Gagal Ginjal 5i5t34

GAGAL GINJAL

GAGAL GINJAL 1. Latar Belakang Masyarakat selama ini menganggap penyakit yang banyak mengakibatkan kematian adalah jantung dan kanker. Sebenarnya penyakit gagal ginjal juga dapat mengakibatkan dan kejadiannya di masyarakat terus meningkat (Santoso, 2009 dalam Neliya, 2012). Ginjal merupakan bagian dari organ tubuh yang terletak retroperitoneal di depan tulang iga ke delapan dan kedua belas. Ginjal menjalankan fungsi utama untuk regulasi volume, osmolaritas, elektrolit, dan konsentrasi asam basa cairan tubuh dengan mengeksresikan air dan elektrolit dalam jumlah yang cukup untuk mencapai keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh (Price & Wilson, 2005).

Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan pertumbuhan jumlah penderita gagal ginjal pada tahun 2013 telah meningkat 50% dari tahun sebelumnya. Di Amerika Serikat,kejadian dan prevalensi gagal ginjal meningkat 50% di tahun 2014. Data menunjukkan bahwa setiap tahun 200.000 orangn Amerika menjalani hemodialisis karena gangguan ginjal kronis artinya 1140 dalam satu juta orang Amerika adalah pasien dialisis (Widyastuti, 2014). Penyakit ginjal kronik menurut Fakhrudin(2013) merupakan salah satu masalah utama kesehatan didunia. Pravalensi Penyakit ginjal kronik selama sepuluh tahun terakhir semakin meningkat. Yagina (2014) mengemukakan angka kejadian gagal ginjal didunia secara global lebih dari 500 juta orang dan yang harus menjalani hidup dengan bergantung pada cuci darah (hemodialisis) 1,5 juta orang. Lantas, bagaimana kondisinya di Indonesia? Menurut Ismail,Hasanuddin & Bahar (2014) Jumlah penderita gagal ginjal di Indonesia sekitar 150 ribu orang dan yang menjalani hemodialisis 10 ribu orang. Guru Besar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM, Prof. Dr. dr. Endang Susalit, SpPD-KGH mengatakan bahwa penduduk Indonesia yang memiliki penyakit ginjal 1

cukup tinggi. Hal ini disebabkan paling utama karena gaya hidup dan lifetyle di zaman sekarang yang kurang tepat. "Indonesia yang berpenduduk sekitar 250 juta orang, angka prevalensi gagal ginjal diperkirakan 400/1 juta penduduk dan angka insiden diperkirakan 100/1 juta penduduk," tuturnya pada acara bertema "RSCM Sukses Lakukan 100 Transplantasi Ginjal dengan Teknik Laparoskopi dalam 2 Tahun" di RSCM Kencana, Salemba, Jakarta Pusat, Rabu (5/2/2014). Lebih lanjut, Prof. Endang mengatakan bahwa dari data tersebut berarti terdapat sekitar 100.000 pasien gagal ginjal. Selain itu, diperkirakan terdapat 25.000 pasien baru gagal ginjal setiap tahun yang memerlukan terapi transplantasi. Selanjutnya, Prof. Endang mengatakan bahwa pasien gagal ginjal di Indonesia sebagian besar mendapatkan terapi pengganti hemodialisis dan hanya sebagian kecil dilakukan transplantasi ginjal. Kini, transplantasi ginjal telah menjadi pengganti utama pada pasien gagal ginjal dan memiliki manfaat dan keunggulan. "Harapan hidup bagi pasien yang sudah dicangkok (transplantasi) lebih baik, meskipun tidak sebaik orang normal, tetapi hampir mendekati," tandasnya. (Sumber:Okezone.com)

2

2. Definisi Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin. Gagal ginjal terjadi bila fungsi ginjal sudah sangat buruk, dan penderita mengalami gangguan metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Ginjal yang sakit tidak bisa menahan protein darah (albumin) yang seharusnya tidak dilepaskan ke urin. Gagal ginjal ada 2 jenis yaitu Ginjal Akut (GGA) adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak akibat kegagalan sirkulasi renal dan bersifat reversible ( Bruner & suddarth,2002 ). Gagal Ginjal Kronik ( GGK ) adalah penurunan semua faal ginjal secara bertahap diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan elektrolit ( Sukandar,2006 ) Tahapan GGK dapat menjadi Gagal Ginjal Terminal (GGT) dimana terdapat akumulasi toxin uremia dalam darah yang membahayakan kelangsungan hidup penderita (Ganong1998).

3

3. Jenis-jenis Gagal ginjal 3.1. Gagal Ginjal Akut Gagal ginjal akut/ GGA (Acute kidney injury/AKI) merupakan istilah pengganti dari gagal ginjal akut, didefinisikan sebagai penurunan mendadak dari fungsi ginjal (laju filtrasi glomerulus/ LFG) yang bersifat sementara, ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum dan hasil metabolisme nitrogen serum lainnya, serta adanya ketidakmampuan ginjal untuk mengatur homeostasis cairan dan elektrolit  Etiologi Gagal ginjal akut bisa merupakan akibat dari berbagai keadaan yang menyebabkan: 1) Berkurangnya aliran darah ke ginjal a) Kekurangan darah akibat perdarahan, dehidrasi atau cedera fisik yg menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah b) Daya pompa jantung menurun (kegagalan jantung) c) Tekanan darah yg sangat rendah (syok) d) Kegagalan hati (sindroma hepatorenalis) 2) Penyumbatan aliran kemih setelah meninggalkan ginjal a) Pembesaran prostat b) Tumor yg menekan saluran kemih 3) Trauma pada ginjal. a) Reaksi alergi (misalnya alergi terhadap zat radioopak yg digunakan pada pemeriksaan rontgen) b) Zat-zat racun c) Keadaan yg mempengaruhi unit penyaringan ginjal (nefron) d) Penyumbatan arteri atau vena di ginjal e) Kristal, protein atau bahan lainnya dalam ginjal  Klasifikasi 1) Gagal Ginjal Akut Prerenal GGA Prerenal merupakan keadaan dimana aliran darah ke ginjal menurun sehingga mengganggu fungsi normal ginjal,serta bersifat paling ringan dan cepat dapat reversibel (dapat normal lagi) bila keadaan tersebut segera diperbaiki. Etiologi: i) Pendarahan;luka bakar,muntah,diare yang menyebabkan penurunan volume darah sehingga darah yang menuju ke ginjal juga mengalami penurunan. ii) Infark miokard (kematian otot jantung),gagl jantung,mengakibatkan penurunan curah jantung (kegagalan jantung memompakan darah ke seluruh jaringan tubuh,termasuk ginjal). 2) Gagal Ginjal Akut Renal a) Nekrosis Tubuler Akut (NTA) GGA renal sebagian besar berupa NTA.Terjadi akibat / kelanjutan GGA prerenal yang terlambat atau kurang baik penanganannya sehingga ginjal kekurangan darah dalam waktu lama dan terjadi kerusakan ginjal. b) Penyakit Primer pada Ginjal 4

GGA renal sebagian kecil disebabkan oleh penyakit primer pada ginjal,misalnya:Glomerulonefritis,Nefrosklerosis,Nefritis interstitialis akut karena obat, kimia, atau kuman 3) Gagal Ginjal Akut Postrenal GGA postrenal adalah suatu keadaan dimana pembentukan urin cukup,namun alirannya dalam saluran kemih terhambat.Disini terjadi gangguan aliran kencing pada kedua sisi ginjal dimana ginjal atau obstruksi (sumbatan) pada satu sisi ginjal akibat ginjal sebelah lainnya sudah diambil / sudah rusak sebelumnya.. Penyebab tersering adalah obstruksi baik karena batu,jendalan darah,tumor,dll.Kelainannya bersifat reversibel bila obstruksi segera dihilangkan. 

Manifestasi Klinik gagal ginjal akut



Haluaran urine sedikit, Mengandung darah,



Peningkatan BUN dan kreatinin,



Anemia,



Hiperkalemia,



Asidosis metabolic,



Udema,



Anoreksia,nause,vomitus,



Turgor kulit jelek,gatal-gatal pada kulit.

 Patofisiologi Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : hipovelemia, hipotensi, penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif, obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor, bekuan darah atau ginjal, obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. Jika kondisi itu ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen, peningkatan BUN, oliguria dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat ditangani. Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu : 1. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. 2. Stadium Oliguria. Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-beda, tergantung dari 5

kadar dalam diit. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. Azotemia biasanya ringan kecuali bila penderita mengalami stress akibat infeksi, gagal jantung atau dehidrasi. Pada stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan pemekatan) mulai timbul. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini. Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700 ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kalipada waktu malam hari. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga sebagai respon teehadap kege;isahan atau minum yang berlebihan. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutamam menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-25 %. Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan farahm tekanan darah akan naik, terjadi kelebihan, aktifitas penderita mulai terganggu. 3. Stadium III. Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. Gejala-gejala yang timbul antara lain mual, muntah, nafsu makan berkurang, kurang tidur, kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Kompleks menyerang tubulus ginjal, kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom uremik memepengaruhi setip sisitem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis.

6



Pemeriksaan Penunjang gagal ginjal akut

a. Urine : Volume, Warna, Sedimen, Berat jenis, Kreatinin, Protein. b. Darah : BUN/kreatinin, Hitung darah lengkap, Sel darah merah, Natrium serum, Kalium, Magnesium fosfat, Protein, Osmolaritas serum. c. KUB Foto : Menunjukkan ukuran ginjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi . d. Pielografi retrograd : Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. e. Arteriogram ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstraskular, massa. f. Sistouretrogram berkemih : Menunjukkan ukuran kandung kemih,refluks ureter,retensi g. Ultrasono ginjal : Menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. h. Biopsi ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menetukan sel jaringan untuk diagnosis histologis i. Endoskopi ginjal nefroskopi : Dilakukan untuk menemukan pelvis ginjal ; keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif j. EKG : Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, aritmia, hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis. 

Penatalaksanaan gagal ginjal akut

1. Dialisis Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia ; menyebabkan caiarn, protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas ; menghilangkan kecendurungan perdarahan ; dan membantu penyembuhan luka. 2. Penanganan hiperkalemia Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut ; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI : 5.5 mmol/L), perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi), dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema. 3. Mempertahankan keseimbangan cairan

7

Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis pasien. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine, drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan.

3.2. Gagal Ginjal Kronis Gagal Ginjal Kronik/GGK ((Chronic Kidney Desease) adalah penurunan semua faal ginjal secara bertahap diikuti penimbunan sisa metabolism protein dan gangguan keseimbangan cairan elektrolit(Sukandar,2006). Tahapan GGK dapat menjadi Gagal Ginjal Terminal (GGT) dimana terdapat akumulasi toxinuremia dalam darah yang membahayakan kelangsungan hidup (Ganong1998).  Etiologi Penyebab dari gagal ginjal kronis adalah: 1) Tekanan darah tinggi (hipertensi) Penyumbatan saluran kemih 2) Glomerulonefritis 3) Kelainan ginjal, misalnya penyakit ginjal polikista 4) Diabetes melitus (kencing manis) 5) Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik.  Klasifikasi Berdasarkan derajat penurunan faal ginjal,GGK dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1) StadiumI Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal antar 50 % – 80 %). Tahap inilah yang paling ringan, dimana faal ginjal masih baik. Pada tahap ini penderita belum merasasakan gejala gejala dan pemeriksaan laboratorium faal ginjal masih dalam batas normal. Selama tahap ini kreatinin serum dan kadar BUN (Blood Urea Nitrogen) dalam batas normal dan penderita asimtomatik. 2) StadiumII Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % – 50 %). Pada tahap ini penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjal menurun. Pada tahap ini lebih dari 50 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda, tergantung dari kadar protein dalam diit. Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal. 3) StadiumIII Uremi gagal ginjal (faal ginjal sekitar 10-20%). Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tidak dapat melakukan tugas sehari hari sebagaimana mestinya.. Pada Stadium ini, sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur. Nilai GFR nya 10-20 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml / menit atau kurang. 4) StadiumIV Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), yang terjadi apabila GFR menurun menjadi kurang 8

dari 5% dari normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan jaringan parut dan atrofi tubulus.  Patofisiologi Fungsi ginjal menurun karena produk akhir metabolisme protein tertimbun dalam darah, sehingga mengakibatkan terjadinya uremia dan mempengaruhi seluruh sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produksi sampah maka gejala semakin berat (Nursalam dan Fransisca, 2008). Gangguan clearance renal terjadi akibat penurunan jumlah glomerulus yang berfungsi. Penurunan laju filtrasi glomerulus dideteksi dengan memeriksa clearance kreatinin urine tampung 24 jam yang menunjukan penurunan clearance kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin serum (Nursalam dan Fransisca, 2008). Retensi cairan dan natrium dapat mengakibatkan edema, CHF, dan hipertensi. Hipotensi dapat terjadi karena aktivitas aksis renin angitensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Kehilangan garam mengakibatkan risiko hipotensi dan hipovolemia. Muntah dan diare menyebabkan perpisahan air dan natrium sehingga status uremik memburuk (Nursalam dan Fransisca, 2008). Asidosis metabolik akibat ginjal tidak mampu mensekresi asam (H⁺) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam akibat tubulus ginjal tidak mampu men sekresi ammonia dan mengabsorpsi natrium bikarbonat (HCO3). Penurunan ekskresi fosfat dan asam organik lain terjadi (Nursalam dan Fransisca, 2008). Anemia terjadi akibat produksi eritropoietin yang tidak memadai, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecendurungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran pencernaan. Eritropoietin yang diproduksi oleh ginjal, menstimulasi sumsum tulang untuk menhasilkan sel darah merah, dan produksi eritropoietin menurun sehingga mengakibatkan anemia berat yang disertai keletihan, angina, dan sesak napas (Nursalam dan Fransisca, 2008). Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat merupakan gangguan metabolisme. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan timbal balik. Jika salah satunya meningkat, maka fungsi yang lain akan menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, maka meningkatkan kadar fosfat serum, dan sebaliknya, kadar serum kalsium menurun. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon, sehingga kalsium ditulang menurun, menyebabkan terjadinya perubahan tulang dan penyakit tulang. Demikian juga vitamin D (1, 25 dihidrokolekalsiferol) yang dibentuk di ginjal menurun seiring perkembangan gagal ginjal (Nursalam dan Fransisca, 2008).  Manifestasi Klinik Menurut Muhammad (2012),manifestasi klinik gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut: a. Gangguan pada system gastrointestinal

9

1) Anoreksia, nausea, dan vomitus yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein didalam usus, terbentuknya zat-zat toksik akibat metabolisme bakteri usus seperti ammonia dan metal gaunidin, serta sembabnya mukosa . 2) Fetor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi ammonia sehingga nafas berbau ammonia. 3) Cegukan (hiccup) sebabnya yang pasti belum diketahui . b. Gangguan sistem hematologi dan kulit 1) Anemia karena kekurangan produksi eritropoetin. 2) Kulit pucat dan kekuningan akibat anemia dan penimbunan urokrom. 3) Gatal-gatal akibat toksis uremik 4) Trombositopenia (penurunan kadar trombosit dalam darah). 5) Gangguan fungsi kulit (fagositosis dan kematosis berkurang). c. Sistem saraf dan otot 1) Restless leg syndrome Klien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan. 2) Burning feet syndrome Klien merasa semutan dan seperti terbakar, terutama ditelapak kaki. 3) Ensefalopati metabolik Klien tampak lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi, tremor, mioklonus, kejang. 4) Miopati Klien tampak mengalami kelemahan dan hipotrofi otot-otot terutama otot-otot ekstremitas proximal. d. Sistem kardiovaskular 1) Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam 2) Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan 3) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit, dan klasifikasi metastatik 4) Edema akibat penimbunan cairan e. Sistem endokrin 1) Gangguan seksual/libido; fertilitas dan penurunan seksual pada laki-laki serta gangguan menstruasi pada wanita. 2) Gangguan metabolisme glukosa retensi insulin dan gangguan sekresi insun.  Pemeriksaan Penunjang gagal ginjal kronis Untuk memperkuat diagnosis sering diperlukan pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium maupun radiologi. 1) Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk menetapkan adanya GGK, menentukan ada tidaknya kegawatan, menentukan derajat GGK, menetapkan gangguan sistem, dan membantu menetapkan etologi. Dalam menentukan ada atau tidaknya gagal ginjal, tidak semua faal ginjal perlu diuji. Untuk keperluan praktis yang paling lazim diuji adalah laju filtrasi glomerulus. Disamping diagnosis GGK secara faal dengan tingkatanya, dalam rangka diagnosis juga ditinjau factor penyebab (etiologi) dan faktor pemburukanya. Kedua hal ini disamping perlu untuk kelengkapan diagnosis, juga berguna untuk pengobatan. 2) Pemeriksaan EKG 10

Untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis (misalnya voltase rendah), aritmia dan gangguan elektrolit (hiperkalemia, hipokalsemia). 3) Ultrasonografi (USG) Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem, pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya factor yang reversibel seperti obstruksi oleh karena batu atau masa tumor, juga untuk menilai apakah proses sudah lanjut (ginjal yang lisut). USG ini sering dipakai oleh karena non-infasif, tak memerlukan persiapan apapun. 4) Foto Polos Abdomen Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal, menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain. Foto polos yang disertai tomogram memberi keterangan yang lebih baik. 5) Pielografi Intra-Vena (PIV) Pada GGK lanjut tak bermanfaat lagi oleh karena ginjal tak dapat memerlukan kontras dan pada GGK ringan mempunyai resiko penurunan faal ginjal lebih berat, terutama pada usia lanjut, diabetes melitus, dan nefropati asam urat. Saat ini sudah jarang dilakukan pada GGK. Dapat dilakukan dengan cara intravenous infusion pyelography, untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter. 6) Pemeriksaan Pielografi Retrograd Dilakukan bila dicurigai ada obsstruksi yang reversibel. 7) Pemeriksaan Foto Dada Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi pericardial. Tak jarang ditemukan juga infeksi spesifik oleh karena imunitas tubuh yang menurun. 8) Pemeriksaan Radiologi Tulang Mencari osteodistrofi (terutama falang/jari), dan kalsifikasi metastatik.  Penatalaksanaan gagal ginjal kronis Menurut Colvy (2010), Penanganan dan pengobatan penyakit gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut : 1. Transplantasi ginjal Transplantasi ginjal adalah suatu metode terapi dengan cara mencangkokkan sebuah ginjal sehat yang diperoleh dari donor. ginjal yang dicangkokkan ini selanjutnya akan mengambil alih fungsi ginjal yang sudah rusak. Orang yang menjadi donor harus memiliki karakteristik yang sama dengan penderita. Kesamaan ini meliputi golongan darah termasuk resus darahnya, orang yang baik menjadi donor biasanya adalah keluarga dekat. Namun donor juga bisa diperoleh dari orang lain yang memiliki karakteristik yang sama. Dalam proses pencangkokkan kadang kala kedua ginjal lama, tetap berada pada posisinya semula, tidak dibuang kecuali jika ginjal lama ini menimbulkan komplikasi infeksi atau tekanan darah tinggi. Namun, transplantasi ginjal tidak dapat dilakukan untuk semua kasus penyakit ginjal kronik. Individu dengan kondisi seperti kanker, infeksi serius, atau penyakit kardiovaskuler (pembuluh darah jantung) tidak dianjurkan untuk menerima transplantasi ginjal. Hal ini dikarenakan kemungkinan terjadinya kegagalan transplantasi yang cukup tinggi. Transplantasi ginjal dinyatakan berhasil jika ginjal dicangkokkan dapat bekerja sebagai 11

penyaring darah sebagaimana layaknya ginjal sehat dan pasien tidak lagi memerlukan terapi cuci darah. 2. Dialisis (Cuci darah) Dialisis atau dikenal dengan nama cuci darah adalah suatu metode terapi yang bertujuan untuk menggantikan fungsi/kerja ginjal yaitu membuang zat-zat sisa dan kelebihan cairan dari tubuh. Terapi ini dilakukan apabila fungsi kerja ginjal sudah sangat menurun (lebih dari 90%) sehingga tidak lagi mampu untuk menjaga kelangsungan hidup individu, maka perlu dilakukan terapi. Selama ini dikenal ada 2 jenis dialisis : a) Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser) Hemodialisis atau HD adalah dialisis dengan menggunakan mesin dialiser yang berfungsi sebagai ginjal buatan. Pada prose ini, darah dipompa keluar dari tubuh, masuk kedalam mesin dialiser. Di dalam mesin dialiser, darah dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu cairan khusus untuk dialisis), lalu setelah darah selesai dibersihkan, darah dialirkan kembali kedalam tubuh. Proses ini dilakukan 1-3 kali seminggu di rumah sakit dan setiap kalinya membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam. b) Dialisis Peritoneal (cuci darah melalui perut) Terapi kedua adalah dialisis peritoneal untuk metode cuci darah dengan bantuan membran peritoneum (selaput rongga perut). Jadi, darah tidak perlu dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan dan disaring oleh mesin dialisis. 3. Obat-obatan i) Diuretik adalah obat yang berfungsi untuk meningkatkan pengeluaran urin. Obat ini membantu pengeluaran kelebihan cairan dan elektrolit dari tubuh, serta bermanfaat membantu munurunkan tekanan darah. ii) Obat antihipertensi untuk mempertahankan agar tekanan darah tetap dalam batas normal dan dengan demikian akan memperlambat proses kerusakan ginjal yang diakibatkan oleh tingginya tekanan darah. iii) Eritropoietin. Gagal ginjal juga menyebabkan penderita mengalami anemia. Hal ini terjadi karena salah satu fungsi ginjal yaitu menghasilkan hormon eritropoietin (Epo) terhambat. Hormon ini bekerja merangsang sumsum tulang untuk memproduksi sel-sel darah merah. Kerusakan fungsi ginjal menyebabkan produksi hormon Epo mengalami penurunan sehingga pembentukan sel darah merah menjadi tidak normal, kondisi ini menimbulkan anemia (kekurangan darah). Oleh karena itu, Epo perlu digunakan untuk mengatasi anemia yang diakibatkan oleh PGK. Epo biasanyan diberikan dengan cara injeksi 1-2 kali seminggu. iv) Zat besi Anemia juga disebabkan karena tubuh kekurangan zat besi. Pada penderita gagal ginjal konsumsi zat besi (Ferrous Sulphate) menjadi sangat penting. Zat besi membantu mengtasi anemia. Suplemen zat besi biasanya diberikan dalam bentuk tablet (ditelan) atau injeksi (disuntik). v) Suplemen kalsium dan kalsitriol Pada penderita gagal ginjal kronik, kadar kalsium dalam darah menjadi rendah, sebaliknya kadar fosfat dalam darah menjadi terlalu tinggi. Untuk mengatasi

12

ketidakseimbangan mineral ini, diperlukan kombinasi obat/suplemen yaitu kalsitriol (vitamin D bentuk aktif) dan kalsium.

4. Epidemiologi Gagal Ginjal 4.1 Distribusi Gagal Ginjal a. Distribusi Menurut Orang Gagal ginjal dapat terjadi pada siapa saja tanpa memandang jenis kelamin, umur maupun ras. Menurut penelitian Aghighi, dkk (2009), dari total 35.859 orang, jumlah penderita yang terdaftar di seluruh Rumah Sakit di Iran dari tahun 1997 sampai dengan 2006, terdapat penderita laki-laki sebesar 20.633 orang dan perempuan sebesar 15.226 orang. Rata-rata umur penderita laki-laki dan perempuan meningkat dari umur 47 dan 49 tahun menjadi 52,5 13

dan 53 tahun. Menurut hasil penelitian Hendrati (1999) menunjukkan bahwa penderita gagal ginjal yang menjalani hemodialisa di RSUD Dr. Sutomo Surabaya terbanyak pada laki-laki (77,3%).23 Menurut Marlina (2009), di RSU dr. Pirngadi Medan , penderita gagal ginjal akut ( GGA ) yang terbesar pada kelompok umur 40-50 tahun (42%). b. Distribusi Menurut Tempat Menurut penelitian Grasmaan (2005), hingga akhir tahun 2004, 52% dari seluruh penderita gagal ginjal di dunia terdapat di Amerika, Jepang, Brazil dan Jerman, dimana ke empat negara tersebut memiliki angka populasi penduduk hanya 11% dari seluruh populasi di dunia. China menempati urutan ke lima dengan penderita gagal ginjal sebanyak 48.000 penderita. Pada Tahun 2000 di Indonesia terdapat 3000 penderita gagal ginjal terminal yang menjalani hemodialisa dengan prevalensi sebesar 1,5/100.000 penduduk. c. Distribusi Menurut Waktu Peningkatan jumlah penderita Diabetes Melitus yang terkena penyakit ginjal di Indonesia menunjukkan angka 8,3% dari seluruh penderita gagal ginjal terminal pada tahun 1983. Sepuluh tahun kemudian, yaitu pada tahun 1993, angka ini telah meningkat lebih dari dua kali lipat yaitu 17% dari seluruh penderita gagal ginjal terminal yang disebabkan nefropati diabetik.28

4.2 Determinan Gagal Ginjal a. Host a.1 Umur Seiring bertambahnya usia juga akan diikuti oleh penurunan fungsi ginjal. Hal tersebut terjadi terutama karena pada usia lebih dari 40 tahun akan terjadi proses hilangnya beberapa nefron. Perkiraan penurunan fungsi ginjal berdasarkan pertambahan umur tiap dekade adalah sekitar 10 ml/menit/1,73m2. Berdasarkan perkiraan tersebut, jika telah mencapai usia dekade keempat, dapat diperkirakan telah terjadi kerusakan ringan, yaitu dengan nilai GFR 60-89 ml/menit/1,73 m2. Artinya, sama dengan telah terjadi penurunan fungsi ginjal sekitar 10% dari kemampuan ginjal. Dengan semakin meningkatnya usia, dan ditambah dengan penyakit kronis seperti tekanan darah tinggi (hipertensi) atau diabetes, ginjal cenderung akan menjadi rusak dan tidak dapat dipulihkan kembali. a.2 Gaya Hidup Gaya hidup tidak banyak bergerak ditambah dengan pola makan buruk yang tinggi lemak dan karbohidrat (fast food) yang tidak diimbangi serat (sayuran dan buah), membuat menumpuknya lemak dengan gejala kelebihan berat badan. Gangguan metabolisme lemak menyebabkan Low Density Lipoprotein (LDL) dan trigliserida meningkat. Dalam jangka panjang akan terjadi penumpukan lemak dalam lapisan pembuluh darah. Ginjal bergantung pada sirkulasi darah dalam menjalankan fungsinya sebagai pembersih darah dari sampah tubuh. a.3 Riwayat Penyakit  Tekanan Darah Tinggi Tekanan darah yang tinggi pada penderita hipertensi dapat merusak jaringan pembuluh darah ginjal. Hipertensi dapat menyebabkan nefrosklerosis atau kerusakan pada arteri ginjal, arteriola, dan glomeruli. Hipertensi merupakan penyebab kedua terjadinya penyakit ginjal 14

tahap akhir. Sekitar 10% individu pengidap hipertensi esensial akan mengalami penyakit ginjal tahap akhir. Hipertensi esensial (tidak diketahui penyebabnya) dapat menyebabkan penyakit ginjal menahun, sedangkan penyakit ginjal merupakan penyebab paling sering hipertensi sekunder (penyebab dan patofisiologi diketahui, sehingga dapat dikendalikan dengan obat-obatan). Hipertensi sekunder dapat mempercepat penurunan faal ginjal bila tidak diobati dengan seksama.  Penyakit Ginjal Keturunan dan Bawaan Penyakit ginjal dapat berupa keturunan ataupun bawaan, diantaranya kelaianan struktur kistik maupun non kistik, kelainan fungsi, kelainan lokasi, jumlah dan fungsi ginjal. Kelainan struktur kistik atau adanya kista, merupakan suatu rongga yang berdinding epitel dan berisi cairan atau material semisolid. Pada ginjal bisa terdapat satu atau banyak kista yang tersebar, baik hanya satu ginjal maupun kedua ginjal, baik pada korteks maupun pada medula. Di Amerika Serikat, proporsi penyakit kista ginjal 11% dari pasien yang mengalami dialisis atau transplantasi ginjal. Kelainan lokasi, jumlah, dan ukuran ginjal, seperti ginjal ektopik dimana, pada keadaan ini ginjal berada di tempat yang tidak semestinya. Biasanya ginjal berukuran lebih kecil daripada normal karena terdapat kelainan pada sistem pendarahannya. b.Agent Karena gagal ginjal merupakan penyakit tidak menular dan penyebabnya bukan penyebab tunggal, maka disebut dengan faktor resiko. b.1 Trauma Terkait terutama trauma pada saluran kemih, antara lain fraktur pelvis, trauma akibat benda tumpul, dan tusukan benda tajam atau peluru. Fraktur dapat mengakibatkan perforasi kandung kemih atau robeknya uretra. Pukulan keras pada tubuh bagian bawah dapat mengakibatkan kontusio, robekan, atau rupture ginjal. b.2 Keracunan Obat Beberapa jenis obat, termasuk obat tanpa resep, dapat meracuni ginjal bila sering dipakai selama jangka waktu yang panjang. Diantaranya: Antibiotik (Kanamisin, Gentamisin, Kalistin, Neomisin), aspirin, asetaminofen, ibuprofen ditemukan paling berbahaya untuk ginjal, pelarut (Karbon tetraklorida, metanol, etilen glikol), logam berat (merkuri, bismuth, uranium, antimony, arsenic ) c. Environment c.1 Lingkungan Sosial Orang-orang yang pekerjaannya berhubungan dengan bahan-bahan kimia akan dapat mempengaruhi kesehatan ginjal. Bahan-bahan kimia yang berbahaya jika terpapar dan masuk kedalam tubuh dapat menyebabkan penyakit ginjal. Misalnya, pada pekerja di pabrik atau industri. c.2 Lingkungan Biologis Kondisi lingkungan yang panas dapat, mempengaruhi terjadinya penyakit ginjal. Jika seseorang bekerja di dalam ruangan yang bersuhu panas, hal ini dapat mempengaruhi kesehatan ginjalnya. Yang terjadi adalah berkurangnya aliran atau peredaran darah ke ginjal dengan akibat gangguan penyediaan zat-zat yang diperlukan oleh ginjal, dan pada ginjal yang rusak hal ini akan membahayakan. Pada kasus penderita gagal ginjal akut (GGA), ginjal akan berfungsi normal kembali bila penyebabnya dapat diatasi, sehingga pengeluaran urin kembali normal, dengan demikian keadaan fisik secara menyeluruh dapat pulih. 15

5 Pencegahan Gagal Ginjal

 Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan, antara lain: 1) Modifikasi gaya hidup. Pola hidup memegang peranan penting dalam menentukan derajat kesehatan seseorang. Mengatur pola makan rendah lemak dan mengurangi garam, minum air yang cukup (disarankan 10 gelas atau dua liter per hari), berolahraga secara teratur dan mengatur berat badan ideal, hidup dengan santai merupakan upaya yang dapat dilakukan untuk menjaga fungsi organ tubuh untuk dapat bekerja maksimal. Bernafas dalam dan 16

perlahan selama beberapa menit perhari dapat menurunkan hormon kortisol sampai 50%. Kortisol adalah hormon stress yang apabila terdapat dalam jumlah berlebihan akan mengganggu fungsi hampir semua sel di dalam tubuh. Bersantai dan melakukakn latihan relaksasi serta mendengarkan musik juga merupakan alternatif untuk mengurangi stress. 2) Hindari pemakaian obat-obat atau zat-zat yang bersifat nefrotoksik tanpa sepengetahuan dokter, misalnya obat pereda nyeri yang dijual bebas dan mengandung ibuprofen maupun obat-obatan herbal yang belum jelas kandungannya. 3) Monitoring fungsi ginjal yang teliti pada saat pemakaian obat-obat yang diketahui nefrotoksik.  Pencegahan Sekunder 1) Penegakan diagnosa secara tepat Pengelolaan terhadap penyakit ginjal yang efektif hanya dapat dimungkinkan apabila diagnosisnya benar. Pemeriksaan fisis yang diteliti dan pemilahan maupun interpretasi pemeriksaan laboratorium yang tepat amat membantu penegakan diagnosis dan pengelolaannya. Ginjal mempunyai kaitan yang erat dengan fungsi organ-organ lain dan demikian pula sebaliknya, oleh karena itu haruslah penderita dihadapi secara utuh bukan hanya ginjalnya saja, baik pada pengambilan anamnesis maupun pada pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan lainnya. 2) Penatalaksanaan medik yang adekuat Pada penderita gagal ginjal, penatalaksanaan medik bergantung pada proses penyakit. Tujuannya untuk memelihara keseimbangan kadar normal kimia dalam tubuh, mencegah komplikasi, memperbaiki jaringan, serta meredakan atau memperlambat gangguan fungsi ginjal progresif. Tindakan yang dilakukan diantaranya: Penyuluhan pasien/keluarga Pasien lebih mampu menerima pendidikan setelah tahap akut. Materi yang dapat dimasukkan dalam pendidikan kesehatan meliputi: penyebab kegagalan ginjal, obat yang dipakai (nama obat, dosis, rasional, serta efek dan efek samping), terapi diet termasuk pembatasan cairan (pembatasan kalium, fosfor dan protein, makan sedikit tetapi sering), perawatan lanjutan untuk gejala/tanda yang memerlukan bantuan medis segera (perubahan haluaran urine, edema, berat badan bertambah tibatiba, infeksi, meningkatnya gejala uremia). Pengaturan diet protein, kalium, natrium. Pengaturan makanan dan minuman menjadi sangat penting bagi penderita gagal ginjal. Bila ginjal mengalami gangguan, zat-zat sisa metabolisme dan cairan tubuh yang berlebihan akan menumpuk dalam darah karena tidak bisa dikeluarkan oleh ginjal. Konsumsi protein terlalu banyak dapat memperburuk kondisi kerusakan ginjal karena hasil metabolismenya yang paling berbahaya, urea, menumpuk didalam darah sehingga terjadi peningkatan Blood Urea Nitrogen (BUN). Diet gagal ginjal juga didukung dengan pembatasan asupan natrium (garam) untuk mengatur keseimbangan cairan-elektrolit, pemberian makanan yang kaya kalsium untuk mencegah osteotrofi ginjal (penurunan masa jaringan, kelemahan otot) dan memperbaiki gangguan irama jantung yang tidak seimbang (aritmia). Pengaturan kebutuhan cairan dan keseimbangan elektrolit Perubahan kemampuan untuk mengatur air dan mengekskresi natrium merupakan tanda awal gagal ginjal. Tujuan Dari pengendalian cairan adalah memepertahankan status normotensif (tekanan darah dalam batas normal) dan status normovolemik (volume cairan 17

dalam batas normal). Dapat dilakukan dengan pengendalian elektrolit, seperti: Hiperkalemia dikendalikan dengan mengurangi asupan makanan yang kaya dengan kalium (pisang, jeruk, kentang, kismis, dan sayuran berdaun hijau).  Pencegahan Tersier Pencegahan tersier merupakan langkah yang bisa dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat, kecacatan dan kematian. Pengobatan penyakit yang mendasari, sebagai contoh: masalah obstruksi saluran kemih dapat diatasi dengan meniadakan obstruksinya, nefropati karena diabetes dengan mengontrol gula darah, dan hipertensi dengan mengontrol tekanan darah a) Cuci Darah (dialisis) Dialisis adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari satu kompartemen cair menuju kompartemen cair lainnya. Cara yang umum dilakukan untuk menangani gagal ginjal di Indonesia adalah dengan menggunakan mesin cuci darah (dialiser) yang berfungsi sebagai ginjal buatan. b) Dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan atau CAPD Dialisis peritoneal adalah metode cuci darah dengan bantuan membran selaput rongga perut (peritoneum), sehingga darah tidak perlu lagi dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan seperti yang terjadi pada mesin dialisis. CAPD merupakan suatu teknik dialisis kronik dengan efisiensi rendah sehingga perlu diperhatikan kondisi pasien terhadap kerentanan perubahan cairan (seperti pasien diabetes dan kardiovaskular). c) Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal adalah terapi yang paling ideal mengatasi gagal ginjal karena menghasilkan rehabilitasi yang lebih baik disbanding dialisis dan menimbulkan perasaan sehat seperti orang normal. Transplantasi ginjal merupakan prosedur menempatkan ginjal yang sehat berasal dari orang lain kedalam tubuh pasien gagal ginjal. Ginjal yang baru mengambil alih fungsi kedua ginjal yang telah mengalami kegagalan dalam menjalankan fungsinya. Ginjal yang dicangkokkan berasal dari dua sumber, yaitu donor hidup atau donor yang baru saja meninggal (donor kadaver).

18

19

Terimakasih Semoga ilmu dalam makalah ini bermanfa’at

Dr. Satrio Sukmoko, SpPD

20