Apendicitis Caso Clinico 56383b

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERIA N°. 2 TÉCNICO EN ENFERMERÍA CON BACHILLERATO EN CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD DE APRENDIZAJE ENFERMERÍA MÉDICO QUIRURGICA

PROCESO ENFERMERO

CASO CLINICO APENDICITIS AGUDA

FACILITADORA L. E. : GALEANA MELLIN GUADALUPE PATRICIA EQUIPO INTEGRADO POR: JOSE RAFAEL CASTILLO RESÉNDIZ IVÁN SEBASTIÁN LAGUNAS CASTRO ALAN CRISTOPHER AVILA REYES

INTRODUCION Se define como la inflamación del apéndice cecal o vermiforme por causas obstructivas. Supone aproximadamente la mitad de las intervenciones quirúrgicas realizadas en un Servicio de Urgencias de Cirugía. Puede acontecer a cualquier edad, si bien, la máxima incidencia se encuentra entre 11 y 15 años e incluso en adultos. Desde el punto de vista anatómico la localización del apéndice (que mide unos 10 cm.) está en función de la localización del ciego y del recorrido del apéndice respecto a éste (laterocecal, retrocecal, iliaco, pélvico) lo cual es importante tener en cuenta en el diagnóstico y durante la cirugía. Desde el punto de vista clínico la apendicitis aguda puede imitar muchos procesos intra-abdominales, por lo que es importante el conocimiento del diagnóstico diferencial del abdomen agudo, además, continúa siendo una entidad con diagnóstico casi siempre clínico, siendo, de momento, de poca utilidad los estudios complementarios. Desde el punto de vista quirúrgico la apendicetomía puede resultar una técnica sencilla, de hecho es una de las técnicas que primero aprende el residente, o convertirse en una operación dificultosa incluso para cirujanos con más experiencia.

APENDICITIS

APENDICITIS AGUDA: En el año 1886, Reginald Fitz, profesor de la Universidad de Harvard, EEUU, introdujo el término apendicitis aguda para señalar a la inflamación del apéndice vermiforme, aconsejando a los cirujanos la operación urgente. Hasta Fitz a los síntomas dolorosos localizados en el cuadrante inferior derecho del abdomen y a sus muy graves consecuencias en ocasiones, se le aplicaban los términos de tiflitis (inflamación del ciego) o peritiflitis (inflamación alrededor del ciego). La apendicitis aguda, rara antes de los 2 años de edad, es mucho más frecuente entre los 10 y los 30 años. No obstante, puede presentarse en todas las edades. ANATOMÍA DEL APÉNDICE El apéndice se encuentra situado anatómicamente en el inicio del intestino grueso conocido como ciego, a modo de dedo de guante o divertículo, que nace en la confluencia de las tres cintillas o tenias que recorren la superficie externa del colon derecho. La longitud media del apéndice en el adulto varía entre 9 y 10 cm.; el orificio del ciego puede ser redondeado u oval. La movilidad del apéndice dotado de un mesenterio propio, hace posible la gran variedad de posiciones con relación con el ciego y con la cavidad abdominal. Estas diversas posiciones tienen un gran interés clínico, ya que permiten conocer las distintas áreas en las que pueden reflejarse los síntomas de su inflamación, así como orientar al cirujano en su búsqueda dentro de la cavidad abdominal. Las posiciones posibles y sus denominaciones son las siguientes:



XI: Paracólico



XII: Retrocecal



II: Mesocelíaco



IV: Pelviano



VI: Medioinguinal

La constitución de la pared del apéndice es similar a la del intestino delgado: mucosa, submucosa, muscular y serosa (peritoneo visceral). La función del apéndice humano es desconocida. FISIOPATOLOGIA: Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo extraño. La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocólica. La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1).  INICIALMENTE: la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestión", y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como

manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda. A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilíaca derecha.  Más tarde: la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada.  Finalmente: el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A través de la perforación escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular. Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más localizado. En cambio, si el apéndice es intra-peritoneal, y además la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis

generalizada.

En

este

caso

los

síntomas

y

corresponden a los de una irritación difusa de todo el peritoneo.

signos

Figura 1. Evolución de la apendicitis aguda hasta la ruptura SÍNTOMAS: el síntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, cuya localización inicial es epigástrica (“en la boca del estómago”) o periumbilical (alrededor del ombligo), trasladándose esta localización, en un periodo de tiempo variable (entre 1 y 4 horas) a la fosa ilíaca derecha (cuadrante inferior derecho del abdomen). este dolor inicial en el epigastrio o alrededor del ombligo es de origen visceral, causado por la distensión del apéndice, de carácter poco preciso y no demasiado intenso. cuando el dolor ya se ha fijado en la fosa ilíaca derecha suele localizarse con frecuencia a nivel del punto de mcburney (situado en la unión del tercio inferior con el medio de una línea ideal trazada desde la espina ilíaca anterior y superior hasta el ombligo). este dolor, a diferencia del inicial, es causado por la irritación/inflamación del peritoneo que recubre interiormente la pared abdominal (peritoneo parietal); es un dolor que se acentúa al caminar y al toser, mejora al flexionar la cadera (ya que relaja el músculo psoas sobre el que se apoya el ciego y el apéndice), sobre todo cuando la posición del apéndice es la conocida como retrocecal. El paciente sufre también náuseas y, a veces, vómitos, aunque no muy abundantes; una vaga sensación de “indigestión” suele preceder en varios días al comienzo del dolor. La tendencia habitual durante la crisis de apendicitis aguda es al estreñimiento, con retención de gases, aunque la presencia de diarrea no excluye absolutamente el diagnóstico de apendicitis aguda. En resumen, el orden de aparición de los síntomas, muy importante para el diagnóstico, es el siguiente: 

Dolor epigástrico.



Dolor en la fosa iliaca.



Estreñimiento , diarrea



Incapacidad para expulsar gases.



Fiebre que empieza después de otros síntomas.



Inflamación abdominal.



Síntomas en el tracto urinario.



Síntomas respiratorios

SIGNOS: En el examen físico general del paciente se demuestra fiebre no muy elevada (habitualmente menos de 38º C) y taquicardia. Al explorar manualmente el abdomen se aprecia sensibilidad dolorosa al presionar el cuadrante inferior derecho; en los apéndices inflamados localizados tras el ciego (localización retrocecal) el dolor provocado al presionar el abdomen puede ser mínimo, ya que el apéndice inflamado no irrita el peritoneo parietal.

DIAGNÓSTICO: Además del examen físico y la historia médica completa, los procedimientos para diagnosticar la apendicitis pueden incluir los siguientes: Exámenes de sangre (para buscar signos de infección como recuento elevado de glóbulos blancos). (leucocitosis) por encima de los 10.000/mm 3 y un recuento diferencial de las diversas formas leucocitarias con más del 75% correspondiente a leucocitos neutrófilos. 

Exámenes de orina (para descartar una infección del tracto urinario).



Otros procedimientos por imágenes (para determinar si el apéndice está inflamado), pueden incluir los siguientes: o Ultrasonido - técnica de diagnóstico que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes de los órganos internos. o Rayos X - un examen de diagnóstico que usa rayos de energía electromagnética invisible para obtener imágenes de tejidos internos, huesos y órganos en una placa. o

El tacto rectal, que siempre deberá realizarse, puede detectar dolor provocado a la presión sobre la pared derecha del recto.

o

La ecografía abdominal y la tomografía axial computarizada proporcionan imágenes precisas del apéndice inflamado (1) y de las colecciones de pus que a su alrededor puedan formarse (2).

CAUSAS DE LA APENDICITIS AGUDA: En la mayoría de los casos la apendicitis aguda es la consecuencia de la obstrucción de su luz, habitualmente producida por un fecalito (una concreción intestinal redondeada, de color oscuro de cierta consistencia pero que se desmorona bajo una fuerte presión digital, compuesta por sustancias orgánicas dispuestas alrededor de un núcleo que casi siempre es un cuerpo extraño) que

se impacta en el orificio que la comunica con el ciego; en aproximadamente el 65% de las apendicitis agudas operadas se encuentran fecalitos.

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES EVOLUTIVAS DE LA APENDICITIS AGUDA Las apendicitis agudas suelen clasificarse, de acuerdo con su fase evolutiva, en los siguientes tipos:  Apendicitis edematosa: asimilable a la forma no obstructiva, en la que la inflamación se limita a la mucosa y a la submucosa.

 Apendicitis flemonosa: casi siempre obstructiva, con pus en el interior del apéndice. El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión intra-luminal provocada por el pus.

 Apendicitis gangrenosa: en la que aparecen el la pared apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina.

 Apendicitis perforada: un paso más y grave en la evolución, en la que una placa de necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, localizada o generalizada. Si el examen del paciente se realiza en la fase más avanzada de la evolución de la apendicitis aguda, cuando el apéndice ya se ha perforado, con la consiguiente formación de una masa inflamatoria alrededor del apéndice

perforado (peritonitis localizada) esta masa se palpará en la fosa ilíaca derecha. La masa inflamatoria (plastrón apendicular) pude ocasionar, mediante adherencias provocadas por la fibrina liberada en el proceso inflamatorio, una obstrucción intestinal a nivel del intestino delgado. Si la apendicitis aguda ha originado ya una perforación libre en la cavidad abdominal la consecuencia es una peritonitis generalizada. En algunos pacientes, sobre todo en los ancianos, la evolución de la apendicitis aguda es silenciosa y apresurada y no se acompaña de síntomas y signos clínicos expresivos, lo que puede hacer que el primer hallazgo sea una masa correspondiente a una peritonitis localizada (plastrón apendicular absceso dentro de la cavidad abdominal).

CÓMO SE TRATA LA APENDICITIS: Si el doctor le hospitaliza, usted puede ser observado durante cerca de 12 a 24 horas para determinar si la cirugía es necesaria. Alternativamente, su doctor puede decidir quitar su apéndice inmediatamente (una apendicetomía). La Apendicectomia puede realizarse de dos formas: 1. Apendicectomia abierta: (tradicional), donde se extrae el apéndice a través de una pequeña incisión en el abdomen.

2. Apendicectomia laparoscopia: (endoscópica), extirpación del apéndice a través de instrumentos que permiten la mínima invasión a la cavidad abdominal. Las ventajas de este procedimiento son la herida pequeña, rápida recuperación posoperatoria, menos dolor, retorno rápido al trabajo, y menor estancia hospitalaria. En caso de apendicitis complicada (perforacion), es el método de elección. Es importante quitar un apéndice inflamado antes de que se perfore. Si un apéndice inflamado se perfora, la infección puede diseminarse en el abdomen, causando la peritonitis (una inflamación de la cavidad del abdomen). Esto puede ser especialmente peligroso en los ancianos. La ruptura puede también causar un absceso (colección de pus infectada) cerca del lugar en donde el apéndice rompió. Si el apéndice rompe, el doctor puede dejar un tubo de drenaje en el abdomen por algunos días. Porque los doctores no pueden siempre estar 100 % seguros que el apéndice está inflamado hasta que lo examinan durante cirugía, en cerca de 15% de los apéndices que se quita que no se encuentran inflamados. Sin embargo, es apropiado que un cirujano arriesgue la extirpación de un apéndice normal de modo que él o la paciente estén seguros de no presentar posteriormente un caso verdadero de apendicitis. Para evitar la perforación del apéndice, la formación de absceso o la inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal (peritonitis), el médico realiza una intervención quirúrgica de urgencia. En casi el 15% al 20 % de las intervenciones realizadas con el diagnóstico de apendicitis, se encuentra que se trataba de un apéndice normal. Sin embargo, si se retrasa la cirugía hasta asegurarse de la causa del dolor, la consecuencia puede ser mortal: un apéndice infectado puede perforarse en menos de 24 horas tras el inicio de los síntomas. Incluso, aunque el apéndice no sea la causa del proceso, generalmente el cirujano lo extirpa. Después, éste examina

el abdomen e intenta determinar la verdadera causa del dolor. Con una intervención quirúrgica precoz, las posibilidades de morir son muy reducidas. El paciente habitualmente puede abandonar el hospital en 2 ó 3 días y la convalecencia suele ser rápida y completa. En el caso de una perforación del apéndice, el pronóstico es más grave. Hace 50 años, esta lesión con frecuencia era mortal. Los antibióticos han disminuido el porcentaje de fallecimientos casi hasta cero, pero a veces pueden necesitarse varias intervenciones quirúrgicas y una larga convalecencia. Establecido el diagnóstico de apendicitis aguda la indicación terapéutica es la intervención quirúrgica urgente para realizar la extirpación del apéndice o apendicectomía. En la actualidad la intervención puede realizarse mediante una incisión relativamente amplia en la pared abdominal del cuadrante inferior derecho (técnica abierta) o mediante cirugía laparoscopia, que requiere unas mínimas incisiones abdominales

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:  MANEJO PREOPERATORIO:

A todos los pacientes se les debe

istrar líquidos endovenoso en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Además, se deben istrar antibióticos para cubrir gérmenes gran negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Es

preferible istrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe istrar un analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace indispensable conservar el dolor. Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión abdominal, se debe agregar: Un catéter central para medir la presión venosa Una sonda vesical, para monitorea de la diuresis antes, durante y después de la cirugía. Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.  Manejo operatorio: La Incisión debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnóstico no es seguro. La incisión horizontal incluye la sección de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilíaca, sobre la mitad externa del músculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el músculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesión de los vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos músculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisión pequeña y de buen aspecto estético, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposición. La incisión longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir

por fuero del músculo recto anterior, este no cruza los nervios que van al músculo y evitan así su denervación y posterior atrofia. Como se anotó, esta incisión está indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. También está indicada cuando el diagnóstico no es claro y puede ser necesario extender la incisión para practicar el debido procedimiento. Siempre que se posible se debe hacer la apendicectomía. Sin embargo, en caso de absceso y destrucción total del apéndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un fístula cecal. Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectomía se procede a lavar la cavidad peritoneal con solución salina normal hasta que el líquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaución en que el muñón apendicular quede bien asegurado. La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular. En cuanto a la herida quirúrgica, ésta se cierra si el apéndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el cuarto día postoperatorio. Al cuarto día postoperatorio se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.  MANEJO POSTOPERATORIO: La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis.

Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se espera el peristaltismo para inicial vía oral. En éstos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apéndice no aparece perforado, se suspenden los antibióticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar vía oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias. Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: a. Permanecer en posición semi-sentado, para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico. b. Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis. c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicación. d. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. e. Analgésicos según las necesidades. CUIDADOS PRE Y POST DE APENDICECTOMÍA  CUIDADOS PRE-OPERATORIOS

1.

El adulto (a) que va a ser operado debe estar en ayunas, no debe ingerir

agua, o sea con su estomago vació para evitar los vómitos durante la anestesia y en el post-operatorio. El ayuno debe de ser de unas 8 horas. 2.

En caso de dolor abdominal el padre de familia NO debe dar calmantes.

3.

El familiar recibirá del personal médico y enfermería, toda la información

necesaria de lo que se le va a hacer y así mismo podrá aclarar cualquier duda. 4.

Después de la explicación necesaria del procedimiento a efectuarse, el

padre de familia deberá, firmar la hoja de consentimiento informado donde autoriza al médico tratante a efectuar la operación.  CUIDADOS POST-OPERATORIOS 1.

Lavarse las manos cada vez que atiende a su hijo (a).

2.

No dar ningún tipo de bebida o comida hasta que el médico lo indique.

3.

Usar ropa de algodón, no licras ya que pueden irritar la piel.

4.

El acompañante NO tocará los sueros, ni los equipos que estén

funcionando. 5.

En caso de dolor de la herida informar a la enfermera para poner

calmante. 6.

Movilización temprana del adulto:

- Previene infecciones en la herida - Mejora la respiración - Permite una rápida y adecuada cicatrización - Disminuye el dolor, evita cólicos. - Moviliza adecuadamente los intestinos. 7.

Si siente deseos de toser, estornudar o vomitar, coloque sus manos o

una almohada sobre la herida y sostenga con firmeza.

 CUIDADOS DE LA HERIDA 1.

Lavarse las manos con agua y jabón.

2.

Lavar la herida con mucha agua y jabón.

3.

No poner cremas sin indicación médica.

4.

Observar si la herida presenta cambios como: 

Coloración de la piel.



Hinchazón.



Dolor, salida de sangre o pus.



Si presenta esta este tipo de molestias consulte al personal de salud.

5. No hacer ejercicios bruscos. 6. El médico le dirá cuando puede tomar alimentos. El primer día será a base de líquidos. 7. El médico dará una cita para control, no debe faltar. 8. En caso de presentar alguna anomalía antes de la cita, puede ir a emergencias para ser valorado. QUE DEBE HACER EN CASO DE QUE EL DOLOR NO SEA POR UNA APENDICITIS Si su doctor no le hospitaliza y le envía a su casa sin cirugía, su doctor probablemente le pedirá:



No utilizar ninguna medicación para dolor. Tomar la medicación para dolor podría dificultarse a usted distinguir si el dolor mejora o empeora.



No utilice ningún enema o laxante porque aumentan la probabilidad de la ruptura del apéndice.



No tome ningún antibiótico.



Entre en o con al doctor si algunos cambios ocurren dentro de las siguientes 6 a 12 horas.



Traiga una muestra de la orina con usted cuando usted vuelva dentro 24 horas para otro examen.



Si usted está volviendo para otro examen, no coma ni beba absolutamente nada en el día de su examen, ya que en caso de necesitar cirugía urgente, debe tener por lo menos 6-8 horas de ayuno para disminuir el riesgo de complicaciones por la anestesia.



Tome a su temperatura cada 2 horas y guarde un expediente. Tráigalo con usted cuando usted vuelve para ver al doctor.

Si su doctor le envía al hogar, llame al doctor si ocurre cualquiera de lo siguiente: 

dolor creciente



vómito persistente



fiebre mas alta



parálisis del intestino, imposibilidad para evacuar.

PUEDO AYUDAR A PREVENIR LA APENDICITIS No hay manera de prevenir la apendicitis. Sin embargo, la apendicitis es menos común en la gente que come alimentos que contienen fibra y el alimento poco digerible tal como vegetales y frutas crudas. Si usted piensa usted puede tener apendicitis, llame o acuda al hospital inmediatamente porque en caso de confirmarse, requiere de cirugía de urgencia, con extirpación del apéndice antes de que este se rompa y ocasione peritonitis.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA •

I.- DATOS GENERALES:

•

Nombre: M. L. S.P.

•

Sexo: Masculino

•

Fecha de Nacimiento: 18 /11 /1935

•

Edad : 80años

•

Estado civil: casado

•

Religión : católico

•

Lugar de Nacimiento: Acapulco de Juarez, Gro.

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Peso: 71Kg.

•

Talla: 1.80cm

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IMC: 21.9

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Dirección: Col. La sabana s/n

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Grado de instrucción: Secundaria completa

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Ocupación: jubilado

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Servicio: cirugía

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Fecha de ingreso: 6 / 5 / 15 emergencia alas 4. pm

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Diagnostico Medico: APENDICITIS

 Relato : paciente adulto mayor de sexo masculino con antecedentes de diabetes mellitus II en tratamiento con glibendamida 50mg v.o

c/12

horas mañana y noche presenta dolor en la fosa iliaca derecha donde presenta nauseas y vómitos, fiebre, donde se canaliza vía periférica y en el m.s.i permeable pasando cl.na 9% donde se istra metamizol 1gr para disminuir la fiebre y se decide a hospitalizarse .

 Funciones biológicas :  Apetito : disminuido  Sed :

conservado

 Sudor :

escaso

 Sueño :

alterado por síntomas

 Orina:

3-4 veces al día

 Deposición: 1 vez al día  Antecedentes personales : diabetes mellitus II , fue operado de hernio plastia inguinal derecha en el año ( 2002- 2003)  Examen físico:  Piel: Pálida, lisa,  Cráneo:  Inspección: Cabello liso, canoso, adecuada higiene.  Palpación: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices.  Cara  Inspección: Simetría facial.  Ojos: Simetría, movimientos oculares conservados. Pupila derecha y izquierda foto reactiva de tamaño normal.  Cuello:

 Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.  Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.  Tórax:  Pulmones:  Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica.  Palpación: No presencia de masas.  Percusión: Sonoridad conservada.  Auscultación: con murmullo vesicular conservada  Abdomen  Inspección: Plano, no hay presencia de lesión.  Palpación: Blando, depresible doloroso a la palpación en la fosa iliaca derecha.  Percusión: Sonidos timpánicos conservados.  Auscultación: Ruidos hidroáereos presentes.  Área perineal: Vellos pubianos característicos triangular, genitales conservados.  Ano: sin lesiones.  Extremidades :  superiores y inferiores : sin edemas  Exámenes auxiliares:

 Hemograma completo:  Hematocrito

35.5

 Hemoglobina

11.3

 Creatinina-

0.9

 Glucosa-

105.4

 Urea-

21.5

 Examen de orina completa:  Color: amarillo  Aspecto: ligero turbio  PH:

6.5

 HISTORIA DE ENFERMERÍA

 Fecha de ingreso al Servicio : 24 /03/10  Hora : 4. 45pm  Persona de Referencia: Lic. Enfermería  Procedencia: Servicio de emergencia se deriva a s.o.p  Forma de llegada : En camilla  Fuente de información: familiar  Signos Vitales: o Tº= 37. 9º C o P/A= 120 / 60 mmHg o F.R= 20 ciclos por minuto o F. C= 110 latidos por minuto o SPO2= 95%  Tratamiento que le indica : post operado de una apendicetomía. En N.P.O  Dextrosa al 5% 1000cc > I - II a xxx gts x minutos  Ciprofloxacino : 200mg e.v c/ 8 horas  Metronidazol : 500mg e.v c/ 8 horas  Ranitidina : 60 mg e.v c/ 8 horas  Keterolaco : 60 mg e.v c/ 8 horas

 Metamizol : 1mg si es que hay fiebre  Hgt: 10pm – 6 am resultado 91 mg/dl

E.- DOMINIOS. 1.- PROMOCION DE LA SALUD: Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal,(disposición que tiene para controlar y fomentar el bienestar: El paciente manifiesta disposición para el cuidado y/o control de su enfermedad. Manejo de la salud: El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: Cuales? Asiste en forma periódica al control medico:

SI

Habitos higienicos: Aseo personal, baño y cambio de ropa: Dos veces al día máximo Aseo de dientes: cuantas veces al día: Tres veces al día Lavado de manos: cuantas veces al día: Antes y después de comer y al ir al baño Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado físico (cansancio) o emocional (depresión: Esmerado Maneja algún régimen terapéutico: No Da cumplimiento al régimen terapéutico: No Esquema de vacunación recibido actualmente: Tiene todas las vacunas Adicciones: Tabaquismo:

------------------------------------------------------------

Alcoholismo: Si Drogas adictivas:

--------------------------------------------------------

2.- NUTRICION: Hábitos alimenticios: (patrón de alimentación: cantidad y calidad, num. De comidas: Ayuno

Sistema gastrointestinal: Labios: Normal

Mucosa oral: ---------------------

Encías: Normal -----------------------------

Lengua: ----------------------------- Faringe:

Masticación: Normal Deglución: --------------------------------------------------------Digestión: Normal Perímetro abdominal: ----------------------------------------Incontinencia fecal: No

Diarrea: No

Heces: características: Normal, con coloración clara Estreñimientos: Si Hemorroides: ---------------------------------------------------Apetito, anorexia: Apetito adecuado ------------------------------------------------

Nauseas:

Vomito: ------------------------------- Alteraciones en las cifras de glucemia: -------------------Polifagia: No

Polidipsia: No

Disfagia: No

Regurgitación intestinal: -------- Distención abdominal: Si

Flatulencias: No

Uso de laxantes: Ninguno uso______________

tipo_________ frecuencia de su

Hidratación: hidratado: Si presenta

deshidratado: --------- calambres: No

Alimentación excesiva: No

alimentación deficiente: Si

Infusiones (nutrición enteral y parenteral: Solución glucosada al 5% 1000 ml Drenajes: No No

ostomias: No

Intolerancia alimenticia: No rojas

estenosis, obstrucción:

Alimentos que le agradan: Carnes

Ingesta habitual de líquidos: Poca Laboriatoriales recientes: Biometría Hematica Completa Estudios clínicos recientes______________________________________________

3.- ELIMINACION: Funcion urinaria: Diuresis, caracteriasticas de la orina (volumen, color, olor, concentración 200 ml, coloración amarillenta, ligero turbio Poliuria No

polaquiuria No

disuria: No

oliguria: No

Incontinencia urinaria: ------------------------ retención urinaria: Nula Nicturia: No se presento

enuresis:

No

Edema (sitio e intensidad: No se presenta ninguna edematizaciòn sudoración: Sudoraciòn escaza. Desequilibrio hidroelectrolítico: ---------- balance de líquidos: 400 ml drenaje urinario: --------Resultados de exámenes por tiras reactivas: Hematuria: ------------ coluria: Normal glucosuria: ---------

proteinuria:

Laboratorios recientes____________________________________ Estudios recientes_______________________________________ Sistema tegumentario y respiratorio: Piel: Palida, lisa cabello: Liso, canoso adecuada higiene Amarillentas

uñas:

Heridas: No tiene drenaje__________ llenado capilar__________ sudoración__________ Disnea_________ cianosis_________ acrocianosis___________ Disfonia_______ epistaxis___________ intercambio gaseoso______________________ Asma_________ dolor toraxico____________ Laboratorios recientes_____________________________________ Estudios recientes_________________________________________ 4.- ACTIVIDAD/REPOSO Reposo/sueño, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado

Sueño normal________ alteración de sueño________ actividades recreativas_____________ Insomnio_________ actividad__________ ejercicio___________ Problema de la movilidad física___________ fuerza muscular____________ Cansancio______________________ postura______________________ Traslacion_____________________ deambulacion____________________ Problema para la deambulacion_________________ sedentarismo_____________ Dolor en las articulaciones___________ fatiga_________________ Disnes____________ palpitaciones____________ hormigueos_____________ Lipotimia____________ mareos____________ intolerancia a la actividad_______________ Ventilación asistida____________________________ Autocuidado__________________________________ Laboratoriales recientes_________________________ Estudios recientes______________________________ 5.- PERCEPCION/COGNICION Estado de los órganos de los sentidos: Gusto______ olfato________ audición_________ visión________ Equilibrio_________ atención__________ desatención____________ Conciencia del tiempo______ conciencia del espacio______ conciencia de personas_______ Trastorno de la percepción sensorial_______ solución de problemas___________ Conocimientos deficientes(especificar sobre que)________________________________ Confusion ________ indiferencia_________ irritabilidad_________ Falta de concentración________ deterioro de la memoria________ comunicación efectiva_______ Deterioro de la comunicacion verbal__________ signos meníngeos____________ Hidrocefalia___________ perimetros cefálicos_______________

Estudios recientes_________________________ 6.- AUTOPERCEPCION: Trastornos de la identidad personal_______ imptencia________ desesperanza_________ Soledad________ tristeza________ nerviosismo__________ Sentimientos de culpa__________ conducta violenta__________ apatía_________ Autoconcepto normal________ alterado__________ Autoestima baja________ normal___________ elevada__________ Percepcion de la imagen corporal_______ estado de animo________ creencias__________ Estudios recientes_________________

7.- ROL/RELACIONES Rol de padre________ rol de madre_________ Rechazo del paciente por su familia_________ violencia intrafamiliar_________ Interes por el paciente__________ apoyo que el paciente recibe de su familia_______________________________________________________________ Convivencia familiar__________ recreación____________ Tareas que el paciente realiza_____________________________ Dificultad para expresarse_______________________________ Dificultad para expresar sentimientos__________ dificultad en la comunicación____________ Cambios en el estado de animo_________ llanto________ cólera_________ 8.- SEXUALIDAD Alteracion en genitales__________ alteracio n en glándulas mamarias_____________ Funcionamiento sexual normal__________ disfunción sexual______________ Ciclo menstrual (características)________________________________________________

Educacion sexual___________________ vida sexual activa_____________________ Practicas sexuales____________ secreción transvaginal anormal_____________ Hemorragia transvaginal_____________________________________________ Empleo de métodos de planificación familiar_____________________________ Autoexamen de mamas________________ examen citológico (Papanicolaou)_____________ Embarazos_____________ atención prenatal_____________ Puerperio______________________________________________________________ Laboratoriales recientes___________________________________________________ Estudios recientes______________________________________________________ 9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS: Estrés_________ temor_________ ansiedad__________ aflicción_________ Duelo_________ inquietud________ negación_________ adaptación__________ Tension muscular_____________ postura rigida___________ Manos humedas____________ boca seca______________ Negacion del problema_____________ hipersensibilidad a la critica_________________ Conducta manipuladora_______________autocompasion______________ Estado de los reflejos_________ respuesta ante la enfermedad y hospitalización____________ Dificultades familiares para afrontar el problema____________ Aumento de la presión intracraneana 10.- PRINCIPIOS VITALES: Valores___________ creencias______________ mitos______________ espiritualidad____________ sufrimiento____________ capacidad de decidir___________ aceptación de su enfermedad___________ impotencia________________ 11.- SEGURIDAD/PROTECCION: Lesion física____________ infección___________ caídas_____________ traumatismo_____________ heridas____________ alteración cutánea_____________ estado de la dentadura___________ asfixia___________

aspiración__________ peligro de asfixia___________ peligro de aspiración___________ secreciones en vías aéreas___________ disfuncio neurovascular periférica___________ conducta destructiva_________________ intento de suicidio_____________ intoxicación____________ alergias_____________ termorregulación______________ laboratoriales recientes________________________________________ estudios recientes______________________________________________ 12.- CONFORT: Sensacion de bienestar______________ satisfacción_______________ disposición de colaborar_____________ rechazo__________ incomodidad física___________ aislamiento_____________ dificultad en la comunicación____________________________________________ dolor_______________ nauseas_________________ estudios recientes____________________ 13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Datos somatometricos: peso_______ talla_________ IMC_________ simetría__________ respuesta a estimulos: cognitiva, sensorial y motora____________________________________________________________________

DOMINIO 12 : Confort



Clase 1: confort físico - código 00132

 Dolor agudo r/c herida quirúrgica e/v expresión verbal  Complicación: dolor crónico DOMINIO 02: Nutrición 

Clase 1: ingestión- código 00002

 Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución ala ingesta de alimentos e/v por nauseas y vómitos DOMINIO 04: Actividad y reposo  clase : 02 Actividad / ejercicios - código 00085  Deterioro de la movilidad física r/c

disminución de la fuerza

muscular  Complicación: ulceras por presión DOMINIO: 3 Eliminación  Clase: 02 sistema gastrointestinal - código 00011  Estreñimiento

r/c

disminución

de

la

motilidad

gastrointestinal m/p esfuerzo con la defecación 

Complicación: hemorroides

del

tracto

DX: APENDICITIS AGUDA

PLAN D

DOMINIO:

CLASE:

12 Confort

1 Confort fi´sico

RESULTADO: 210

Definición: Intensidad del d RESULTADO

INDICADOR

E

(NOC)

DEFINICIÓN Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

DOMINIO: V SALUD PERCIBIDA

CLASE: V SINTOMATOLOGÍ A

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

210201 Dolor referido

1.- Gr

2.- Su

3.- Mo 210206 Expresiones faciales de dolor.

210212 Presión Arterial.

4.- Le

5.- Nin

DOLOR AGUDO R/C Agentes lesivos M/P Conducta expresiva

DX: APENDICITIS INTERVENCIÓN (NIC): 1400 MANEJO DEL DOLOR

Campo: 1

Clase: E ACTIVIDADES

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localizaci frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadena

 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondi  Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.

 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia d

DX: APENDICITIS AGUDA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Desequilibrio nutricional: ingest

RESULTADO: A DOMINIO:

CLASE:

2

1

Nutrición

Ingestión

Definición: Deseos de comer cuando e RESULTADO (NOC)

E

INDICADOR

DEFINICIÓN Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

DOMINIO: II Salud fisiológica.

CLASE: K Nutrición

101401 Deseo de comer. 101404 Gusto agradable de la comida. 101407 Ingesta de nutrientes.

1.- Gr

2.- Su

3.- Mo

4.- Le

5.- Nin

101409 Estímulos para comer.

DX: APENDICITIS INTERVENCIÓN (NIC): 1100 Manejo de la nutrición

Campo: 1

Clase: D

ACTIVIDADES  Preguntar al paciente si tiene alguna alergia a algún alimento.  Determinar las preferencias de comidas del paciente.  Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.  Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.

DX: APENDICITIS AGUDA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MO

RESULTADO: Ambular: DOMINIO: 4 Actividad/repo so

CLASE:

Definición: Capacidad para moverse d

2 Actividad/ejercicio

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

E

DEFINICIÓN Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular.

DOMINIO: I Salud funcional

CLASE: C Movilidad

020101 Se traslada de y hacia la silla de ruedas.

1.- Gr

020102 impulsa la silla de ruedas con seguridad.

4.- Le

2.- Su

3.- Mo

5.- Nin

020108 Maniobra en las rampas

DX: APENDICITIS INTERVENCIÓN (NIC): 0221 TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBUL

Campo: 1

Clase: A ACTIVIDADES

 Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso d  Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

 Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas

 Animar al paciente a que esté < >, si pro

DX: APENDICITIS AGUDA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ESTREÑIMIE

RESULTADO: Eliminac DOMINIO:

CLASE:

3

2

Eliminación e intercambio

Función gastrointestinal

Definición: Formación RESULTADO (NOC)

INDICADOR

E

DEFINICIÓN Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa y/o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

DOMINIO: II Salud fisiológica CLASE: F Eliminación

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

050105 Heces blandas y formadas. 050129 Ruidos abdominales. 050110 Estreñimiento

1.- Gr

2.- Su

3.- Mo

4.- Le

5.- Nin

Estreñimiento r/c disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal m/p esfuerzo con la defecación

DX: APENDICITIS INTERVENCIÓN (NIC): (0450) Manejo del estreñimiento/impa

Campo: 1

Clase: B ACTIVIDADES

 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, fo  Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir al paciente.  Instruir al paciente/familiar sobre el uso de laxantes.  Pesar al paciente regularmente.

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Para finalizar comentar que, el P.A.E., con todas las dificultades que puede presentar en la realización, forma al profesional de enfermería, ya que al aplicar cuidados individualizados de una forma integral y continua, consiguiendo o no los objetivos propuestos, aporta nuevos conocimientos y hábitos para otro posible diagnostico similar, así como para ayudar a otros profesionales a llevar a cabo dicho P.A.E.. A titulo personal considero que ha sido una gran satisfacción haber podido tener la posibilidad de elaborar nuestro propio P.A.E., porque así hemos podido constatar en un papel nuestros conocimientos que podremos aplicar en un futuro como profesionistas.