Tromboembolia Arterei Pulmonare Curs.ppt 3c3r5

USMF «Nicolae Testemiţanu» Catedra 2 chirurgie

BOALA TROMBOEMBOLICĂ ÎN PATOLOGIA CHIRURGICALĂ (prelegere) Şef catedră: d.h.ş.m.,prof. universitar Om Emerit, Laureat al Premiului de Stat Vladimir Hotineanu Lector: d.ş.m., conferenţiar uniersitar Andrei Oprea

PLAN  1. Noţiune. Caracteristicele principale ale patologiei.

 2. Etiopatogenia.  3. Clasificare.  4. Manifestări clinice.

 5. Metode de investigaţii şi diagnosticul TEP  6. Tratamentul farmaco-terapeutic.  7. Tramentul chirurgical.

 8. Profilaxia.  9. Reabilitarea bolnavilor.

NOŢIUNE  Trombembolia arterelor pulmonare (TEP), este caracterizată prin ocluzia reţelei

vasculare a plămânilor cu trombi, iniţial formaţi în venele circuitului mare sau inima dreaptă şi reprezintă o complicaţie majoră a bolnavului chirurgical.

Caracteristica generală a patologiei  Ocupă locul III în structura letalităţii subite.  Letalitatea în TEP: 2,1 - 6,2 % din letalitatea globală.  În Franţa anual – 80 000 TEP cu letalitatea de 25 %  În SUA - 50 000 decese anual în urma TEP, ce constituie 10 - 20 % din pacienţii tromboembolici.  Diagnostic pozitiv per vitam: 30 - 40 %.  În SCR letalitatea prin TEP: 2,3% din toţi decedaţii.

Circulaţia sanguină

Schema cascadei reacţiilor de coagulare a sângelui

Etiopatogenie  Cauze principale: - tromboza venelor profunde din sistemul v. Cava inferioară:

< segmentul ileocaval - 65%; * femuropopliteu - 35% > - trombi din inima dreaptă; - emboli septici; - emboli lipidici.

Etiopatogenie

Triada Virhow (1856)  Staza venoasă  Leziunea endotelială  Hipercoagulabilitatea sanguină

Etiopatogenie  Mecanismele principale ale dereglărilor hemodinamice în TEP - obstrucţia mecanică a lumenului vaselor pulmonare; - reflexe patologice în circuitul mic; - devieri neuro - umorale importante; - modificări în raportul ventilare şi perfuzie pulmonară; - spasmul la nivel de artere şi arteriole pulmonare; - dispneu reflector; - hipoxie; - prăbuşirea TA; - colaps; - edem pulmonar; - hipertensiune pulmonară; - dereglări ireversibile în echilibrul acido - bazic.

Etiopatogenie TEP Obstrucţia mecanică a vasului

Creşterea bruscă a rezistenţei în circuitul mic Hipertensia pulmonară

Cord pulmonar acut

Activarea factorilor neurohumorali Constricţia vasculară

Constricţia bronşică

Tulburări severe de ventilaţie şi perfuzie pulmonară

Insuficienţă respiratorie

Hipoxie

Reducerea debitului cardiac

ŞOC Pronosticul depinde de localizarea şi extinderea trombusului

Un embolus mic produce un infarct pulmonar

Un embolus pulmonar mare afecteaza intreaga circulaţie

Clasificare După evoluţie clinică    

Forma fulminantă: câteva minute - 1 oră (20 %; Let.: 80%) Forma acută: câteva ore (28 %) Forma subacută: până la 24 ore (42 %) Forma cu evoluţie lentă: câteva zile sau săptămâni (20 %)

După localizare  A. după nivelul TEP - artere segmentare - artere lobare şi intermediare - trunchiul pulmonar  B. după partea afectată - stânga - dreaptă - bilateral

Clasificare După dereglările perfuziei pulmonare

Grad Uşor Mediu Grav Foarte grav

Indice angiografic (baluri) < 16 17 – 21 22 – 26 > 27

Deficit de perfuzie (%) < 29 30 – 44 45 – 59 > 60

După complicaţii  infarct pulmonar (pneumonie infarctică)  embolia paradoxală a circuitului mare  hipertensiune pulmonară cronică postembolică

Manifestări clinice Sindroamele TEP  Sindromul insuficienţei cardio - vasculare acute (Ps , TA, PVC, debit cardiac , dispneu, spasm periferic, pletora venoasă cervicală)

 Sindromul ischemiei acute (dureri cardiace retrosternale, frică de moarte, agitaţie)

 Sindromul asfixiei acute (dispneu, cianoză violacee specifică!!!)

 Sindromul abdominal (dureri acute sub hipocondrul drept)

 Sindromul cerebral (agitaţie psihomotorie, sughiţ, vome, micţiuni, defecaţie spontană, somnolenţă, omnubilarea conştiinţei, sincopa cerebrală, coma)

Metode de investigaţii Metode de laborator  Traiada manifestărilor biochimice - Lactatdehidrogenaza crescută - Bilirubinemie crescută - Transaminaze normale

 Gazele sanguine: - Hipoxemie - Normo- sau hipocapnie - Absenţa hipoxemiei exclude TEP masiv recent

Electrocardiograma  În TEP masiv arată imaginea tipică a cordului pulmonar acut cu semnul specific S1Q3T3 - Bloc de ramdrept a fascicului His - Devierea spre dreapta a axului cordului - Tahicardie sinusală până la tulburări de ritm (fibrilaţie, fluter, tahicardie atrială)

Metode de investigaţii  Radiografia pulmonară Modificările radiologice pulmonare în TEP: 1. Ascensiunea unui hemidiafragm (s-l Fleischer) 2. Revărsat pleural

3. Atelectazie lamelară sau discoidală bazală 4. «Amputarea» vaselor hilului pulmonar 5. Hiperemia în plămânul contralateral 6. Dilatarea ventricului drept 7. Dilatarea v. Azygos şi v. Cave superioare 8. Dilatarea ventricului stâng

Radiografia pulmonară

- colaps pulmonar -opacităţi în pulmon, sinusul pleural, -hemidiafragm sting elevat (s-l Fleischer)

-Dilatarea vaselor rădăcinii pulmonilor -Abruperea bruscă a desenului pulmonar pulmon drept

Semiotica scintigrafiei pulmonare prin inhalare şi perfuzie

Metode de investigaţii Scintigrafia pulmonară de perfuzie relevă defect de perfuzie înalt (arii reci)

Eco-cardiografia

 Poate vizualiza trombi în vena cavă inferioară, atriul drept sau ventriculul drept, artera pulmonară sau în una din ramurile ei mari  Arată dilatarea cavităţilor cordului drept cu regurgitaţie tricuspidiană

Dopplerografia venelor magistrale  Signal slab  Defect intravascular  Vas necolabat

CT a membrelor inferioare  Trombi în venele femurale bilteral

CT pulmonară

-Trombembolism al lobului inferior drept -Infarct pulmonar a regiunii corespunzătoare

Angiografia pulmonară

-Schema evaluării angiografice a TEP

Angiografia pulmonară

-Amputaţia desenului pulmonar distal de embolism

Angiografia pulmonară

-Dilatarea vaselor pulmonare proximal de embol, colapsul distal de embol, amputarea bruscă. -(s-l Westermark)

Angiografia pulmonară prin RMN

Profilaxie  Singura modalitate de ameliorare a prognosticului unui pacient chirurgical cu risc tromboembolic înalt.  Ea se poate efectua prin: - Tratamentul corect al TVP, sigure sau foarte probabile; - Profilaxia TV la persoanele cu factori de risc trombogeni.

Factorii de risc pentru TEP

 Intervenţii chirurgicale mari pe abdomen, micul bazin;  Chirurgie ortopedică a femurului şi şoldului;  Neoplazii: digestive, pulmonare;  Vârstă, peste 60 ani;  Obezitate;  Prezenţa varicelor membrelor inferioare;  Antecedente de tromboflebite lae venelor profunde;  Antecedente de TEP;  Catetere venoase, menţinute prelungit;  Imobilizurea la pat, peste 3-5 zile;  Insuficienţa cardiacă congestivă;  Infarctul acut de miocard netratat;  Coagulopatii, Diabet zaharat  Sarcina şi perioada imediat postpartum;  Contraceptive orale conţinând estrogeni.

Categoriile de risc pentru TVP şi TEP Risc înalt (mare)

Risc mad (moderat)

Risc minim (mic)

Intervenţii chirurgicale la persoane >40 ani, cu istoric deTV sau TEP Intervenţii chirurgicale abdominale sau pelviene, pentru tumori maligne Intervenţii (chirurgicale) ortopedice majore la membrele inferioare Intervenţii chirurgicale urologică

Intervenţii chirurgicale la persoane >40 ani, care durează mai mult de 1 oră Imobilizările la pat pentru afecţiune medicale majore cardiopaţii, boală pulmonară cronică, neoplazii, hemopaţii maligne, accidente vasculare cerebrale etc, Insuficienţă cardiacă cronică Infarct miocardic

Intervenţii chirurgicale mici, necomplicate Vârstă < 40 ani Lipsa factorilor de risc

Metode nespecifice de profilaxie a TEP

 Nespecifice – nonfarmaceutice reduc incidenţa TEP de la 56% la 10,2%: -

Mobilizarea precoce a pacientului, gimnastică respiratorie Masaj muscular şi mobilizarea pasivă a membrelor inferioare Ciorapi medicali sau benzi elastice Realizarea compresiunii mecanice intermitente a gambelor

Metode de profilaxie a TEP  Specifice – farmaceutice - anticoagulante directe (heparină 5000 s/c la nivelul peretrlui abdominal cu 2 ore preoperator, apoi la fiecare 8 ore – 3-5 zile sau până la mobilizarea completă a bolnavului); (Fraxiparină 0,3 ml s/c 2ori pe Zi, Fragmin 2500 un s/c 2 ori pe zi) - Dextrani istraţi i/v în asociere cu heparină scad riscul TEP de la 25-30 la 10-7%

- trecerea la anticoagulante indirecte după heparinoterapie (trombostop, neodicumarin, dicumarin, fenilin sub control protrombinei nu mai jos de 40-50 %) - Antiplachetare (Aspirină 0,3 pe zi)

Frecvenţa TVP şi TEP şi metodele de profilaxie în funcţie de gradul de risc trombembolic Gradul de risc

Frecvenţa TVP/TEP (%)

Metoda profilaxiei

Minim

2 / 0,02

Mobilizare precoce, masaj, compresie elastică externă (bandaj – ciorapi elastici)

Moderat

20 / 0,5

Înalt

70 / 5

Cazuri particulare (antecedente embolice recidivante)

Heparin (Fraxiparin) + metode de combatere a stazei venoase Fraxiparin sau clexan + metode de activare a circulaţiei venoase + anticoagulante orale + compresie pneumatică intermitentă Aplicarea cava – filtrelor, aplicaţii, clame sau suturi pe vena cavă inferioară

Indicaţiile aplicăeii cava-filtrelor

A- tromb ileocaval flotant B – tromb a v. Iliace comune fixat C – tromb ileocaval fixat parietal

Cava - filtre Diverse tipuri de cava filtre

Radiogramă – instalarea cava-filtrului

Tratamentul TEP  Tratamentul TEP necesită măsuri terapeutice imediate adresate sindroamelor funcţionale cu pronostic obscur rapid  Obiectivele tratamentului: - Salvarea şi susţinerea funcţiilor vitale în primele minute

- Suprimarea reflexelor patologice vasospastice - Tromboliza sau embolectomia cu restabilirea tranzitului patului vascular până la normal.

Tratamentul TEP  

  

Susţinerea funcţiilor vitale: masajul cardiac extern după metoda Kouvenhoven – Knikerboker,

ventilaţia pulmonară artificială, istrarea chimioterapiei stopului cardiac, alte manevre de resuscitare şi masuri de salvare;

Tratamentul TEP 

Suprimarea reflexelor patologice include: • tratamentul durerii şi anxietăţii generatoare de bronhospasm, coronarospasm sau vasoplegie se asigură prin istrarea neuroleptanalgeziei: droperidol + fentanil, sedativelor, soluţiilor de eufilină, atropină, prednizolon; • tratamentul vasodilatator recurge la istrarea de papaverină 40 mg x 2-3/zi, novocaină 1% 10 0 ml in perfuzie; • tratamentul insuficienţei respiratorii şi circulatorii acute include. Venţilaţia artificială care poate fi efectuată prin intermediul unei truse de ventilaţie tip Ambu, Ruben sau, pur şi simplu prin intermediul unei măşti de anestezie aplicate pe figura victimei. Concomitent se institue oxigenoterapie (4-6 l/min) şi se istrează dopamină sau/şi dobutamină.

Tratamentul TEP •Tratamentul trombofibrinolitic este indicat în: - TEP masiv, cu diagnostic sigur şi dereglări hemodinamice severe (sincopa, şoc cardiogen), - evoluţie nefavorabilă a unei embolii pulmonare tratate cu heparină (lipsa ameliorării cardiorespirarorii, recurenţa emboliei). •Regimul de istrare a terapiei trombolitice este: - streptokinază (250.000 Ui în 30’, urmat de 100.000 U/oră – 2472 ore); - urokinază (4.000 U/kg în 10’ urmat de 4400 U/kg corp/oră 24 ore) - activator tisular al plasminogenului (100 mg i/v în 24 ore). •Tratamentul trombofibrinolitic se iniţiază după intreruperea 3-4 ore a heparinei şi se continuă cu heparină după terminarea perfuziei litice, 5-10 zile, apoi antigoagulante

Tratamentul chirurgical al TEP  1908 Trendelenburg a elaborat metoda de embolectomie în TEP – a operat 3 bolnavi fără succes  1921 Kirchner a operat primul pacient cu succes  1958 Steenburg realizează prima emmbolectomie în TEP în SUA  1967 Malinovschii în URSS  1992 În R Moldova

Tratamentul chirurgical al TEP  Actual de preferinţă este considerată toracotomia în spaţiul intercostal III-IV stâng, în condiţii de circulaţie sanguină extracorporeală

TEP macropreparat

Reabilitarea bolnavilor  Investigaţiile clinice, scanarea pulmonară şi angiopulmonografia arată că după dezobstrucţia arterei pulmonare rămân obstacole emboligene în ramurile distale.  Se instalează hipertensiunea pulmnară cronică.  Restabilirea perfuziei pulmonare are loc de la 1 la 3 luni.  La bolnnavii cu TEP masiv  Tromb recanalizat excentric cu procesele de adaptare de calcificări punctiforme de-a lungul peretelui anterior al prelungesc până la 6 luni. arterei lobare inf. Drepte. Hupertensie pulmonară.

Reabilitarea bolnavilor  Implimentarea metodelor contemporane de tratament nu rezolvă complet maladia.

 Astfel este absolut necesară implementarea în practica medicală a metodelor contemporane de profilaxie a maladiei tromboembolice.

Bibliografie  V. Hotineanu, “Chirurgie – curs selectiv”,

Chişinău 2002;  В. С. Савельев, «Флебология» Москва

2001  V. Hotineanu, V. Cazacov, V. Gasnaş.

“Profilaxia complicaţiilor tromboembolice în chirurgie” Chişinău, 2000