Ut 3w4d4d

Format Penilaian Kinerja Profesional Guru (Diisi Oleh Kepala Sekolah) NIM : .... Nama Calon Mahasiswa : Apliana Wolla Ela,A.Ma PGSD Nama Ibu Kandung : Magdalena Milla Tempat,Tanggal Lahir : Wee Kadopu,04/0 /1987 Pendidikan Terakhir : D2 PGSD 036/422.2/KP/SD.07/VII/2016 No.Ijazah : 380/KEP.SETIA-PGSD/XIII/2009 Nama PT Asal : SETIA JAKARTA Inpres Lola Ramo

Nama Prodi Asal Akreditasi Prodi Asal : Status Guru No.SK Mengajar

Kinerja Profesional Guru

1.

4.

Beragam Diklat bidang pendidikan yang diikuti oleh guru Ketrampilan guru dalam melaksanakan PBM di sekolah Kinerja mengajar guru selama bertugas di Sekolah Prestasi akademik yang diraih guru

5.

Karya Keguruan diraih oleh guru

6.

Aktifitas profesi yang diikuti guru

7.

Pengalaman organisasi di bidang Kependidikan Penghargaan diraih guru selama bertugas Di sekolah

3.

8.

: Honorer :

Lama Mengajar : 5 Tahun Sekolah Tempat Mengajar : SD

No

2.

:

Baik Sekali (3)

Baik (2)

Kurang Tidak Tersedia (1) (0)

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah : Nama : Maria Malo NIP : 19690505 199303 2 006 Nama Sekolah : SD Inpres Lola Ramo Jabatan : Kepala Sekolah Alamat Sekolah : Lola Ramo Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja profesional guru atas nama dalam formulir ini, dan menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan . Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi maka saya siap bekerja sama untuk mengklarifikasi kebenarannya . Lola Ramo,14 Juni 2016 Kepala Sekolah

Maria Malo Nip.19690505 199303 2 006

Lampiran 12. Formulir Isian Pas Foto Formulir Isian pas foto, paraf, dan tanda tangan Nim

:

Nama Mahasiswa :

A

P

L

I

Tanggal Lahir

0

4

-

0

Kode/Nama UPBJJ :

A N

-

A

1

W O L

L

A

E

L

A

9 8 7

/

Formulir Isian Pas Foto, Sidik Jari, dan Tanda Tangan Mahasiswa UT

PAS FOTO (ukuran 5 R ) Tanda Tangan 1

....................................................... ............ Tanda Tangan 2

Tanda Tangan 3

Paraf 1

Paraf 2

Lampiran 12. Formulir Isian Pas Foto Formulir Isian pas foto, paraf, dan tanda tangan Nim

:

Nama Mahasiswa :

Tanggal Lahir

-

Kode/Nama UPBJJ :

/

-

Formulir Isian Pas Foto, Sidik Jari, dan Tanda Tangan Mahasiswa UT

PAS FOTO (ukuran 5 R ) Tanda Tangan 1

....................................................... ............ Tanda Tangan 2

Tanda Tangan 3

Paraf 1

Lampiran 15. Surat Kuasa Penempuhan Matakuliah

Paraf 2

SURAT KUASA PENEMPUHAN MATA KULIAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NUPTK/PEG ID (Jikaada) Tempat/tanggal lahir Alamat Nomor telepon/HP` Email Adalah

calon

: Apliana Wolla Ela : 50304176187001 : Wee Kadopu,04/ /1987 : Lola Ramo,Dusun Mikku Ate,Kecamatan Wewewa Barat Kabupaten Sumba Barat Daya : 085333889656

: [email protected] mahasiswa Program Studi S1 PGSD UT, dengan ini

memberikan kuasa kepada: Nama Alamat

: Wensislaus Sedan,S.Pd .M.Si : Jln Kompleks Puspem-Tambolaka

Nomor telepon/HP

: 081246922161

E-mail

: [email protected]

Hubungan dengan pemberikuasa**)

: Pengurus

Untuk menandatangani persetujuan hasil alih kredit pengakuan masa mengajar sebagaimana tertera pada Formulir Penempuhan Matakuliah atas nama calon mahasiswa tersebut. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Tambolaka,20 Juni 2016-06-24

Wensislaus Sedan,S.Pd M.Si

Lampiran 14. Formulir Penempuhan Matakuliah Formulir Penempuhan Mata Kuliah

Yth. Dekan FKIP Universitas Terbuka Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe Pamulang, Tangerang Selatan 15418 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Apliana Wolla Ela NIM :UPBJJ-UT : Pendidikan : D2 PGSD Lama Mengajar : 5 Tahun Nilai Kinerja : Nilai Konversi : No. Telepon :No. HP : 085333889656 Email : [email protected] dengan ini mengajukan registrasi sebagai mahasiswa Program Studi S1 PGSD FKIP Universitas Terbuka dan menyetujui nilai hasil alih kredit pengakuan masa mengajar dengan pembebasan 4 (EMPAT) Semester pertama. Dengan demikian, paket mata kuliah yang akan saya tempuh pada Program S1 PGSD FKIP Universitas Terbuka adalah 5 (LIMA) semester berikutnya. Lola Ramo, 14 JUNI 2016 Calon Mahasiswa

Apliana Wolla Ela

Mengetahui 1) Petugas Entry Data UPBJJ-UT, Nama NIP:

Nama: NIP:

2) Petugas Validasi Data UPBJJ-UT,