u11

More Documents from "Sofie" 3m6o1

Golden Media 9055 Firmware 3z1u1q

Rapport-construction-metallique-pylone-2 192n1w

Chapter 13-17 Midnight Sun 3rj6h

Eclipse In Edward's Pov (part 2!) 30287

504uu

Araby And Eveline 334x2i