Pomr Lbp 6071g

Zanty Rakhmania Putri 201710401011053 POMR Nama Usia SUMMARY OF DATA BASE

: Tn. MS : 53 tahun CLUE AND CUE

Tn. MS, 53 th

Tn. MS, 53 th

Keluhan umum : Nyeri kaki kanan RPS : Nyeri kaki kanan, hingga tidak bisa berjalan 3 hari yang lalu. Nyeri dari pinggang hingga telapak kaki kanan. Awal nyeri ringan sejak 3 bulan lalu. Nyeri tidak berkurang saat istirahat. Kesemutan (+). BAK normal, BAB normal.

- Nyeri dari pinggang hingga telapak kaki kanan - paraestesia (+) tungkai kanan - Riwayat HT (+) - Hipertrigliserida - Tes Patrick (+) - Tes Kontrapatrick (+) - Foto rontgen : Spondylosis lumbalis, paralumbal muscle spasme

RPD : HT (+) tidak rutin minum obat, HT sejak 10 tahun lalu. Riw. Parese N. VII 10 tahun lalu Riw. Gastritis Trauma (-)

Pembimbing : dr. Edi purnomo, Sp.S

Pekerjaan Alamat PROBLEM LIST - LBP (Low Back Pain) - HT - Hipertrigliserida

: Pelatih Sepak Bola : Jl. Ahmad Yani, Nganjuk PLANNING

INITIAL DX

• Diagnosis klinis : - Low back pain - Hipertensi - Hipertriglis erida  Diagnosis Topis : - Vertebre lumbal dan S1S2 • Diagnosis Etiologi : - LBP et causa spondylo sis lumbalis dan spasme otot paralumb al DD: HNP

DIAGNOSIS

TERAPI

- Foto CT-scan lumbosacral atau MRI - EKG

Non Farmakologi -MRS - Infus maintenance RL 14 tetes/menit - Fisioterapi - diet rendah lemak Terapi Farmakologi - Na diklofenac 2x1 - Cimetidin 2x1 - Eperisone 50 mg 3x1 - Bioneuron 2x1 - Adalat 1x1 malam

MONITORING - Keluhan pasien - Vital sign - Laboratorium (profil lipid)

EDUKASI -Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang diagnose pasien, -Menjelaskan kepada keluarga tentang pemeriksaan yang dilakukan dan terapi yang akan diberikan. -Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien mengurangi beraktivitas berat seperti mengangkat beban berat - edukasi tentang menjaga pola hidup sehat menjelaskan tentang pentingnya mengonsumsi obat antihipertensi secara rutin dan akibatnya bila tidak

RPK : DM (+) HT (-) sakit seperti ini (-) R Pengobatan : (-) R Alergi : Tidak ada alerggi obat, makanan (-) R Operasi : (-) -Pemeriksaan fisik : Kesadaran : GCS 456 TTV: Tensi: 130/90 mmHg Nadi : 64x/mnt reguler RR : 20 x/menit Suhu axila : 36.6 C Kepala: a/i/c/d -/-/-/Leher : dbn Thorak: simetris, retraksi -/Pulmo: rh-/-, wh -/Cor: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Inspeksi : dbn Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Lumbal

rutin minum obat

Auskultasi : Bising usus (+) Status neurologis Kesadaran: GCS 456 Meningeal sign: Kaku kuduk (-) N. Cranialis: N. II : Rc +/+, isokor, diameter 3 mm/ 3mm bulat, reguler N. cranialis lain : dbn 

Motorik Kekuatan otot 5 5



5 5

Sensorik : nyeri, kesemutan/te bel dari pinggang – telapak kaki kanan  Reflek fisiologis BPR : +2/+2

TPR : +2/+2 KPR : +2/+2 APR : +2/+2 

Reflek patologi Hoffman and Trommer : -/Babinski -/Patrick (+) Contra Patrick (+)  Tes provokasi: Laseseque tidak dilakukan



Sistem otonom : BAK normal (inkontinensia urin -, retensi urin -), BAB normal Pemeriksaan Penunjang : LABORATORIUM - BSN: 292 - BS 2jPP : 320 - Trigliserida: 258 - HDL: 49 - LDL 108 - BUN: 16.5 - Creatinin: 1.17 - DL: RBC: 4.81

HCT: 46.1 PLT: 197 WBC: 8.7 FOTO RONTGEN  Foto Thorax: cor dan pulmo tak nampak kelainan  Lumbosacral PA dan lateral: - Spondylosis lumbal - Paralumbal muscle spasme