Pmkp Rs Baladhika Husada 5j3e2k

RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

KAMUS INDIKATOR

RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA 2015

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH ......... RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

SURAT KETETAPAN KEPALA RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA Nomor : SK / / I / 2015 Tentang PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KEPALA RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

Menimbang :

1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dilingkup Rumah Sakit Jantung Hasna Medika yang efektif dan efisien sesuai dengan standar yang berlaku, maka diperlukan kamus indikator mutu Rumah Sakit Jantung Hasna Medika .

2. Bahwa sehubungan dengan huruf 1 diatas, telah disusun Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Jantung Hasna Medika . 3. Bahwa sehubungan dengan Kamus Indikator Mutu tersebut dalam huruf 2 maka perlu ditetapkan dalam ketetapan Kepala Rumah Sakit Jantung Hasna Medika . Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

5.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

6.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; i

7.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

8.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

9.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

ii

MENETAPK AN

Menetapkan : Pertama

: Ketetapan Kepala Rumah Sakit Jantung Hasna Medika tentang Penetapan pemberlakuan Kamus Indikator Mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika.

Kedua

: Penetapan Kamus Indikator Mutu di lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika, sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam keputusan ini.

Keempat

: Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan perubahan atau perbaikan seperlunya. Ditetapkan di Cirebon Pada tanggal ................... 20

Kata Pengantar Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Jantung Hasna Medika ini dapat terselesaikan. Buku ini berisi penjelasan tentang Indikator Mutu yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika sekaligus merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien. Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen rumah sakit dalam upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan terhadap indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada. Indikator mutu dimaksud akan selalu dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan agar menjangkau dimensi mutu yang semakin luas dalam rangka memberikan pelayanan yang makin berkualitas serta aman kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas yang dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat. Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa mendatang. Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai dengan harapan kita bersama.

Tim Penyususn,

DAFTAR ISI

Surat Ketetapan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Nomor SK/ / I / 20..... Tanggal ................ 20.... Tentang Pemberlakuan Kamus Indikator mutu Rumah Sakit.......... i,ii KATA PENGANTAR...........................................................................................iii DAFTAR ISI.....................................................................................................................

........iv.v BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1 A...........................................................................................................LA TAR BELAKANG....................................................................................1 B...................................................................................................................T UJUAN.........................................................................................................1

1.Tujuan umum1 2.Tujuan khusus....................................................................................1 C...................................................................................................................R UANG LINGKUP DAN TATA URUT....................................................................2 D...................................................................................................................LA NDASAN......................................................................................................2 BAB II DEFINISI OPERASIONAL................................................................................. 3 BAB III KEY PERFORMANCE INDIKATOR (QPI).........................................................5 A. INDIKATOR MUTU KLINIK............................................................................. 5 a.IAK 1 Evaluasi asesmen pasien...................................................................6 b.IAK 2 Layanan laboratorium........................................................................8 c. IAK 3 Pelayanan radiologi..........................................................................10 d.IAK 4 Prosedur pembedahan......................................................................11 e.IAK 5 Penggunaan antibiotic dan pengobatan lainnya…............................12 f. IAK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera…....................................13 g.IAK 7 Penggunaan anestesi dan sedasi......................................................15 h.IAK 8 Penggunaan darah dan produk darah...............................................17 i. IAK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien................18 j. IAK 10 Pencegahan dan pengedalian, pengawasan serta pelaporan infeksi 20 B. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE (IIL)...............................21 a.IIL 1. Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers

selama perawatan di rumah sakit

22 b.IIL 2. Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi

kortikosteroid sistemik selama perawatan di rumah sakit.......................................43 c.IIL 3. Angka kejadian phlebitis..........................................................26 d. IIL 4. Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu.............................................................................................................. ....................28

e. IIL 5. Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit... 30 C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM) 31

iv

a.IAM 1. Pengadaan rutin alat medis dan obat....................................32 b..........................................................................................................IAM 2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan

peraturan.........................................................................................33 c.IAM 3. Manajemen Resiko..................................................................35 d.IAM 4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia....................36 e..........................................................................................................IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien....................37 f. IAM 6. Harapan dan kepuasan staf.......................................................39 g.IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis....................................41 h.IAM 8. manajemen keuangan................................................................42 i. IAM 9. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi........................................................................................................ 43 D. INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN........................45

v

a. ISKP 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar Rapat......................46 b.ISKP 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif..................................48 c. ISKP 3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai 50 d.ISKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar..............................................53 e.ISKP 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan........55 f. ISKP 6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh..................57 BAB IV PENUTUP............................................................................................59

v

BAB I PENDAHULU AN A. LATAR BELAKANG

Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999). Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen. Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi. Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut. Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain

sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu Rumah Sakit Jantung Hasna Medika adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika . 2. Tujuan Khusus a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.

b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator mutu yang dimaksud C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indikator mutu yang telah ditetapkan melalui Surat keputsan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien dengan Kay Performa Indikator untuk masing-masing indikator yang dipilih. Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi: Bab 1 : Pendahuluan Bab 2 : Definisi Bab 3 : Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien Bab 4 : Penutup D. LANDASAN Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5.

Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik; PeraturanMenteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. 7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien; 8. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Nomor Kep / / / 2015 tentang Pemberlakuan 9 Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit Jantung Hasna Medika . 9. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Nomor Kep / / / 2015 tentang Pemberlakuan 10 Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit Jantung Hasna Medika . 10. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Nomor Kep / / / 2015 tentang Pemberlakuan 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Jantung Hasna Medika 11. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Nomor Kep / / / 2015 tentang Pemberlakuan 5 Indikator Jcl Library Rumah Sakit Jantung Hasna Medika

BAB II DEFINISI OPERASIONAL A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indikator mutu pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indikator nya baik pada area manajerial, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien. B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari : 1. Kelayakan 2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan. 3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu 4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu yang diperlukan 5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan. 6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka 7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat. 8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan. 9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan. 10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang diinginkan E. Metodologi pengumpulan data : 1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu 2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam analisa. G. Kriteria : 1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan untuk dianalisa. 2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari 1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya 2. Proses : mengukur proses/ kegiatan 3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan

I.

Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap satuan kerja. K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau tahunan.

L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan. M. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan terukur.

i x

BAB III KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A.

INDIKATOR MUTU KLINIK a. Judul indikator klinik 10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut: No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ) 1 Asesmen evaluasi kecepatan pengisian Ka Instalasi pasien assesmen keperawatan Rawat Inap dalam rawat inap tidak boleh lebih dariHasil 24 jam 2 Layanan Waktu Tunggu Kepala unit Laboratorium Pelayanan Laboratorium laboratorium ≤140 menit 3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu Kepala Unit hasil Radiologi pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit 4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi Kainstalasi elektif kamar 5 Penggunaan Waktu tunggu resep KaInstaloperasi Farmasi obat jadi/racikan antibiotik dan 6 Kesalahan obat Tidak adanya kejadian KaInstal Farmasi dan kesalahan pemberian kejadian nyaris obat oleh farmasi cedera 7 Penggunaan Kepatuhankeluar Kepala unit pemulihan mawar anestesi dan darah sedasi Penerimaan 100% 8 Penggunaan darah Kepala unit dan produk darah tranfusi < 6 jam laboratorium 9 Ketersediaan isi dan KLPCM rawat inap 100% Kanit Rekam penggunaan Medik catatan tentang pasien 10 Pencegahan, Persentase kepatuhan Tim PPI pengendalian, petugas kesehatan dalam pengawasan melakukan kebersihan tangan dengan metode serta pelaporan lima momen di Rawat infeksi Inap

x

b. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK) 1. IAK 1: Evaluasi asesmen pasien Judul: kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap tidak boleh lebih dari 24 jam INDIKATOR PMKP KLINIK STANDA PMKP 3. Klinik 1 : Assesmen Pasien R JUDUL Assesmen keperawatan rawat inap INDIKAT OR Struktur √ Proses Outcome Proses & TIPE Outcome INDIKATOR Tergambarnya kecepatan pengisian assesmen keperawatan TUJUAN DEFINISI Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis OPERASION dalam pengumpulan data meliputi pengkajian,analisa AL data,perumusan diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, Implementasi dan evaluasi untuk identifikasi status kesehatan pasien dan tidak boleh lebih dari 24 jam ALASAN/ Kelengkapan asesmen pasien meliputi pengkajian,analisa IMPLIKASI/ data,perumusan diagnosa dan rencana keperawatan, RASIONALIS implementasi dan evaluasi mendukung dalam efektifitas dan ASI efisiensi pelayanan keperawatan dan membantu mempercepat pengobatan pasien FORMUL Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen < 24 A jam : Jumlah seluruh pasien baru x 100% = % NUMERATO Jumlah asesmen keperawatan dalam rekam medis yang terisi < R 24 jam yang diisi lengkap dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien di rawat inap ( minimal n = 50 ) TARGET 100% SAMPLIN Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, G yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi KRITERIA Seluruh pasien yang sedikit dinyatakan masuk rawat inap INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METHOD Prospektif E PENCATATA Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala N instalasi rawat inap setelah pasien masuk dalam 24 jam. ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala & instalasi sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan PELAPOR kepada TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta AN dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh TMKPRS

FORMAT PENCATATAN

Ruangan rawat inap Kepala Instalasi rawat inap No

Tanggal

AREA PIC

Nam a Pasi en

No . R M

Jam Pasien masuk rawat

Jam Pasien selesai dilakukan assesmen

Interval Waktu pencapaia n

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :

2. IAK 2: Layanan laboratorium Judul: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140 menit INDIKATOR PMKP KLINIK STANDA PMKP 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium R JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium INDIKAT OR Struktur Proses Outcome TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASION AL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALIS ASI FORMUL A

NUMERATO R DENOMINATO R TARGET SAMPLIN G KRITER IA INKLUS KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATA N ANALISA & PELAPOR AN

AREA

√

Proses & Outcome Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di ruangan rawat inap. Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap patologi pasien klinik yang hasil pelayanan laboratorium khususnya merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama laboratorium untuk menerima hasil Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan patologi klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit yang menjadi sample : Jumlah waktu kumulatif seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik dalam satu bulanyang diambil menjadi sample). Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan yang menjadi sample. pemeriksaan laboratorium patologi Jumlah waktu kumulatif klinik dalam bulan yang sama ≤140 menit Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit Seluruh pemeriksaan patologi klinik ini dipantau untuk pasien rawat inap Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium patologi klinik. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS) Unit Laboratorium Patologi Klinik

FORMAT PENCATATA N

Kepala unit laboratorium

NO

1

TANGGAL

PIC

NAMA PASIE N

NO. RM

JENIS PEMERIKSAA N

2

3

4

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :

JAM SAMPEL DIAMBIL (Pk. __.__ WIB)

6

JAM HASIL DITERIMA DI RUANGAN (Pk. __.__

7

RENTANG WAKTU KOLOM 6&7 (menit)

8

KET

9

3. IAK 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik Judul: Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit

FORMAT PENCATATAN

NO

TANGGAL

INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 3 : Pelayanan Radiologi JUDUL Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & TIPE INDIKATOR Outcome Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi TUJUAN DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah hasil dari OPERASION pasien dilakukan thorax foto sampai selesai dan ada hasil AL yang sudahpenunjang dibacakansangat diperlukan untuk menegakan ALASAN/ Pelayanan IMPLIKASI/ diagnosa yang tentunya harus dilakukan dengan efektif. RASIONALIS ASI FORMULA Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 180 menit yang menjadi sample: Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang menjadi NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pasiensample yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 180 menit yang menjadi samplepasien yang dilakukan thorax DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu seluruh foto selama 1 bulan yang menjadi sample TARGET ≤ 180 menit SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan thorax foto KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan thorax foto INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE Prospektif PENCATATAN Setiap bulan, Staf Instalasi Radiologi ANALISA Setiap bulan, Kepala Instalasi Radiologi & PELAPOR AREA Unit Radiologi PIC Kepala Unit Radiologi NAMA PASIE N

1

2

3

NO. RM

4

JENIS PEMERIKSAA N

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :

xv

JAM FOTO DILAKUKAN (Pk. __.__ WIB)

6

JAM HASIL DITERIM A RUANGA

7

RENTANG WAKTU KOLOM 6&7 (menit)

8

KET

9

4. IAK 4: Prosedur Pembedahan Judul: Waktu tunggu operasi elektif INDIKATOR PMKP KLINIK STANDA PMKP 3. Klinik 4: Kamar operasi R JUDUL Waktu tunggu operasi elektif INDIKAT OR TIPE Struktur √ Proses INDIKATOR

TUJUAN DEFINISI OPERASION AL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALIS ASI FORMUL A

Outcome

Proses & Outcome Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan dan efisiensi waktu tunggu operasi elektif.

Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana dari pasien yang dioperasi dengan waktu ≤ 2 Hari / < 48 Jam dalam satu bulan : jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan NUMERATO Jumlah orang operasi yang terencana dari seluruh pasien yang R dioperasi dengan≤ 2 / < 48 Jam hari dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan TARGET ≤ 2 hari / < 48 Jam SAMPLIN Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling G KRITERIA INKLUSI KRITER IA EKSKLU METODE PENCATATA N ANALISA & PELAPOR AN AREA PIC FORMAT PENCATATA N

Prospektif Pencatatan dilakukan oleh Kepala kamar operasi. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala kepala kamar operasi sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan Kamar operasi oleh Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS) Ka Instalasi kamar operasi NO

NAMA PASIE N

NO. RM

DIAGNOSA MEDIK

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Verifikasi :

JAM,TANGGAL PASIEN DINYATAKAN HARUS OPERASI (Pk. __.__

5

JAM,TANGGA L PASIEN DIOPERASI (Pk. __.__ WIB)

6

RENTANG WAKTU

KET

7

8

5. IAK 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya Judul : Waktu tunggu resep obat jadi/racikan INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 5 JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu resep obat jadi/racikan pada pasien rawat TIPE INDIKATOR

jalan Struktur

Proses

√

Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan adalah

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA

NUMERATOR

DENOMINATOR TARGET SAMPLING

KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC

tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan. Kecepatan pelayanan farmasi meningkatkan faktor kepuasan pasien yang nantinya meningkatkan mutu farmasi. kumulatif waktu tunggu pelayanan obat Jumlah jadi/racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam tersebut waktu tunggu pelayanan obat Jumlahbulan kumulatif jadi/racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Obatwaktu racikan JumlahUntuk kumulatif tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 - sampel jika jumlah populasi sedikit Prospektif Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

TANGGAL

NO

2

Jam penerimaan NAMA NO. permintaan PASIE RM resep N FORMAT PENCATATAN jadi/racikan dari pasien

3

4

5

Jam pasien menerima obat jadi/racika Contoh n

6

Renta ng wakt u (Jam)

7

KET

8

6. IAK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera Judul : Kepatuhan keluar pemulihan 100% INDIKATOR PMKP KLINIK STANDA PMKP 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera R JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi INDIKAT OR Struktur Proses √ Outcome Proses & TIPE Outcome INDIKAT OR Tergambarnya upaya rumah sakit dalam TUJUAN mencegah kesalahan untuk mengantisipasi terjadinya resep kejadian nyaris cedera dalam pengobatan. DEFINISI Penulisan dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah OPERASION penulisan resep yaitu: AL 1. Memenuhi persyaratan istrasi resep meliputi : a. Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin) b. Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter) c. Tanggal resep d. Riwayat alergi 2. Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi : a. Simbol R/ b. Nama obat c. Bentuk d. Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal) e. Dosis dan jumlah obat f. Signature yang berisi aturan penggunaan g. Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst) dalam unit yang bisa diukur seperti : mili liter, mili gram, gram (kecuali obat campuran) ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan IMPLIKASI/ kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam RASIONALIS mengurangi insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan ASI (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien danyang keluarga jika terjadi insiden. FORMUL Jumlah resep obat di survey dan tidak lengkap dalam satu A bulan: jumlah resep yang dsurveyi dalam 1 bulan x 100% = % NUMERATO Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu R bulan DENOMINATO jumlah seluruh resep yang dilayani di farmasi dalam bulan yang R sama TARGET 0 % SAMPLIN Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, G yaitu dengan mengobservasi jumlah sample resep obat yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit KRITER Seluruh Prescription order IA INKLUS KRITER Resep obat yang ditunda IA EKSKLU

METODE PENCATATA N

METODE ANALISA & PELAPOR AN

AREA PIC FORMAT PENCATATAN

Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi dengan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan melihat penulisan persyaratan istrasi resep dan persyaratan farmasi, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya. Prospektif Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu keselamatan Instalasi Farmasi pasien (TMKPRS) Kepala Instalasi Farmasi NO

Kelengkapan 1 Resep 1 Nama lengkap 2 Tanggal lahir / Umur 3 Nama dokter 4 Tanggal resep 5 Unit asal obat 6 Nama obat 7 Sediaan 8 Kekuatan 9 Jumlah Numero 10 Signal aturan pakai pada setiap 11 Paraf resep 12 Berat badan 13 No RM Verifikasi :

2

3

4

5

+

7

8

9

10

Rese 11 12 13

14 15

16 17

18

19 20

dst

7. IAK 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi Judul : Kepatuhan keluar pemulihan 100%

FORMAT PENCATATA N

NO

TANGGAL

INDIKATOR PMKP KLINIK STANDA PMKP 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi R JUDUL Kepatuhan keluar pemulihan 100% INDIKAT OR Struktur √ Proses Outcome Proses & TIPE Outcome INDIKATOR Tergambarnya kepatuhan pasien keluar dari ruang recovery TUJUAN sesuai standard pemulihan 100% DEFINISI Kepatuhan keluar dari ruang pemulihan yang dimaksud adalah OPERASION standard pasien keluar dari ruang pemulihan harus bebas dari AL efek anastesi yang diberikan dan pemulihan 100% ALASAN/ Kepatuhan keluar pemulihan 100% meminimalisir terjadi IMPLIKASI/ kedaruratan medis pasien di ruangan dan indikasi observasi RASIONALIS ketat pada pasien dengan anastesi dan sedasi. ASI FORMUL Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% dalam A 1 bulan (orang) : Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode yang sama (orang) x 100% = % NUMERATO Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% R dalam 1 bulan (orang) DENOMINATO Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode R yang sama TARGET 100% SAMPLIN Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan G mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan survey diruangan KRITER Seluruh pasien operasi dengan General Anasthesi IA INKLUS KRITER IA EKSKLU METODE Prospektif PENCATATA Setiap hari, oleh petugas Instalasi ruang mawar N ANALISA Setiap bulan oleh petugas Instalasi ruang mawar & PELAPOR AREA Instalasi Kamar Bedah PIC Kepala unit mawar

NAMA PASIE N

NO. RM

Kepatuhan pasien keluar pemulihan y a

xx

Tida k

KET

xxi

1 2 3 4 5 6 dst

TANGGAL

No

NAMA PASIEN

NO. R M

Kecepatan penerimaan darah tranfusi Pengambi

Ket Interval Waktu

Penerimaan Kantong

8. IAK : Penggunaan lan 8 darah tranfusi di darah dan sampel ruangan produk-produk darah Judul : Penerimaan darah tranfusi < 6 jam INDIKATOR PMKP KLINIK STANDA PMKP 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah R JUDUL Penerimaan darah tranfusi < 6 jam INDIKAT OR TUJUAN Tergambarnya kecepatan penerimaan darah tranfusi DEFINISI Penggunaan darah dan komponen adalah kecepatan penerimaan darah mulai dari mengambil sampel darah, OPERASION pengambilan ke PMI dan penerimaan darah tranfusi di ruangan AL yang membutuhkan waktu < 6mempercepat jam ALASAN/ Kecepatan pemberian tranfusi proses IMPLIKASI/ pengobatan pasien dan meningkatkan keselamatan pasien. RASIONALIS ASI FORMUL Jumlah penerimaan transfusi darah dengan waktu < 6 jam A dalam 1 bulan : Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama x 100% transfusi = NUMERATO Jumlah penerimaan darah yang < 6 jam dalam 1% bulan R DENOMINATO Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama R TARGET 100% SAMPLIN Seluruh Pasien yang dilakukan transfusi darah G KRITER IA INKLUS KRITER IA EKSKLU METODE Prospektif PENCATATA Setiap bulan, oleh Staf Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) N ANALISA Setiap bulan, oleh Penanggung Jawab Bank Darah Rumah Sakit & (BDRS) PELAPOR AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfuse PIC Kepala unit laboratorium FORMAT PENCATATA N

9. IAK 9 : Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien Judul : KLPCM rawat inap 100% INDIKATOR PMKP KLINIK STANDA PMKP 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan R tentangrawat pasien JUDUL KLPCM inap 100% INDIKAT OR Struktur Proses √ Outcome Proses & TIPE Outcome INDIKATOR Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medik. TUJUAN DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap OPERASIONA diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat L keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas unit Rekam Medis). Rekam medik harus disetor ke unit Rekam Medis selambat-lambatnya 24 jam setelah pelayanan rawat No. inap44 tahun 2008, UU ALASAN/ Sesuai dengan selesai UU Hukum Kesehatan IMPLIKASI/ Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum RASIONALIS No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk ASI menunjang tercapainya tertib istrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib istrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena FORMUL Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf A medis dalam waktu 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah Rekam medis pasien yang di survey dan dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam sama (orang) x 100% % diisi oleh staf NUMERATO Jumlahbulan rekamyang medik yang di survey dan = lengkap R medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) DENOMINATO Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat R inap dan di survey dalam bulan yang sama (orang) TARGET 100% SAMPLIN Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, G yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah sedikit KRITER Seluruhpopulasi pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat IA inap INKLUS KRITER IA EKSKLU METODE Prospektif

ANALISA & PELAPOR AN

AREA PIC FORMAT PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas unit Rekam Medik dengan mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Unit Rekam Medik Kanit Rekam Medik NO

1

TANGGAL

PENCATATA N

NAMA PASIE N

NO. RM

DIVISI DPJP

RUANG PERAWATA N

KELENGKAPA N (lengkap/tidak lengkap)

DIKIRIM 24 JAM SELETAH BPL (ya/tidak)

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst

Verifikasi :

KET

9

10. IAK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Judul : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap INDIKATOR PMKP KLINIK STANDAR PMKP 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian,

pengawasan, serta pelaporan infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode lima di Rawat Inap TIPE INDIKATOR momen Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam OPERASION melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan AL metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan lingkungan ALASAN/ Cuci tangan adalah salah alat satudan prosedur yang sekitar paling pasien penting JUDUL INDIKATOR

IMPLIKASI/ RASIONALIS ASI

FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi E/D x 100% = % Momen cuci tangan yang dilakukan (E) Jumlah Oppurtonity (D) 100% Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima momen. Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar Sakit pasien) Petugas Rumsah yang melakukan tindakan diluar 5 moment (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien) xxv

PENCATATAN

ANALISA & PELAPOR AN

AREA PIC FORMAT PENCATATA N

Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus oppurtunity (D) memenuhi target 200 Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPIRS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap Semuatiga Areabulan Klinisyang dikoordinasikan oleh TMKPRS Ketua PPI-RS Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPIRS

xxvi

B.

INDIKATOR INTERNATIONAL LYBRARY OF MEASURE (IIL) a. 5 indikator international library of measure yang ditetapkan seperti tertera pada tabel berikut: No 1

Stand ar I-CAC-1: Children’s Asthma Care (CAC)

2

I-CAC-2: Children’s Asthma Care (CAC)

3

I-VTE-1: Venous Thromboemlism (VTE)

4

I-PC-1: Perinatal Care (PC)

5

I-PC-2: Perinatal Care (PC)

Judul Indikator

Penanggu ng jawab Pasien anak dengan asma Karuang yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di Nusa Indah rumah Pasien sakit anak dengan asma Karuang yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama Nusa Indah perawatan di rumah sakit Angka kejadian phlebitis Tim PPI

Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan minggu pada Pemberian 37-42 ASI eksklusif bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit

Karuang Dahlia

Karuang Dahlia

b. Profil Indikator International Library of measure (IIL) 1. I-CAC-1 : Children’s Asthma Care (CAC) Judul : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama perawatan di rumah sakit INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDAR JCls LIBRARY 1. Pengobatan pereda serangan asma pada pasien T anak yang dirawat di rumah sakit karena asma JUDUL Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang TUJUAN

DEFINISI OPERASION AL ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA

NUMERATOR DENOMINAT OR TARGET KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN REKAPITUL ASI UNIT ANALISA & PELAPOR AREA

dirawat di rumah sakit karena asma Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anakanak dan merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematianpereda pada anak-anak asma.anak yang Pengobatan serangan yang asmamenderita pada pasien dirawat di rumah sakit karena asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak yang dirawat dengan asma telah diberikan pengobatan pereda asma sejak masuk rumah Pedoman klinissakit. merekomendasikan penggunaan pereda asma untuk mengontrol bertambah buruknya serangan asma akut dan mengurangi keparahan serangan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol. Jumlah pasien rawat inap anak dengan asma yang menerima pengobatan pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap anakanak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100% Jumlah pasien rawat inap anak dengan asma yang menerima pengobatan pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan 100% Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan : 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada 2. Berusia 2 sampai 17 tahun Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Pereda. Prospektif Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap Setiap Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap

FORMAT PENCATATAN

Ka ruangan Nusa Indah

NO

TANGGAL

PIC

1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst Verifikasi :

NAMA PASIEN / UMUR

NO . RM

3

4

PENGOBATAN PEREDA SERANGAN ASMA (ya/tidak) 5

PENGGUNAAN SYSTEMIC CORTICOSTERO IDS (ya/tida k) 6

TANGGAL / JAM PASIEN MENINGG AL 7

CAU S A 8

KET

9

2. I-CAC Judul

: Children’s Asthma Care (CAC) : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid sistemik selama perawatan di rumah sakit

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDART JCls LIBRARY 2. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien JUDUL TUJUAN

DEFINISI OPERASION AL ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA

NUMERATO R DENOMINA TO R TARGET KRITER IA INKLUS I KRITER IA EKSKLU METODE PENCATATA N REKAPITUL ASI UNIT ANALISA & PELAPOR AREA PIC

anak rawat inap penderita asma Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak- anak yang menderita asma. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan systemic corticosteroids. Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol. Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic corticosteroid sselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit denganpasien diagnosa utama dalampenderita 1 bulan (orang) x 100% Jumlah rawat inapasma anak-anak asma yang mendapatkan systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan 100% Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan : 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada . 2. Berusia 2 sampai 17 tahun Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic Corticosteroids. Prospektif Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Ka ruangan Nusa Indah xxx

NO

TANGGAL

FORMAT PENCATATAN

1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst Verifikasi :

NAMA PASIEN / UMUR

NO . RM

3

4

PENGOBATAN PEREDA SERANGAN ASMA (ya/tida k) 5

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

xxxi

PENGGUNAAN SYSTEMIC CORTICOSTEROIDS (ya/tidak) 6

KET

7

3. I-VTE Judul

: Venous Thromboemlism (VTE) : Angka kejadian phlebitis

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDAR JCls LIBRARY 3. Angka kejadian phlebitis T JUDUL Angka kejadian phlebitis TUJUAN Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan catheter DEFINISI intravena Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan OPERASION salah satu atau lebih tanda phlebitis (rubor, kalor, dolor, AL bengkak, malfungsi) pada daerah saat dan/atau selama insersi

ALASAN DAN IMPLIKASI FORMULA

NUMERATOR DENOMINAT OR TARGET KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN

REKAPITUL ASI UNIT ANALISA & PELAPOR

catheter intravena atau bekas insersi catheter intravena setelah 3 x 24 jam. Klasifikasi phlebitis : 1. Phlebitis Mekanik : Phlebitis jenis ini berkenaan dengan pemilihan vena dan penempatan kanula, ukuran kanula yang terlalu besar dibandingkan dengan ukuran vena, fiksasi kanula yang tidak adekuat, manipulasi berlebihan terhadap sistem dan pergerakan ekstremitas yang tidak terkontol. flebitis mekanik terjadi cedera pada tunika intima vena 2. Phlebitis Kimiawi : Phlebitis ini berkenaan dengan respon tunika intima terhadap osmolaritas cairan infus. Respon radang dapat terjadi karena pH dan osmolaritas atau obat juga karena sifat kimia bahan kanula yang digunakan 3. Phlebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang dikaitkan dengan infeksi bakteri. Dalam infeksi nosokomial (terjadi setelah 3 x 24 jam) dikenal dengan Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Sama halnya dengan decubitus, phlebitis juga merupakan masalah yang serius karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan di rumah sakit serta memperlambat rehabilitasi bagi penderita. dalam 1 Jumlah kejadianprogram phlebitis baru yang teridentifikasi bulan (jumlah) : Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah penusukan catheter intravena) dalam 1kejadian bulan x phlebitis 100% = baru100% Jumlah yang teridentifikasi dalam 1 bulan pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali Jumlah jumlah penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan 5%0 Seluruh pasien dengan pemasangan catheter intravena baru Pasien infeksi lain (dermatitis, dll) yang tidak diawali dengan pemasangan catheter intravena baru Prospektif Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling. Surveilans/verifikasi dengan : teknik sampling setiap hari Jumat minggu ke III bulan periode survey, dilaksanakan dengan purposive sampling sesuai kriteria inklusi, oleh staf surveilans mutu 3 bulan sekali Setiap bulan, oleh Tim PPI Setiap bulan, oleh Tim PPI

AREA PIC

Ruang Rawat Inap Tim PPI N O

TANGGAL

FORMAT PENCATATAN

1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 ds t Verifikasi :

JUMLAH PEMASANG AN CATHETER INTRAVEN A BARU 3

JUMLAH KEJADIAN PHLEBITIS BARU YANG TERIDENTIFIKA 4

JENIS PHLEBITIS SESUAI KOLOM 4 (mekanik/kimi 5

HARI KEJADIAN PHLEBITIS TERIDENTIFIKASI SETELAH WAKTU PEMASANGAN CATH IV 6

KE T 7

4. I-PC Judul

: Perinatal Care (PC) : Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDART JCls LIBRARY 4. Wanita pada kehamilan pertama dengan satu

JUDUL

TUJUAN

DEFINISI OPERASION AL

ALASAN DAN IMPLIKASI

bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Penelitian juga menunjukkan bahwa penggunaan induksi kelahiran dapat membuat perbedaan pada hasil kelahiran. Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu adalah apa bila pemeriksaan dokter kandungan telah menyatakan bahwa kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal yang dapat dilakukan persalinan dengan normal, maka ketika melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu maka merupakan operasi SC yang seharusnya tidak bahwa dilakukan, namun dapatdipaksakan diusahan Penelitian menunjukkan apabila kelahiran

saat cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka isi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien atauoperasi diagnosa FORMULA Jumlah pasien dengan SCobstetrik. pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal hidup dengan posisi normal pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam bulan dengan (orang) operasi x 100% SC pada kehamilan pertama NUMERATO Jumlah1pasien R dengan satu bayi dan posisi normal usia kehamilan 37-42 minggupasien dalam pada 1 bulan DENOMINATOR Jumlah kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal hidup dengan posisi normal pada usia kehamilan 3742 TARGET 0%minggu dalam 1 bulan KRITERIA INKLUSI Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk cesarean section seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada wanita dengan usia kehamila 37-42 minggu. KRITERIA 1. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi EKSKLUSI terhadap persalinan per vaginal 2. Kehamilan risiko tinggi METODE Prospektif PENCATATA Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan N kriteria inklusi, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah xxxi v

ANALISA & PELAPOR AREA PIC FORMAT PENCATATAN

Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah Ruang Perawatan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah Ka Ruangan Dahlia PERSALINAN TANGGAL

REKAPITULASI UNIT

Khusus Persalinan SC yang dilakukan pada ibu dengan kehamilan pertama dengan bayi tunggal hidup posisi normal kehamilan 37-42 minggu

N O

1 2 1 2 3 4 5 d s Verifikasi :

NAMA PASIEN / UMUR

3

NO . R M

DOKTER OPERATOR

INDIKASI SC

5

6

4

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

xxx v

JUMLAH SELURUH PASIEN KEHAMILAN PERTAMA DENGAN BAYI TUNGGAL HIDUP POSISI NORMAL KEHAMILAN 377

K E T 8

5. I-PC-2 Judul di rumah sakit

: Perinatal Care (PC) : Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES STANDART JCls LIBRARY 5. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang

baru lahir dirawat di rumah sakit Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit Memberikan ASI eksklusif kepada bayi Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan harus benarbenar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif ALASAN Memberikan ASI eksklusif selama selama 66 bulan bulan pertama. pertama kehidupan DAN bayi merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan IMPLIKASI anak lainnya. Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada bayi baru lahir. FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) bayi x 100% NUMERATO Jumlah baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama R di rumah sakit sejak dilahirkan DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan TARGET 100% KRITERIA INKLUSI Bayi sehat yang lahir hidup Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI KRITERIA EKSKLUSI METODE Prospektif PENCATATA Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan N kriteria inklusi, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Bedah oleh Kepala Ruangan Kebidanan REKAPITULASI Setiap bulan, Kamar dilaksanakan UNIT dan Instalasi Kamar Bedah ANALISA Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan & dan Instalasi Kamar Bedah PELAPOR AREA Ruang Perawatan Perina PIC Ka Ruangan Dahlia FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif JUMLAH BAYI ALASAN PENCATATA N

NO

PERSALINAN

TANGGAL

JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASION AL

1 2 1 2 3 dst Verifikasi :

NAMA BAYI

3

NO . R M 4

JENIS SUSU YANG DIBERIKAN 5

TIDAK DIBERIKAN ASI EKSKLUSIF (diluar 6

BARU LAHIR YANG PULANG / KELUAR RUMAH SAKIT BULAN 7 INI

KE T 8

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM) a. 9 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada table berikut: No Indikat 1 Pengadaan or rutin alat medis dan obat 2 Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan 3 Manajemen resiko

Judul Indikator Obat formularium tersedia Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan kakesdam Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik Ketepatan waktu kenaikan Pangkat Pelanggan Kepuasan (Pasien)

Penanggung jawab (PJ) Kainstal Farmasi Kauryanmed

Kepala Unit Urdal

4

Manajemen

5

Urusan Personalia Ketua Mut u Tim Ruma Keselamata h Kepala

8

Penggunaan Harapan dan Sumber kepuasan pasien dan keluarga pasien Harapan dan kepuasan Kepuasan Pegawai staf Demogra dan diagnosi Data demografi fi klinis s pasien dan pasien diagnosis klinis tersedia Manajemen keuangan Cost recovery

9

Pencegahan

Katim PPI

6 7

dan pengendalian, pengawasan, serta

Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit

Kepala

Urusan Personalia Kepala rekam medis Kabina yanmasum

NO

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst

Nam a pasi

2

No RM

Jumlah permint aan obat dalam

Jumlah ketersedi aan obat sesuai

KET

3 4 5 b. Profil indikator AREA manajerial (IAM) 1. IAM 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat Judul : Obat formularium tersedia INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat JUDUL INDIKATOR Obat formularium tersedia TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA

NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA

Struktur

Proses

Proses & Outcome Tergambarnya ketersediaan obat sesuai formularium Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat dalam hal ini meliputi 1 obat paten dan 2 obat generic Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien rumah sesuai sakit. Jumlah ketersediaan obat diyang daftar formularium yang ada dalam 1 bulan : Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium yang dibuat x 100% = % Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada dalam 1 bulan Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium dalam 1 bulan 100% Seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien obat yang ditunda Resep Prospektif Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi

PIC Kepala Instalasi Farmasi FORMAT PENCATATAN Contoh

√

Outcome

2. IAM 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan kakesdam INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur JUDUL INDIKATOR

oleh undang- undang dan peraturan Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan kakesdam

TIPE INDIKATOR

√

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING

Struktur

Proses

Proses & Outcome Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang bulanan lebih cepat. Jumlah laporan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke dinkes dan denkes. Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : 1. Laporan data pasien rawat inap ( Form RL 1. 1 ) 2. Laporan data pasien rawat jalan ( Form RL 1. 1 ) 3. Laporan kebidanan dan Perinatologi (Form RL 1. 4) 4. Laporan kegiatan pembedahan (Form RL 1. 5) 5. Laporan pelayanan Rehab Medik (Form 1. 13) 6. Laporan data keadaan morbiditas RI RS (Form RL 2a 7. Laporan data dasar RS (Form RL 3) 8. Laporan data ketenagaan RS (Form RL 4) 9. Laporan data ALKES RS (Form RL 5) 10. Laporan data kegiatan kesehatan lingkungan (Form RL 5) Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data kepada dinkes,denkes Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing. Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = % Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya 100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinkes dan Denkes

xxxi x

Outcome

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN

ANALISA & PELAPORAN

AREA PIC FORMAT PENCATATAN

Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan rawat inap HIV/AIDS, Laporan DBD, Laporan kasus diare, Laporan kasus pneumonia, Laporan maternal, Laporan perinatal, Laporan kematian neonatal, Laporan kesakitan dan kematian ibu, Laporan kesakitan dan kematian bayi, Laporan RL 2a1 (Morbiditas rawat inap terpadu), Laporan RL - 2c (Imunisasi), Laporan RL 6 (Infeksi Nosokomial) Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas Informasi Kesehatan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan Informasi Kesehatan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah (TMKPRS) Rumah Sakit Jantung Hasna Sakit Medika Kauryanmed NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Verifikasi

NAMA LAPORAN 2

xl

TANGGAL PENGIRIMAN LAPORAN 3

KET YA 4

TIDAK 5

3. IAM 3 : Manajemen Resiko Judul : Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko JUDUL Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik INDIKATOR TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALIS ASI FORMULA

NUMERATOR DENOMINATOR TARGET FREKUNSI PENGUMPUL AN PERIODE ANALISIS METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPOR AREA PIC FORMAT PENCATATA N

Outcome Genset menyala bila ada pemadaman listrik PLN < 10 detik Genset (Generator set) adalah sebuah perangkat yang mampu menghasilkan daya listrik, gabungan antara generator atau alternator dan engine yang dapat digunakan sebagai alat pembangkit listri. Genset menyala dalam waktu 10 detik setelah sumber listrikiniPLN padam khusus untuk ruang OK dan UGD. Manejemen perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden di rumah sakit, dengan ketepatan waktu genset menyala dalan waktu 10 detik setelah listrik PLN padam. Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati dikurangi jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan : jumlah kejadian listrik PLN padam dalam periode yang sama Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati dikurangi jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan kejadian listrik PLN padam dalam periode yang sama Jumlah < 10 detik Tiap kejadian Tiap 6 bulan Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden penyalaan genset pada waktu sumber listrik dari PLN padam Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit Urdal dan dilaporkan ke Tim Mutu Keselamatan Pasien (TMKPRS) Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kepala Unit Urdal

No

1

Tanggal

TUJUAN DEFINISI OPERASION AL

&

2

1 2 3 4 5 6 7 8 Verifikasi :

Nama petugas / piket 3

Jam kejadian listrik PLN padam 4

Jam kejadian genset menyala setelah listrik PLN padam 5

Rentang waktu kolom ( 4 – 5 ) menit 6

KET

7

4. IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia Judul : Ketepatan waktu kenaikan Pangkat INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia waktu kenaikan Pangkat JUDUL INDIKATOR Ketepatan

Struktur

TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASION AL FREKUENSI PENGUMPUL AN FORMULA

Proses

√

Outcome

Proses & Outcome

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap Usulan kenaikan pangkat adalah kenaikan pangkat secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, 1 Tahun UU No. 43/1999)

FORMAT PENCATATA N

No

Tanggal

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan pangkatpegawai dalam satu X 100tepat % waktu sesuai periode NUMERATOR Jumlah yangtahun diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun TARGET 100% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu kenaikan pangkat dikirim selama satu tahun ke Kaur TUUD. KRITERIA INKLUSI Data jumlah seluruh pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat. KRITERIA EKSKLUSI METODE Prospektif PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh bagian kepegawaian ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kaur & TUUD dan dilaporkan Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah PELAPOR Sakit (TMKPRS) AREA Rumah Sakit Jantung Hasna Medika PIC Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud)

1 2 1 2 3 4 5 6 7 Verifikasi :

Nam a 3

Jumlah pegawai yang diusulkan Pangkat/Go tepat waktu l sesuai periode kenaikan 4

5

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan 6

Ketepatan waktu sesuai periode kenaikan pangkat ( Ya 7

Ket

8

5. IAM 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Judul : Kepuasan Pelanggan (Pasien) INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan JUDUL INDIKATOR TIPE INDIKATOR TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA

NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING

keluarga pasien Kepuasan Pelanggan (Pasien) Struktur Proses

Outcome

√

Proses & Outcome Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Memberikan informasi dan saran kepada unsur pimpinan dan semua unit kerja di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika tentang hasil pelaksanaan kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan guna menentukan kebijakansenang selanjutnya Kepuasandasar Pasien adalah perasaan atau penerimaan dengan baik dari pasien terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai standar maupun substandar. Parameter ukuran kepuasan ditetapkan dengan tingkat kepuasan yang diharapkan, yaitu jumlah Komulatif Nilai Sangat Baik + Baik = 100 % Penilaian tingkat kepuasan pasien di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika ditetapkan sebagai berikut : ≥ 80 % : Sangat Puas 60 – 79 % : Puas 40 – 59 % : Kurang Puas Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam tiga/enam bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama 100% = % Jumlah(orang) pasienxyang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam tiga/enam bulan Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama ≥ 80% Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit

1. 2. 3. 4. KRITERIA EKSKLUSI 1. 2. 3. 4.

Pasien dewasa (umur ≥ 21 tahun) Pasien telah dirawat inap Pasien tanpa diit khusus Pasien pulang hidup setiap hari Penunggu pasien Keluarga pasien Pasien dengan gangguan jiwa Pasien pulang meninggal METODE Prospektif PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh pasien/keluarga pasien setiap hari. ANALISA & Rekapitulasi dan analisa data menggunakan SPSS Versi PELAPORAN 17/20 dilaksanakan oleh Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) dan di laporkan dalam bentuk data statistik kepada Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika AREA Seluruh area rawat inap PIC Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir Sesuai instrument Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) KRITERIA INKLUSI

6. IAM 6 : Harapan dan kepuasan staf Judul : Kepuasan Pegawai

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR PMKP 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pegawai TIPE INDIKATOR TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSKLUSI

METODE PENCATATAN

Struktur

Proses

Outcome

√

Proses & Outcome Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” dalam mengetahui tingkat kepuasan petugas di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika . pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai Kepuasan terhadap elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan rumah sakit, sebagai berikut : a. Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat setuju dan tidak setuju. b. Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan kurang setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk 2001). Jumlah(Timmreck, pegawai yang menyatakan puas (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) pegawai x 100% = Jumlah yang menyatakan puas (orang) Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama ≥ 80% Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika 1. Pegawai yang sedang cuti 2. Pegawai yang sedang tugas belajar 3. Pegawai yang sedang sakit Prospektif Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas personalia pada Bulan Januari tahun berikutnya. xlv

ANALISA & PELAPORAN

AREA PIC FORMAT PENCATATAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Urusan Personalia, maksimal terselesaikan tanggal 10 pada bulan Juni dan Januari tahun berikutnya sebagai laporan semester sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan pertama yang dikoordinasikan oleh Tim Seluruh area Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud) Format kuesioner terlampir NO

TANGGAL

1 2 1 2 3 4 5 dst Veri kasi fi

KOD E RES P

3

ARE A

4

xlvi

KETERANGA N (puas/tidak puas)

NILAI INDEKS KEPUASAN

SANGA T SETUJ 5

SETUJ U 6

KURAN G SETUJ 7

TIDA K SETUJ 8

SANG AT TIDAK SETUJ 9

10

7. IAM 7 :

Demografi pasien dan diagnosis klinis Judul : Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR IAM 3. Manajerial 7: Demografi pasien dan diagnosis klinis JUDUL INDIKATOR Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%

Struktur

Proses & Outcome TUJUAN Tergambarnya data tentang Demografi pasien dan diagnosis DEFINISI Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia adalah OPERASIONAL tergambarnya demografi pasien dan diagnosis klinis dalam rekamyang medis. ALASAN/ Data lengkap memudahkan dalam proses identifikasi IMPLIKASI/ lanjutan untuk keperluan pengobatan RASIONALISASI FORMULA Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis klinis : Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama x 100% = % Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan NUMERATOR Jumlah diagnosis klinis DENOMINATOR Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama TARGET 100% SAMPLING Semua rekam medis yang ada pada bulan tertentu KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE Prospektif PENCATATAN Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh petugas rekam ANALISA medis Petugas rekam medis yang memiliki data langsung ke Tim & Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) PELAPOR AREA Unit rekam medis PIC Kepala rekam medis TIPE INDIKATOR

Proses

FORMAT PENCATATAN NO

1 2 3 4 5 dst

TANGGA L

Nama

NO. RM

Outcome

√

Ketersediaan dan kelengkapan data demograf pasien dan Ya Tidak

KETERANGA N

8. IAM 8 : manajemen keuangan Judul : Cost recovery INDIKATOR PMKP MANAJERIAL STANDAR IAM 8: manajemen keuangan JUDUL INDIKATOR Cost recovery TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI METODE PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN

Struktur

Proses & Outcome Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. Keuangan yang sehat indikasi bahwa terdapat sistem yang baik Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan : Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan xdalam 100% satu = % Jumlah pendapatan fungsional bulan Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan > 40% Prospektif Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh bagian keuangan Bagian bendahara yang memiliki data langsung melapor ke PMKP secara berkala Anggaran Kabinayanmasum

N O

1 2 3 4 5 dst

bulan

Proses

Jumlah pendapat an fungsion al

Outcome

√

Jumlah pembelanjaa n operasional

Cost recovery %

9. IAM 8 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Judul : Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit INDIKATOR PMKP manajerial STANDA PMKP 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian, R pengawasan, serta pelaporan infeksi JUDUL Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit INDIKAT OR TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASION AL ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALIS ASI

FORMUL A NUMERATO R DENOMINATOR TARGET SAMPLIN G KRITERIA INKLUSI KRITER IA EKSKLU METODE PENCATATA N ANALISA & PELAPOR AN

&

Outcome Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden phlebitis Insiden plebhitis adalah kejadian infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit. Phlebitis dikakteristikan dengan adanya dua atau lebih tanda nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian vena terpasangpelayanan kateter intravena (Darmawan, Upayayang peningkatan rumah sakit sebagai2008). bagian dari pelayanan kesehatan bagi masyarakat adalah dengan diterbitkannya standart pelayanan minimal rumah sakit. Pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit merupakan salah satu tolak ukur mutu pelayanan ruah sakit. Salah satu indikator dalam standart pelayanan rumah sakit adalah kejadian infeksi nosokomial. satu yang bentuk kejadian nosokomial Jumlah pasienSalah rawat inap terkena insideninfeksi phlebitis dalan satu bulan : Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam 100% inap yang terkena insiden phlebitis dalan Jumlahbulan pasienX rawat satu bulan Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam bulan < 5 %0 Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan infuse di rumah sakit Pasien yang dilakukan pemasangan infuse dengan adanya dua atau lebih tanda nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian vena yang terpasang kateter intravena Prospektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko plebhitis. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh xli x

FORMAT PENCATATA N

dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)rawat inap Instalasi Katim PPI NO

1

TANGGAL

AREA PIC

2

NAMA PASIEN

NO. RM

DIAGNOSA MEDIS

3

4

5

1 2 3 4 5 dst

l

KEJADIAN PLEBHITIS (ya/tidak)

6

JIKA YA PADA KOLOM 6, TERIDENTIFIKASI HARI KE BERAPA? (hari ke ___)

7

KET

8

INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN a. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada table berikut:

No

Indikator

Judul Indikator

Penanggung

1

Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

2

Komunikasi Yang Efektif

3

Meningkatkan Keamanan ObatObatan Yang Harus Diwaspadai Memastikan

Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jampemberian label Kepatuhan obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

jawab (PJ) Instalasi Kepala Rawat Inap / Bidang Kajian Keselamatan Pasien Kepala TMKPRS Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan Pasien (TMKPRS) Kepala

4

5

6

Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Kamar Operasi

lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan Mengurangi Risiko Kepatuhan petugas kesehatan Ka Tim PPI Infeksi Akibat dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode lima Perawatan momen di Rawat Inap insiden Kepala Instalasi Mengurangi Menurunkan angka pasien jatuh selama Rawat Inap Risiko Cedera Pasien perawatan rawat inap di Akibat Terjatuh rumah sakit

b.

Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 1. ISKP 1 Judul

: Mengidentifikasi pasien dengan benar : pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDA SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar R JUDUL Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada INDIKAT pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap OR TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & INDIKATOR Outcome

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut : Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir dan Nomor Rekam Medik. Warna gelang identifikasi yaitu : Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan Kancing Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi) Kancing Kuning : untuk pasien risiko jatuh Kancing ungu : untuk pasien DNR Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat ALASAN/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang IMPLIKASI/ terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan RASIONALIS mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling ASI serius pasien. standar identitas dengan FORMUL Jumlahterhadap pasien keselamatan yang dilaksanakan A tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% = % NUMERATO Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat R dan benar dalam 1 bulan DENOMINATO Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan R TARGET 100% SAMPLIN Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu G dengan melihat/observasi seluruh kegiatan pemakaian gelang identifikasi pasien dalam satu bulan. KRITER Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifikasi IA pasien INKLUS KRITER TUJUAN DEFINISI OPERASION AL

IA EKSKLU METODE PENCATATA N ANALISA &

Prospektif Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas pasien oleh kepala ruangan rawat inap untuk baru dilaksanakan oleh Kepala Rekapitulasi dan setiap analisapasien sederhana Ruangan Rawat

AREA PIC FORMAT PENCATATA N

Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang Ruang rawat inap Kepala Instalasi Rawat Inap / Bidang Kajian Keselamatan Pasien TMKPRS NO

1

TANGGAL

PELAPORA N

NAMA PASIEN BARU

NO.RM

2

3

4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst

Verifikasi :

WARNA GELANG YANG DIPAKAI SESUAI DENGAN PASIEN (ya/tidak)

5

INFORMASI PADA GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS (ya/tidak)

6

KET

7

2. ISKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Judul : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDA R JUDUL INDIKAT OR TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASION AL

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALIS ASI

FORMUL A

SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur pemberian obat dengan teknis READBACK prosedur pemberian obat pada instruksi verbal Kepatuhan yang dimaksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar sesuai instruksi Jumlahdan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal

dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi 1 bulan (kali) x 100% = verbal % dilakukan NUMERATO Jumlah prosedurdalam pemberian obat pada instruksi R prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan DENOMINATO Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal R dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap TARGET 100% SAMPLIN Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu G dengan melihat dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam KRITER Seluruh hasil pemberian obatmedis pada instruksi verbal dilakukan IA prinsip read back INKLUS KRITER -yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP IA EKSKLU

lv

ANALISA & PELAPOR AN

AREA PIC FORMAT PENCATATA N

Prospektif Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu bulan dengandan melihat rekam medis setiap hari Rekapitulasi analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah laporan pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Secara umum data akan Instalasi Rawat Inap Kepala Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan Pasien (TMKPRS) NO

1

TANGGAL

METODE PENCATATA N

PROFES I

AREA

2

3

4

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI

5

1 2 3 4 5 6 7 8 dst

Verifikasi :

lv i

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI READ BACK DENGAN TEPAT DAN BENAR

6

JUMLAH INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT SOUND

7

KET

8

3. ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai Judul : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadaipemberian label obat high alert oleh farmasi di JUDUL Kepatuhan INDIKATOR Gudang Obat Farmasi

Struktur

TIPE INDIKATOR TUJUAN DEFINISI OPERASION AL

√

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut : 1. KCL 7,46% 36. Gemcitabine Hydrochloride 100mg

2. NaCL 3% 3. Dextrose 40% 4. Sodium Bicarbonat 84 mg 5. HES 6% dalam NaCL 0,9% 6. Manitol 20% 7. Propofol 1% 8. Ketamin 100 mg 9. ISOFLURANE 250 MG 10. Doxorubicin Hcl 10 mg

11.

37. Ifasfomide 1 gr 38. Ranocyte 39. Uromitexan 400 mg 40. 41. 42. 43.

Bevacizumab 100 mg/4ml Docetaxel 0,5 ml 40 mg/ml Docetaxel 2 ml 80 mg/ml Doxorubicin Hcl 10 mg Insulin 100 IU/ml 44.

EPHINEPRIN 1mg

45.

Doxorubicin Hcl 50 mg

12.

Atracurium Besilat 25mg

mg 13.Dacarbacin Fentanyl 200 0,785mg 14. Epirubicin 50 mg

15.

Mophine 10 mg Pethidine 50 mg

Epirubicin 10 mg

16. 50 mg

17.

47. 48.

Bupivacain

49. Leucovorin Ca

Lidocain 3%

50. Rituximab

500 mg /50 ml

18.

Phenytoin 100 mg

51.

Rituximab 100 mg/ 10 ml

19.

lvii

46.

Fluorouracil 500 mg 52.

62.

63. 62. 1-Choloro 2,2,2-Trifluroethiyl

31.

30. Epirubicin Hidrochloride

Paclitaxel 30 mg

63. Difluoremwthyl

ether

32. Paclitaxel 30 mg 33. Paclitaxel 100 mg 34. Docetaxel 20 mg/ 1ml 35. Oxaliplatin 50 mg 36. Etopoxid 100 mg/ 5 ml 64. Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. 65. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert 66. ALA 67. Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi SAN menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan / menejemen yang benar. Obat hihg alert memiliki risiko IMPL lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak IKAS dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label I/ langkah mengidentifikasi obat high 68. FO 69. adalah Jumlah obat yangpertama diberi label high alert sesuai standar RMU oleh farmasi dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat LA high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 = % 70. NU 71. Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar MERA oleh farmasi dalam 1 bulan TOR 72. DE 73. Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 74.NOMI TA bulan 75. 100% 76.RGET SA 77. Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, MPLI yaitu dengan melaksanakan supervisi label obat high NG alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high yang diorderpemberian obat high alert yang 78. KRI 79. alert Seluruh prosedur 80. K TERI dilaksanakan 81. -

93. 99.

86. A N A LI S A & P E L A 88. AR EA 90. PIC 92. FOR MAT 95. 96. PENCATATA 97. 98. N

83. Prospektif 85. Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert yang 87. diorder Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas Gudang Obat sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah pemberian label obat high alert, kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Farmasi setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga 89. Instalasi Farmasi 91. Kepala Instalasi Farmasi 101. 102.

100. TANGGAL

R I 82. ME TOD 84. PE NCAT ATAN

103. NO RUANGA 116.117. 118. 3 1 2 126. 136. 2 146. 3 156. 4 166. 5

127. 137. 147. 157. 167.

106.

104. 105. JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI 119. 4

128. 138. 148. 158. 168.

129. 139. 149. 159. 169.

108.

107. JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIPANTAU 120. 5

130. 140. 150. 160. 170.

109. NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC) 121. 6

131. 141. 151. 161. 171.

110. 113. 111. 112. KET 122. 7

132. 142. 152. 162. 172.

176. 6 186. 7 196.

177. 178. 187. 188. Verifikasi :

179. 189.

180. 190.

181. 191.

182. 192. 197.

a. ISKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar 198. Judul : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi 199. 200. 201. INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN 202. STA 203. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, NDAR prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar 204. JUD 205. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada UL pasien yang akan dilakukan tindakan operasi INDIKA 207. 213. 206. TIPE 208. 209. 210. Pros 211. 212. Outc 214. P INDIKA Str es √ ome roses & TOR u 215. TUJU 216. Tergambarnya kepedulian dan Outcome AN ketelitian operator bedah terhadap 217. DEFIN keselamatan pasien sebelum tindakan operasi 218. Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian ISI tanda identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau OPERASION kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi AL dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site

marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut : ↓ dan tanpa inisial nama dokter bedah, pada sisi lokasi operasi dalam penandaan, penandaan dilakukan pada semua kasus mencakup lateralitas ( Kanankiri), multiple struktur (jari tangan,jari kaki, lesi,) 219. ALASA N/ IMPLIKASI/ RASIONALIS ASI 221. FOR MULA 223. NUM ERATO R DEN 225. OMINA 227. TAR GET 229. SAM PLING 231. KRIT ERIA INKLU SI

220. Surgical site marking yang tepat dan benar akan : 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk tepat dan benar 222.melaksanakan Jumlah pasienoperasi yang dengan dilakukan prosedur sitesesuai marking dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan (orang)pasien x 100% = dilakukan % 224. Jumlah yang prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam 1 bulan 226. Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan 228. 100% 230. Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan a. Kasus organ tunggal ( contoh : sectio caesaria, operasi jantung) b. Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi) atau gigi yang mau di operasi sudah di tandai pada foto rontgen gigi atau diagram gigi c. Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tatto permanen 233.

232. KRIT ERIA 234. MET 235. Prospektif ODE

lx

237. Pencatatan bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (Sign In), dilaksanakan stafsederhana ruangan kamar Instalasi oleh 239. Rekapitulasi dan oleh analisa dilaksanakan Kepala Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar Bedah. Data beberapa Kamar Bedah akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Secara umum data akan 240. ARE 241. Instalasi Kamar Bedah A PIC 243. Kepala Instalasi Kamar Operasi 242. 244. FOR 245. kamar bedah (elemen kolom dapat MAT dimodifikasi sesuai kebutuhan) 236. PEN CATAT 238. ANA AN LISA & PELAPOR AN

251.

247. 248. 249. 250. NO

253. 255. 258. 254. 259. 256.

252. TANGGAL

PENCATATA N

NAMA PASIEN

274. 275. 276. 286. 1 2 3 287. 1 298. 299. 2 310. 311. 3 322. 323. 4 334. 335. 5 346. 347. 6 358. 359. 7 370. 371. 8 382. 383. 9 394. 395. 10 406. 407. dst

257. NO

277. 4 288. 300. 312. 324. 336. 348. 360. 372. 384. 396. 408.

260. TIND

AKAN OPERASI

278. 289. 301. 313. 325. 337. 349. 361. 373. 385. 397. 409.

lxi

263.

261. SIT E MARKING 262. (ya/ tidak)

5 279. 290. 302. 314. 326. 338. 350. 362. 374. 386. 398. 410.

264. SITE MARKING TEPAT 265. DAN BENAR (ya/tidak)

6 280. 291. 303. 315. 327. 339. 351. 363. 375. 387. 399. 411.

7 292. 304. 316. 328. 340. 352. 364. 376. 388. 400. 412.

266. DILAKS ANAKAN OLEH DOKTER OPERATOR 267. denga

268. 271. 269. 270. KET

281. 8 282. 283. 293. 9 294. 295. 305. 306. 307. 317. 318. 319. 329. 330. 331. 341. 342. 343. 353. 354. 355. 365. 366. 367. 377. 378. 379. 389. 390. 391. 401. 402. 403. 413. 414. 415.

b. ISKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan 416. Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap 417. 418. 419. INDIKATOR 420. STA NDAR 422. JUD UL INDIK 424. TIP E INDIK 433. TUJ UAN 435. DEFIN ISI OPERASION AL

437. ALASA N/ IMPLIKASI/ RASIONALIS ASI

439. FOR MULA 441. NU MERA 443. DE NOMI 445. TAR GET 447. SA MPLI NG 449. KRI TERIA INKLU SI 451. KRI TERIA EKSK LUSI

PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN 421. SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan

Kesehatan 423. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah lima momen di Rawat Inap 430. 431. 432. 425. dan 427. 429. 426. 428. Pros

P Stru es Outco √ roses & kt me Outcome 434. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial 436. Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 6. Sebelum kontak dengan pasien 7. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 8. Setelah kontak dengan pasien 9. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 10. kontakadalah dengansalah alat dan pasien 438. Setelah Cuci tangan satulingkungan prosedur sekitar yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi 440. E/D x 100% = % 442. Momen cuci tangan yang dilakukan (E) 444. Jumlah Oppurtonity (D) 446. 100% 448. Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima momen. 450. Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat lingkungan sekitar 452.dan Petugas Rumsah Sakit pasien) yang melakukan tindakan diluar 5 moment (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien)

454. Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah 456. sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200 oppurtunity (D) 457. ANA 458. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh LISA & Tim PPI-RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada PELAPOR TMKPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis AN oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah tiga bulan 459. ARE setiap 460. Semua Area yang Klinisdikoordinasikan oleh TMKPRS A PIC 462. Ketua PPI-RS 461. 463. FOR 464. Checklist dan format observasi kebersihan tangan MAT dengan metode enam langkah dan lima momen sesuai PENCATATA format PPI-RS 453. PEN CATAT AN 455.

N

483.

465. 466. 467. 468. 469. 470. 471. 472. 473. 474. 475. 476. 477. 478. 479. 480. 481.

c. ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh 484. Judul: Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit 485. 486. INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN 487. ST 488. SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh ANDAR 489. JUD 490. Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama UL perawatan rawat inap di rumah sakit INDIKAT 494. 496. 491. TIP 492. 493. Strukt 495. Pros 497. 498. 499. P E ur es Outco √ roses & INDI 500. TUJ 501. Kejadian pasien jatuh yang terjadime selama Outcome dirawat di UAN rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan 502. DEFIN ISI OPERASION AL 504. ALASA N/ IMPLIKASI/ RASIONALIS ASI

507. FO RMULA

bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. 503. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidakjawab menimbulkan 505. Perawat bertanggung dalam cedera. mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal- bangsal tempat perawatan pasien. 508. Jumla

h pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan 510. Jumlah pasien jatuh selama satudalam bulanbulan yang sama 512. Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama 514. 0% 516. Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah 517. KRI sakit 518. Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap TERI 519. K 520.509. NUME RATOR 511. DE NOMI 513. TA NAT RGET SA 515. MPLING

RITERI A 521. ME TODE 523. PENC ATATAN 525. ANA LISA & PELAPOR AN

527. AR EA PIC 529.

522. Prospektif 524. Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masingmasing unit yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari 526. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang 528. Ruang Rawat Inap 530. Kepala Instalasi Rawat Inap lxi v

532. Khusus Pasien Jatuh 537.

534. 535.

538. MRS TANGGAL

531. FOR MAT PENCATATA N

536. N O

539. 540. NA MA PASIEN 541. / UMUR

542. 544. 543. NO. RM

546.

545. TANGG AL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH

558. 559.560. 3 561. 562. 1570. 2 4 571. 572. 573. 582. 583. 584. 585. 2 594. 595. 596. 597. 3 606. 607. 608. 609. 4 618. 619. 620. 621. 5 630. 631. 632. 633. 6 642. 643. 644. 645. 7 654. 655. 656. 657. 8 666. 667. 668. 669. 9 678. 679. 680. 681. 10 690. 691. dst 702. Verifikasi : 692. 693.

5 574. 586. 598. 610. 622. 634. 646. 658. 670. 682. 694.

547. KLASI FIKASI PERLUKAAA

548. 549. TINDA K

563. 6 564. 575. 587. 599. 611. 623. 635. 647. 659. 671. 683. 695.

550.

7565. 576. 588. 600. 612. 624. 636. 648. 660. 672. 684. 696.

704. Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month

lxv

553. 555.

551. PEL APORAN 552. I nsiden

554. KE T

8 566. 567. 9 579. 577.578. 589.590. 591. 601.602. 603. 613.614. 615. 625.626. 627. 637.638. 639. 649.650. 651. 661.662. 663. 673.674. 675. 685.686. 687. 697.698. 699. 703.

705. BA

B IV PENUT UP 706. Pemenuhan

tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah persaingan global. 707. Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas serta aman. 708. 709. 710. Ditetapkan di Cirebon 711.

Pada tanggal 20...

Rumah Sakit Jantung Hasna Medika 712. 713. 714.

dr. Nurdin