Pielonefritis 5k492r

ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN EMERGENCIA Y DESASTRES

CURSO: ENFERMERÍA II Tema: PIELONEFRITIS AGUDA

Profesora:

Lic. Esp. Patricia Sánchez

Alumno:

Suárez Ruesta, Sergio

2011

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GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA - PIELONEFRITIS CODIGO CIE X: N10.0 DEFINICIONES Y SIGLAS (DEL DIAGNOSTICO MEDICO) La Pielonefritis es una infección urinaria alta que ha alcanzado la pelvis renal. Si la infección es severa, puede usarse el término “urosepsis” de manera intercambiable. Requiere antibióticos como terapia, y el tratamiento de cualquier causa subyacente para prevenir la recurrencia.

EPIDEMIOLOGÍA Existe una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por sus cambios anatómicos y hormonales.1 Además un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.2 Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser más comunes: • el reflujo vésico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal • la uropatía obstructiva: es un taponamiento de las vías urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropatía obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más frecuente es la urolitiasis.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA Pielonefritis aguda Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

2

Gérmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infección ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infección hematógena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis

% de casos

80 - 90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1

El mecanismo más frecuente en la génesis de la pielonefritis aguda es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del huésped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical. Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada, que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria: neoplasias, estenosis, embarazadas y diabéticos, entre otros. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos también se consideran complicadas. Pielonefritis crónica Se trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. La pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. En algunos casos puede existir sepsis. Al ser una infección por un defecto congénito, es más frecuente diagnosticarlo en niños, a veces de manera tardía, cuando el daño renal está demasiado avanzado.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS • Malestar general, inapetencia y anorexia; • Fiebre mayor de 39 °c (102 °f) y que dura más de dos días; • Escalofríos; • Dolor del costado o de espalda uni- o bilateral, a veces también abdominal; • Náuseas y vómitos; • Dolor al orinar; • Polaquiuria y disuria, con orina turbia y de fuerte olor; • Hematuria.

DIAGNÓSTICO Con los síntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. El paciente presentará dolor al palpar la zona del riñón y en los análisis de orina se podrán detectar proteinuria, hematuria, leucocitos y bacterias. En caso de encontrar también cilindros de leucocitos, significa que la infección ha llegado a los túbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros). De la orina se realizará un cultivo que revele el microorganismo causante de la infección. En este mismo urocultivo se podrá realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. Los cultivos sanguíneos suelen mostrar la misma bacteria. Se pueden realizar estudios por imagen del paciente. Así, con una ecografía abdominal se puede descartar litiasis, situación en la que se puede observar hidronefrosis. Los estudios radiológicos en los que se puede inyectar por vía intravenosa una sustancia yodada para que dé mayor contraste al riñón, se observará una excreción de contraste muy disminuida. Además, en una pielonefritis crónica existirán asimetría e irregularidades en los bordes del riñón, deformación de cálices renales y cicatriz en ellos.

4

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son es la remisión de la infección y la reducción de los síntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. Para ello se debe utilizar: 1.

Antibióticos selectivos para controlar la infección bacteriana. Si la

infección es grave y el riesgo de complicaciones es alto, los antibióticos se suministrarán vía intravenosa. Puede que se necesite estar con antibiótico durante

un

largo

período

de

tiempo.

Es

necesario

realizar

un antibiograma del urocultivo para istrar los antibióticos más efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotóxicas. Entre los antibióticos más usados están los Aminoglucósidos como la Gentamicina y la Amikacina; las cefalosporinas de 2º generación como la Cefuroxima, y de 3 generación como la Ceftriaxona y la Ceftazidima; fluoroquinolonas como el Ciprofloxacino y Levofloxacino; y monobactámicos como el Aztreonam.  CIPROFLOXACINO = Indicación = Infecciones Bact. Por GRAM (+) y (−); también

en

infecciones

urinarias;

otras

infecciones

sensibles

demostradas por Antibiograma. Dosificación = 125−175 mg. Cada 12 horas Contraindicación = Hipersensibilidad al fármaco: Embarazo, lactancia, niños, y jóvenes en etapas de crecimiento. 2.

Analgésicos y antitérmicos, para controlar el dolor, la fiebre y el malestar.  PLIDAN COMPUESTO = Antiespasmódico − Analgésico Composición = Propinoxato + metamizol Indicación = Tratamiento síndromes espasmódicos y dolores de origen intestinal, hepatobiliar o genitourinario. Dosificación = Adulto de 1 a 4 ampollas diarias por vía IM o Endovenosa. Contraindicación = Pacientes que padezcan de úlcera gástrica en actividad o hemorragia digestiva alta. Reacción Adversa = En dosis aconsejada reacción adversa negativa; en dosis elevadas retención urinaria, visión borrosa, taquicardia, cefaleas, mareo, insomnio. Precaución = En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al Metamizol. 5

 DICLOFENACO

SÓDICO

=

Analgésico−Antinflamatorio−Antirreumático−Antipirético Indicación = Síndromes dolorosos de origen vertebral, síndromes dolorosos en traumatismo, cólico arenal, en post−operatorio de cirugía odontológica.

En

todos

los

cuadros

que

cursen

con

elementos

inflamatorios y dolorosos en donde se sospeche un papel patogénico de las prostaglandinas. Dosificación = Adulto dosis máximas de 150mg al día Contraindicación = En úlcera grastroduodenal activa. Insuficiencia hepática Embarazo, pacientes con hemorragia digestiva. Efectos

Secundarios = Al comienzo del tratamiento se observa:

Epigastralgia, náuseas, diarrea, cefaleas. Efectos que remiten en vías. Precaución = Durante la lactancia, en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva y con terapia anticoagulante.  KETOPROFENO = Analgésico−Antiflamatorio o esferoidal Indicación = Alivio de algias musculares articulares postraumáticas, astrosis, rupturas musculares. Contraindicación = Ulcera gastroduodenal activa, insuficiencia hepática o renal avanzada. Primer Trimestre del embarazo. Precaución = En pacientes con antecendetes de úlcera péptica y asmáticas. Personas que presenten hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico . Efectos Secundarios = Trastornos gastrointestinales gastralgias, náuseas y diarreas Dosificación = Uso endovenoso cada 12 horas.  PETIDINA = Analgésico − Narcótico Composición = Petidina clorhidrato Indicaciones = Para el alivio del dolor moderado o intenso, también en la premedicación anestésica en la analgesia obstetricia en el tratamiento del EPA. Contraindicación = En la paciente con depresión respectiva, asma bronquial aguda, dolor abdominal.

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Precaución = Reducir las dosis a los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática, en enfermos con insuficiencia renal y con taquicardia supraventicular. Efectos secundarios = Con mayor frecuencia produce nauseas, vómitos, sedación y efecto antidiurético, también se han observado reacciones de hiperhidrosis, sequedad de la noca, vértigo. Dosificación = Dosis de 50mg a 100mg cada 4 ó 6 horas. 3.

Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento, para

hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibióticos al riñón.

Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicación debe ser rápido y completo. Puede incluir hospitalización con cuidados intensivos, medicación para mejorar el estado cardiovascular, u otros tratamientos. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo.

EXÁMENES AUXILIARES -

Hemograma completo

-

Examen de orina

-

Examen de sedimento urinario

-

AGA y electrolitos

-

Urocultivo

-

Proteína C reactiva

-

Glucosa, urea y creatinina

-

Ecografía

OBJETIVO Brindar orientación actual sobre la pielonefritis como patología que se puede encontrar en el servicio de emergencia.

POBLACION OBJETIVO Personal de Enfermería del Servicio de Emergencia

PERSONA RESPONSABLE Licenciado en Enfermería 7

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA -

-

-

-

-

Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario, evidenciado por: o

Disuria

o

Polaquiuria

Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad, evidenciada por: o

Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal

o

Cambios hemodinámicos: taquicardia, taquipnea

o

Calor al tacto

Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos, evidenciado por: o

Observación de evidencias de dolor

o

Informe verbal de dolor

o

Cambios hemodinámicos

o

Diaforesis

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, relacionado con factores biológicos, evidenciado por: o

Anorexia

o

Dolor abdominal y del flanco

Riesgo de perfusión renal ineficaz, relacionado con: o

-

Infección, sepsis

Ansiedad relacionada con: 8

o

Cambios en el estado de la salud

o

Crisis situacional

INTERVENCION DE ENFERMERIA -

Monitoreo hemodinámico

-

Manejo de equilibrio acido base

-

Manejo hidroelectrolitico

-

Monitoreo de la función renal

-

Manejo de fluidos

-

Monitoreo cardiaco no invasivo

GRADO DE DEPENDENCIA Para este daño es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfacción de necesidades y/o problemas

COMPLICACIONES -

Insuficiencia renal

-

Sepsis

-

Absceso perirrenal

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PLAN DE CUIDADOS CUADRO Nº 1 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

- Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección del tracto urinario, evidenciado por: o

Disuria

o

Polaquiuria

INTERACCION NOC Eliminación urinaria - Patrón de eliminación - Olor de la orina - Cantidad de orina - Color de la orina - Claridad de la orina - Partículas visibles en la orina - Sangre visible en la orina - Chorro de la orina sin dolor - Micción frecuente Función renal: - Ingesta adecuada de líquidos - Equilibrio de la ingesta en 24 horas

INTERACCION NIC

ESCALA

Cuidados en la emergencia

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

ACTIVIDADES Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes. Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda si es necesario. Mantener la vía aérea abierta.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Vigilar los signos vitales.

Monitorizació n de los signos vitales Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

Vigilar el nivel de conciencia. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible

Controlar periódicamente signos vitales. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.

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- BUN - Creatinina serológica - Peso específico de la orina - Proteínas de la orina - pH de la orina - Electrolitos de la orina - Bicarbonato arterial - pH arterial - Electrolitos serológicos

Manejo de la eliminación urinaria

Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Toma de muestra para urocultivo (cateterización o muestra de sonda)

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Monitorizació n de líquidos

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color si procede Explicar al paciente los signos y síntomas de la infección urinaria

Glucosuria - Hematuria - Hallazgos microscópicos anormales en la orina - Formación de cálculos renales - Aumento de peso - Hipertensión - Nauseas - Fatiga - Malestar - Anemia -

Obtener muestra a la mitad de la orina para análisis

Determinar la cantidad y tipo de ingesta líquidos.

Manejo ácidobase

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia, diaforesis, infección) Vigilar el peso Balance hidro-electrolítico Vigilar PA, FC, FR, PAM, PVC Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed

istració

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n de medicamento s

Mantener EV permeable. Mantener vías aéreas despejadas. Controlar niveles de AGA y electrolitos. Controlar el estado hemodinámico. Observar si hay pérdida de ácido (vómitos, diarrea, diuresis).

Seguir los cinco principios de la istración de medicación. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de istración de la medicación.

Manejo de la medicación

Vigilar los signos vitales antes y después de la istración de medicamentos. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos PRN. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos istrados.

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Registrar la istración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo a las guías de istración. Vigilar la eficacia de la modalidad de la istración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos

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CUADRO Nº 2 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

- Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metabólica por enfermedad, evidenciada por: o

Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal

o

Cambios hemodinámicos: taquicardia, taquipnea

o

Calor al tacto

INTERACCION NOC Signos vitales: - Temperatura corporal - Frecuencia cardiaca - Frecuencia respiratoria - Ritmo respiratorio - Presión arterial sistólica - Presión arterial diastólica

INTERACCION NIC

ESCALA

Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5 Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Tratamiento de la fiebre

ACTIVIDADES Tomar la temperatura con frecuencia Vigilar por si hubiera pérdida insensible de líquidos Vigilar por si hubiera descenso del nivel de conciencia istrar medicación antipirética istrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre: antibióticos

Control de las infecciones

- Presión del pulso

Cubrir al paciente con una sábana istrar un baño tibio de esponja

Severidad de la infección - Piuria - Fiebre - Dolor - Sensibilidad - Malestar general

Lavado de manos continuo con jabón antimicrobiano Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir del servicio Lavarse las manos antes y

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- Letargia - Pérdida del apetito - Colonización del urocultivo - Aumento de leucocitos

después de cada actividad de cuidados de pacientes Poner en práctica precauciones universales Monitorización de los signos vitales

Cambiar los sitios de las punciones EV y la desinfección de los catéteres venosos centrales según protocolo del servicio Fomentar una ingesta nutricional adecuada Controlar periódicamente PA, FC, FR, PVC, PAM y temperatura Anotar tendencias y fluctuaciones Observar periódicamente el color, temperatura y humedad de la piel. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente

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CUADRO Nº 3 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

- Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biológicos, evidenciado por: o

Observación de evidencias de dolor

o

Informe verbal de dolor

o

Cambios hemodinámicos

o

Diaforesis

INTERACCION NOC Nivel del dolor: - Dolor referido - Duración de los episodios de dolor

INTERACCION NIC

ESCALA

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Manejo del dolor

- Frotarse área afectada

Inquietud

-

Agitación

-

Lagrimas

-

Diaforesis

- Tensión muscular - Pérdida de apetito Signos vitales: - Frecuencia cardiaca -

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor. Observar claves verbales y no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente

- Expresiones faciales de dolor -

ACTIVIDADES

Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor istración de analgésicos

Evaluar la eficacia de las medidas para el control del dolor

Determinar la ubicación,

Frecuencia

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respiratoria

características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente

- Ritmo respiratorio - Presión arterial sistólica - Presión arterial diastólica

Manejo de la medicación

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito Controlar los signos vitales antes y después de la istración de analgésicos narcóticos. Vigilar la eficacia de la modalidad de la istración de la medicación Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos

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CUADRO Nº 4 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, relacionado con factores biológicos, evidenciado por: o

Anorexia

o

Dolor abdominal y del flanco

INTERACCION NOC Apetito: - Deseo de comer - Disfrute con la comida - Ingesta de alimentos

INTERACCION NIC

ESCALA

Manejo de líquidos y electrolitos.

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

Estado nutricional: ingestión de nutrientes: - Ingestión calórica - Ingestión proteica

Favorecer la ingesta oral (si procede) Monitorizar el estado hemodinámico: PVC, PAM

Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5

Llevar registro preciso de ingestas y eliminaciones Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante

Manejo de la nutrición

- Ingestión de vitaminas - Ingestión mineral

Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales istrar líquidos, si está indicado

- Ingesta de líquidos - Estímulos para comer

ACTIVIDADES

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos

Iniciar tolerancia oral, luego pasar a dieta blanda Manejo del dolor

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Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal

Ver diagnóstico 3

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CUADRO Nº 5 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

-

Riesgo de perfusión renal ineficaz, relacionado con: o

Infección, sepsis

INTERACCION NOC Equilibrio electrolítico y ácido-base: - Frecuencia cardiaca - Frecuencia respiratoria -

Sodio sérico

-

Potasio sérico

-

pH sérico

- Albúmina sérica - Creatinina sérica

INTERACCION NIC

ESCALA

Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderado rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5

Manejo de líquidos y electrolitos Interpretación de datos de laboratorio

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Utilizar los márgenes de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis

Tener en cuenta que las anomalías de los análisis múltiples tienden a ser más importantes que las anomalías individuales Comparar los resultados con valores anteriores

BUN

Severidad de la sobrecarga de líquidos: - Edema periorbital - Edema de manos - Edema de tobillo - Edema de pierna - Ascitis

Ver diagnóstico 4

Reconocer los factores fisiológicos que pueden afectar los valores de laboratorio, incluyendo género, edad, embarazo, dieta, hora del día, nivel de actividad y estrés

- Bicarbonato sérico -

ACTIVIDADES

Informar los cambios súbitos o críticos al médico

Manejo ácidobase

Analizar si los datos obtenidos son coherentes con el comportamiento y estado clínico del paciente

Ver diagnóstico 1

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- Aumento de la circunferencia abdominal - Edema generalizado - Congestión venosa - Estertores

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CUADRO Nº 6 PLAN DE CUIDADOS – VINCULACION TAXONOMICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

-

Ansiedad relacionada con: o

Cambios en el estado de la salud

o

Crisis situacional

INTERACCION NOC Nivel de ansiedad: - Desasosiego -

Impaciencia.

- Manos húmedas -

Distrés

-

Inquietud

INTERACCION NIC

ESCALA

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Disminución de la ansiedad.

Tensión facial

-

Irritabilidad

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

- Tensión muscular -

ACTIVIDADES

Escuchar con atención. Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad.

- Aprensión verbalizada

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REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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2. NANDA

INTERNACIONAL

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Diagnósticos

Enfermeros:

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clasificaciones 2009-2011, Editorial Wiley-Blackwell. USA

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Suddarth

Enfermería

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5. Wolff, Luverne; Weitzel, Marlene; Zornow, Ruth; Zsohar, Helen; Curso de Enfermería Moderna; 1992, Harla, México

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