Panduan Manajemen Nyeri Fix 4g5vv

PANDUAN MANAJEMEN NYERI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABDHI FAMILI

Untuk Bunda dan Anak Tercinta

Rumah Sakit Ibu dan Anak ABDHI FAMILI Jl. Diponegoro No. 5 RT 005 RW 001 Wringinrejo-Gambiran-Banyuwangi Telp. 0333-842219 Fax : 0333-842723 Email : [email protected]

1

VISI-MISI-MOTTO DAN TUJUAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABDHI FAMILI

VISI Menjadi Unit Pelayanan Kesehatan Profesional dan Terjangkau di Kabupaten Banyuwangi. MISI a. Rumah Sakit dengan pelayanan yang bermutu dan terjangkau. b. Pelayanan prima bagi seluruh pelanggan. c. Mengembangkan SDM yang berkualitas, kreatif dan inovatif. d. Menciptakan suasana aman dan nyaman sebagai tempat berobat dan beristirahat bagi pasien dan keluarganya. e. Menjadikan Rumah Sakit yang tumbuh dan berkembang ditengah masyarakat. MOTTO ” Kesehatan Anda Adalah Kebanggaan Kami ”

KATA PENGANTAR

Assalamua’laikum Wr.Wb

2

Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili sebagai pusat rujukan dari berbagai instansi kesehatan di area Banyuwangi telah mempersiapkan diri sebagai rumah sakit yang bebas dari nyeri dengan beberapa dokter yang telah diikutsertakan dalam kegiatan ilmiah manajemen nyeri. Diharapkan dengan adanya manajemen nyeri yang baik di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili dapat mengurangi nyeri pasien anak-anak maupun pasien dewasa. Panduan manajemen nyeri dibuat untuk menyamakan persepsi, tata laksana dan penanganan nyeri pada pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili. Dengan panduan ini diharapkan semakin meningkatkan kualitas layanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili Gambiran Banyuwangi. Seiring berjalannya waktu dan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi tak menunut adanya perubahan dalam penanganan nyeri pasien. Untuk itu tidak menuntut adanya beberapa perubahan dan revisi akan dilakukan secara berkala demi kesempurnaan dan kualitas pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili. Wassalamua’laikkum Wr.Wb

3

Rumah Sakit Ibu dan Anak ABDHI FAMILI Jl. Diponegoro No. 5 RT.005 RW.001 WringinrejoGambiran-Banyuwangi Telp. 0333-842219 Fax. 0333-842723 Email: [email protected]

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA ABDHI FAMILI NOMOR: ....//RS-AF/I/2017 TENTANG KEBIJAKAN DAN PANDUAN MANAJEMEN NYERI DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABDHI FAMILI KABUPATEN BANYUWANGI

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABDHI FAMILI Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi. b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili tentang Kebijakan Pelayanan Manajemen Nyeri Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan manajemen nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili

4

Mengingat

:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 4. Keputusan Ketua Badan Pengurus RSIA ABDHI FAMILI Nomor ………............ Tahun 20 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili. 5. Keputusan Direktur RSIA Abdhi Famili Nomor .................................................. tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili. MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Pertama

:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN DAN PANDUAN MANAJEMEN NYERI DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABDHI FAMILI.

Kedua

:

Kebijakan pelayanan manajemen nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan ini.

Ketiga

:

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan manajemen nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili dilaksanakan oleh Direksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili.

Keempat

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

:

Gambiran

5

Pada tanggal

: Direktur

dr. M. Razief

DAFTAR ISI

6

HALAMAN JUDUL

:

i

:

ii

KATA PENGANTAR

:

iii

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PANDUAN MANAJEMEN NYERI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABDHI FAMILI

:

iv

DAFTAR ISI

:

vii

:

1

1.1 LATAR BELAKANG 1.2 TUJUAN 1.2.1 TUJUAN UMUM 1.2.2 TUJUAN KHUSUS 1.3 RUANG LINGKUP

: : : : :

1 2 2 2 2

1.4 PENGERTIAN

:

3

BAB 2. KEBIJAKAN MANAJEMEN NYERI

:

4

BAB 3. TATA LAKSANA 3.1 ASESMEN NYERI

:

6

:

6

3.1.1 MENGUMPULKAN INFORMASI DATA

:

6

3.1.2 ANALISIS INFORMASI DAN DATA

:

13

:

14

:

14

:

15

:

15

: : : : :

18 18 19 20 20

4.2 MANAJEMEN NYERI KRONIS

:

25

4.3 MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK

:

36

VISI-MISI-MOTTO DAN TUJUAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABDHI FAMILI

BAB I. PENDAHULUAN

3.2 SKALA NYERI 3.2.1 NUMERIC RATING SCALE 3.2.2 WONG BAKER FACES PAIN SCALE 3.2.3 ASESMEN NYERI MENGGUNAKAN COMFORT SCALE 3.2.4 PADA PASIEN PENGARUH OBAT ANASTESI 3.2.5 PADA PASIEN NEONATUS 3.3 ASESMEN ULANG BAB 4. MANAJEMEN NYERI 4.1 MANAJEMEN NYERI AKUT

7

BAB 5. DOKUMENTASI

:

42

BAB 6. PENUTUP

:

43

8

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG Dalam meningkatkan pelayanan rumah sakit maka aspek kenyamanan pasien harus diperhitungkan. Salah satu yang sering dirasakan pasien dalam menghadapi penyakitnya adalah keluhan nyeri. Keluhan nyeri merupakan keluhan yang paling umum ditemukan pada pasien pelayanan rawat jalan maupun rawat inap yang kadang kala sering dianggap hal yang biasa sehingga pelayanan yang diberikan kurang memuaskan di mata pasien. Manusia merupakan makhluk unik yang memiliki perilaku dan kepribadian yang berbeda-beda dalam kehidupannya. Perilaku dan kepribadian didasarkan dari berbagai macam faktor penyebab, salah satunya faktor lingkungan yang berusaha beradaptasi untuk bertahan dalam kehidupannya. Begitu pula fisik manusia sangat dipengaruhi oleh lingkungan luar dalam beradaptasi menjaga kestabilan dan keseimbangan tubuh dengan cara selalu berespon bila tubuh terkena hal yang negatif. Hal ini menyebabkan tubuh berusaha menyeimbangkannya kembali sehingga dapat bertahan atas serangan negatif, misalnya mata terkena debu maka ia akan berusaha dengan mengeluarkan air mata. Nyeri sesunggguhnya tidak hanya melibatkan persepsi dari suatu sensasi tetapi berkaitan juga dengan respon fisiologis, psikologis, sosial, kognitif, emosi dan perilaku sehingga dalam penanganannya pun memerlukan perhatian yang serius dari semua unsur yang terlibat di dalam pelayanan

kesehatan.

Untuk

itu

pemahaman

tentang

nyeri

dan

penanganannya sudah menjadi keharusan bagi setiap tenaga kesehatan terutama perawat yang dalam rentang waktu 24 jam sehari berinteraksi dengan pasien. Sebagai

pemberi pelayanan medis, Rumah Sakit harus dapat

mengetahui berbagai perilaku dan budaya yang ada di Indonesia sehingga dalam penanganan terhadap nyeri yang dirasakan oleh setiap orang dapat dilakukan pengkajian dan tindakan pemberian terapi secara obyektif.

1

Berdasarkan hal tersebut, Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili menyusun panduan manajemen nyeri ini.

.2

TUJUAN PANDUAN MANAJEMEN NYERI 1.2.1 Tujuan Umum Panduan Manajemen Nyeri ini disusun dengan tujuan adanya standarisasi dalam asesmen dan manajemen nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili sehingga kualitas pelayanan kesehatan khususnya penanganan nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili semakin baik. .2.2

Tujuan Khusus a. Melakukan skrining

pasien

sesuai

dengan

nyeri

yang

membutuhkan intervensi segera. b. Melaksanakan manajemen nyeri berdasarkan asesmen nyeri yang telah dilakukan. c. Melakukan evaluasi pada pasien yang sudah mendapatkan pengelolaan nyeri.

11.3 RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI Ruang lingkup pelayanan manajemen nyeri meliputi pelayanan bagi pasienpasien di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Kamar Bersalin dan Instalasi Kamar Operasi RSIA Abdhi Famili.

.4

PENGERTIAN a. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan (international Association for the study of Pain).

2

b. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cidera atau penyakit. c. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.

BAB 2. KEBIJAKAN MANAJEMEN NYERI

Lampiran : SK

DIREKTUR

RUMAH

SAKIT

TENTANG MANAJEMEN NYERI Nomor

:

3

Tanggal

:

KEBIJAKAN MANAJEMEN NYERI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABDHI FAMILI 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan assesmen apabila ada rasa nyerinya. 2. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif. 3. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai panduan dan prosedur. 4. Komunikasi dengan pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing. 5. Fasilitas pengukuran nyeri pasien harus tersedia dalam bentuk skala nyeri dalam rekam medis. 6. Keluhan pasien tentang nyeri harus diperhatikan tidak boleh langsung dianggap sebagai malingering (berpura-pura) dan dilanjutkan dengan pengukuran nyeri. 7. Pengetahuan pengukuran nyeri harus dipahami dan menjadi perhatian petugas Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili. 8. Pengukuran nyeri harus dillakukan secara berkala untuk memastikan kenyamanan pasien dan membantu kesembuhan pasien. 9. Penatalaksanaan nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili mencakup farmakologis dan non farmakologis.

Ditetapkan di

: Gambiran

Pada tanggal

: 2017

Direktur

Dr. M. Razief

4

BAB 3. TATA LAKSANA

.1

Asesmen Nyeri Asesmen nyeri merupakan asesmen yang dilakukan terhadap pasien jika didapatkan data subyektif dan atau data obyektif bahwa

pasien

mengalami nyeri. Asesmen nyeri dibagi menjadi dua bagian yaitu asesmen awal dan asesmen ulang. Dimana asesmen awal ini merupakan asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah sakit. Tujuan dilakukannya asesmen awal ini adalah memahami pelayanan apa yang dicari pasien, memiih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien, menetapkan

5

diagnosis awal dan memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya. Sedangkan asesmen ulang yaitu asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Namun manajemen nyeri disini merupakan implementasi atau pelaksanaan dari perencanaan pelayanan pasien. Asesmen pasien teridi dari 3 proses utama yaitu pertama, mengumpulkan informasi dan data dari anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang atau pemeriksaan yang lain. Kedua, melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnose untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. Ketiga, membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. .1.1 Mengumpulkan Informasi dan Data a. Anamnesis 1) Keluhan Utama Keluhan utama nyeri sertakan data lamanya keluhan nyeri tersebut. 2) Riwayat Penyakit Sekarang a) Onset nyeri : akut atau kronik, traumatik atau nontraumatik. b) Karakter dan derajat keparahan nyeri : nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia. c) Pola penjalaran atau penyebaran nyeri. d) Durasi dan lokasi nyeri. e) Gejala lain yang menyertai

misalnya

kelemahan,baal, kesemutan, mual atau muntah atau gangguan keseimbangan atau kontrol motorik. f) Faktor yang memperberat dan memperingati. g) Kronisitas. h) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya termasuk respon terapi. i) Gangguan atau kehilangan fungsi akibat nyeri atau luka. j) Penggunaan alat bantu.

6

k) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living). l) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kuada ekuina. 3) Riwayat Penyakit Dahulu. a) Riwayat penyakit dahulu. b) Riwayat pembedahan atau operasi. 4) Riwayat Psikologis, Sosial, Ekonomi, Budaya a) Riwayat konsumsi alkohol, merokok atau narkotika. b) Identifikasi pengasuh atau perawat utama (primer) pasien. c) Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri. d) Pembatasan atau restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi menimbulkan stress. Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya. e) Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan atau managemen nyeri kedepannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri diperlukan dukungan psikoterapi atau psikofarmaka. f) Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar merupakan pekerjaan tersering yang berhubugan dengan nyeri punggung. g) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi pasien atau keluarga. 5) Riwayat Penyakit Keluarga Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik. 6) Riwayat Alergi Riwayat alergi makanan, obat dan alergen yang lain jika ada. 7) Riwayat Pengobatan 7

a) Daftar

obat-obatan

yang

pernah

dan

sedang

dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri. b) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas dan efek samping. c) Direkomendasikan untuk mengurangi

atau

memberhentikan obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik. 8) Asesmen Sistem Organ yang Komprehensif a) Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal,

neurologi,

reumatologi,

genitourinaria, endokrin dan musculoskeletal. b) Gejala konstitusional seperti penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam dan sebagainya. b. Pemeriksaan Fisik 1) Pemeriksaan Umum a) Tanda vital seperti tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh. b) Ukuran berat badan dan tinggi badan pasien. c) Periksa apakah ada lesi atau luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik. d) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi otot, vasikulasi, diskolorasi dan edema. 2) Status Mental a) Nilai orientasi pasien. b) Nilai kemampuan mengingat

jangka

panjang,

pendek dan segera. c) Nilai kemampuan kognitif. d) Nilai kondisi emosional pasien termasuk geejalagejala depresi, tidak ada harapan atau cemas. 3) Pemeriksaan Sendi a) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan. b) Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatassan gerak, diskinesis atau wajah meringis atau asimetris. c) Nilai dan catan pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal atau dikeluhkan oleh pasien (saat 8

menilai pergerakan aktif). Perhtikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris. d) Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri. e) Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cidera ligament. 4) Pemeriksaan Motorik Nilai dan catat kekuatan

motorik

pasien

dengan

menggunakan kriteria di bawah ini : Tabel 3.1 Nilai Motorik Pasien Derajat 5 4 3 2 1 0

Definisi Tidak keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat Mampu melawan tahanan ringan Mampu bergerak melawan gravitasi Mampu bergerak atau bergeser kekiri dan kekanan tetapi tidak mamu melawan gravitasi Terdapat kontraksi otot (inspeksi atau palpasi), tidak menghasilkan pergerakan Tidak terdapat kontraksi otot

5) Pemeriksaan Sensorik 6) Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum-pin prick), getaran dan suhu. 7) Pemeriksaan Neurologis a) Evaluasi nervus kranial I-XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala. b) Periksa refeks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.

Tabel 3.2 Pemeriksaan Reflek Otot Reflek

Segmen Spinal

9

Biseps Brakioradialis Triseps Tendon patella Hamstring media Achilles

C5 C6 C7 L4 L5 S1

c) Nilai adanya reflex Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan lesi upper motor neuron). d) Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan

jari-ke-hidung,

pegerakan

tumit-ke-

tibia), tes disdeadokokinesia dan tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi). 8) Pemeriksaan Khusus a) Terdapat 5 tanda non-organik pada ien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, hysteria dan depresi. b) Kelima tanda ini adalah sebagai berikut : (1) Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik. (2) Gangguan sensorik atau motorik nonanatomik. (3) Verbalisasi berlebihan akan nyeri (overreaktif). (4) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes atau pemeriksaan nyeri. (5) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi). c. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) 1) Membantu mencari penyebab nyeri akut atau kronis pasien. 2) Mengidentifikasi area persarafan atau cedera otot fokal atau difus yang terkena.

10

3) Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan atau terapi obat. 4) Membantu menegakkan diagnosis. 5) Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respon terhadap terapi. 6) Indikasi : kecurigaan saraf terjepit, mono atau polineuriterapi, radikulotepati. Namun pemeriksaan ini belum tersedia di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili. d. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif 1) Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri) : getaran. 2) Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri) : tusukan jarum, tekanan. 3) Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas). 4) Pemeriksaan sensasi persepsi. e. Pemeriksaan Radiologi 1) Indikasi : a) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang. b) Pasien dengan kecurigaan adanya

neoplasma,

infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik dan penyakit vascular. c) Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih atau ereksi. d) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang. e) Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu. 2) Pemilihan Pemeriksaan Radiologi Bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri. a) Foto Polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang

(fraktur,

ketidaksegarisan

vertebra,

spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma). b) MRI : gold standar dalam mengevaluasi tulang belakang

(herniasi

diskus,

stenosis

spinal,

osteomyelitis, infeksi ruang diskus, keganasan, kompresi

tulang

belakang,

infeksi).

Namun

pemeriksaan ini belum tersedia di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili. 11

c) CT-Scan : evaluasi trauma tulang belakang, herniasis diskus, stenosis spinal. Namun pemeriksaan ini belum tersedia di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili. d) Radionuklida bone-scan : sangat bagus dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis dini, fraktur kompresi yang kecil atau minimal, keganasan

primer,

metastasis

tulang).

Namun

pemeriksaan ini belum tersedia di Rumah Sakit Ibu dan

Anak Abdhi Famili.

3.1.2 Analisis Informasi dan Data Setelah data komprehensif yang sudah dikumpulkan baik berupa data subyektif maupun data obyektif maka dilakukan analisa informasi dan data. Bagian ini trediri dari penulisan ringkasan, penyusunan daftar masalah, membuat pengkajian dari masing-masing masalah (diagnosa dan diagnosa banding). Membuat Rencana Pelayanan Untuk Memenuhi Semua Kebutuhan Pasien yang Telah Diidentifikasi. Rencana pelayanan meliputi rencana diagnosis, rencana terapi, rencana monitoring dan rencana edukasi.

.2 Skala Nyeri Indikator tunggal yang paling penting untuk mengetahui intensitas nyeri adalah keluhan pasien. Intensitas nyeri merupakan gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh pasien, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif maka pendekatan objektif yang paling mungkin adalah dengan menggunakan skala nyeri. Skala nyeri yang digunakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili sebagai berikut : 3.1.2.1 Numeric Rating scale

12

a. Indikasinya yaitu digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan. b. Instruksinya yaitu pada pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 010. 1) 0 2) 1 – 3

= Tidak nyeri. = Nyeri ringan (sedikit menggangu aktivitas

sehari-hari). 3) 4 – 6 = Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari). 4) 7 – 10 = Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).

.2.2

Wong Baker Faces Pain Scale a. Indikasinya pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gukanan asesmen. b. Instruksinya yaitu pasien diminta untuk menunjuk atau memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri. Keterangan :

1) 2) 3) 4) 5) 6) c. Pada

0 : tidak merasa nyeri 2 : sedikit rasa nyeri 4 : nyeri ringan 6 : nyeri sedang 8 : nyeri berat 10 : nyeri sangat berat pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi

sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat

13

pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

3.2.3 Asesmen Nyeri Menggunakan Comfort Scale a. Indikasinya yaitu pasien bayi, anak dan dewasa di ruang kamar operasi atau ruang rawat inap yang tidak dapat menggunakan Numeric Rating Scale atau Wong-Baker Faces scale. b. Instruksinya yaitu terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1-5 dengan skor total antara 9 – 45. 1) Kewaspadaan. 2) Ketenangan. 3) Distress pernapasan. 4) Menangis. 5) Pergerakan. 6) Tonus otot. 7) Tegangan wajah. 8) Tekanan darah basal. 9) Denyut jantung basal. Tabel 3.3 Comfort Scale Kategori Kewapadaan

Ketenangan

Distress Pernapasan

12345123451-

2-

Skor Tidur pulas atau nyenyak Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Hiper alert Tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas Panik Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit atau tidak ada respon terhadap ventilasi

14

Tanggal

Waktu

Menangis

Pergerakan

Tonus Otot

Tegangan Wajah

3- Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4- Sering batuk, terdapat tahanan atau perlawanan terhadap ventilator 5- Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus atau tersedak 1- Bernapas dengan tenang, tidak menangis 2- Terisak-isak 3- Meraung 4- Menangis 5- Berteriak 1- Tidak ada pergerakan 2- Kadang-kadang bergerak perlahan 3- Sering bergerak perlahan 4- Pergerakan aktif atau gelisah 5- Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala 1- Otot relaks sepenuhnya tidak ada tonus otot 2- Penurunan tonus otot 3- Tonus otot normal 4- Peningkatan tonus otot dan rileks jari tangan dan kaki 5- Kekakuan otot ekstrim dan rileks jari tangan dan kaki 1- Otot wajah relaks sepenuhnya 2- Tonus otot wajah yang nyata 3- Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4- Tegangan hampir di seluruh otot wajah 15

Tekanan Darah Basal

Denyut Jantung Basal

5- Seluruh otot wajah tegang meringis 1- Tekanan darah di bawah batas normal 2- Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3- Peningkatan tekanan sesekali ≥ 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4- Seringnya peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5- Peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥ 15% 1- Denyut jantung di bawah batas normal 2- Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3- Peningkatan denyut jantung sesekali ≥ 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4- Seringnya peningkatan denyut jantung ≥ 15% di atas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5- Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥ 15% Skor Total

.2.4 Pada Pasien Pengaruh Obat Anastesi

16

Asesmen dan penanganan nyeri dilakukan dengan cara pasien menunjukkan respon berbagai ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. .2.5 Pada Pasien Neonatus Asesmen dilakukan dengan skala nyeri neonatal berdasarkan ekspresi wajah, menangis, pola bernapas, lengan, kaki, keadaan rangsangan, heart rate dan saturasi oksigen.

3.3 Asesmen Ulang Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: .3.1 Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien. .3.2 Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri berat setiap 1 jam setelah tata laksana nyeri, setiap 2 jam pada derajat nyeri sedang, pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang menyakitkan, sebelum tranfer pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. .3.3 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 8 menit setelah pemberian nitrat atau obatobatan intravena. .3.4 Pada nyeri akut atau kronik, lakukan asesmen ulang setelah pemberian obat nyeri. .3.5 Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (missal komplikasi pascapembedahan, nyeri neuropatik).

17

BAB 4. MANAJEMEN NYERI .1

Manajemen Nyeri Akut .1.1 Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu. .1.2 Melakukan asesmen nyeri diantaranya yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan asesmen nyeri menggunakan skala nyeri. .1.3 Menentukan mekanisme nyeri : a. Nyeri Somatik diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelean zat kimia dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit. Karateristiknya yaitu onset cepat, terlokalisasi dengan baik dan nyeri bersifat tajam, menusuk atau seperti ditikam. Contohnya seperti nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi. b. Nyeri Visceral a) Nosiseptor visceral lebih sedikit dibandingkan somatik, sehingga jika terstimulasi akan menimbukan nyeri yang kurang bisa dilokalisassi, bersifat difus,tumpul seperti ditekan benda berat. b) Penyebabnya yaitu iskemi atau nekrosis, inflamasi, peregangan ligament, spasme otot polos, distensi organ berongga atau lumen. c) Biasanya disertai dengan gajala otonom seperti mual, muntah, hipotensi, brakikardia, berkeringat. 18

c. Nyeri Neuropatik Berasal dari cedera jaringan saraf. Sifat nyeri seperti rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodonia (nyeri saat disentuh), hiperalgesia. Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cederanya). Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis, herniasi diskus, AIDS,

pasien

yang

menjalani

kemoterapi

atau

radioterapi. 4.1.4 Tatalaksana Sesuai Mekanisme Nyerinya a. Farmakologi gunakan step-ladder WHO OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang, opioid efektif untuk nyeri sedang-berat. Mulailah dengan pembarian OAINS atau opioid lemah dengan pemberian intermiten opioid kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Apabila masih kurang efektif atau nyeri menjadi sedang-berat dapat ditingkatkan dengan opioid kuat dan analgesik dalam kurun waktu 24 jam. Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering digunakan adalah morfin dan kodein. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS dapat diberikan opioid ringan. b. Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan dosis secara bertahap : a) Intravena

: antikonvulsan, ketamine, OAIDNS,

opioid. b) Oral

: antikonvulsan, anti depresan, anti

histamin, anxiolytic, kortikosteroid, anastesi local, OAINS, opioid, tramadol. c) Rektal (supositoria)

:

parasetamol,

aspirin,opioid,

fenotiazin. d) Topikal : lidokain patch, EMLA. e) Subkutan : opioid, anastesi lokal. c. Berikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten intravena utuk nyeri akut dengan syarat hanya digunakan oleh staf yang telah 19

mendapat instruksi, tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin diruang rawat inap biasa serta efek puncak dari dosis intravena dapat terjadi selama 15 menit sehingga semua pasien harus diobservasi dengan ketat selama fase ini. Skor Nyeri

Skor Sedasi

Catatan

0 = Tidak nyeri 1-3 = Nyeri ringan 4-6 = Nyeri sedang 7-10 = Nyeri berat

0 = Sadar penuh Jika tekanan darah 1 = Sedasi ringan, kadang sistolik < 100 mmHg mengantuk dan mudah haruslah dalam rentang dibangunkan 30% tekanan darah 2 = Sedasi sedang, sering sistolik normal pasien secara konstan (jika diketahui) atau mengantuk, mudah carilah saran atau dibangunkan bantuan. 3 = Sedasi berat, somnolen dan sukar dibangunkan 4 = Tidur normal Gunakan table obat-obatan antiemetik (jika diperlukan). Teruskan pemberian OAINS IV jika diresepkan bersama dengan opioid. d. Manajemen Efek Samping : a) Opioid 1) Mual dan muntah : antiemetic 2) Konstipasi : berikan stimulant buang air besar, hindari laktasif

yang

mengandung

serat

karena

dapat

menyebabkan produksi gas-kembung-kram perut. 3) Gatal : pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain dapat juga menggunakan antihistamin. 4) Mioklonus : pertimbangkan untuk mengganti opioid atau

berikan

benzodiazepine

untuk

mengatasi

mioklonus. 5) Depresi pernapasan akibat opioid : berikan nolakson (campur 0,4 mg nolakson dengan NaCl 0,9% sehingga total volume mencapai 10 ml) berikan 0,02 mg (0,5 ml) bolus setiap menit hingga kecepatan pernaan

20

meningkat, dapat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka panjang. b) OAINS 1) Gangguan gastrointestinal : berika PPI (proton pump inhibitor). 2) Perdarahan akibat disfungsi platelet : pertimbangkan untuk mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet. e. Pembedahan : injeksi epidural, supraspinal, infiltrassi anastesi lokal ditempat nyeri f. Non-farmakologi : Olah raga, imobilisasi, pijat, relaksasi dan stimulasi saraf transkutan elektrik. g. Follow-up atau Asesmen Ulang a) Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur. b) Panduan umum : Pemberian parenteral 30 menit, pemberian oral 60 menit dan intervensi non-farmokologi 30-60 menit. h. Pencegahan a) Edukasi pasien 1) Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien serta tatalaksananya. 2) Diskusikan tujuan dari menejemen

nyeri

dan

manfaatnya untuk pasien. 3) Beritahukan bahwa pasien dapat menghubungi tim medis jika memiliki pertanyaan atau ingin berkonsultasi mengenai kondisinya. 4) Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun menejemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan analgesik dan jadwal kontrol). 5) Kepatuhan pasien dalam menjalani menajemen nyeri dengan baik. b) Medikasi saat pasien pulang 1) Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat beraktivitas seperti biasa atau normal. 2) Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien.

21

Manajemen Asesmen Nyeri Akut

Algoritma Manajemen Nyeri Akut

22

.2

MANAJEMEN NYERI KRONIK .2.1 Nyeri Kronik adalah nyeri yang persisten atau berlangsung > 6 minggu. .2.2 Melakukan Asesmen Nyeri a. Anamnesis, pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri sebelumnya), pemeriksaan penunjang dan asesmen nyeri dengan skala nyeri. b. Asesmen fungsional a) Nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifikasi kecacatan atau disabilitas. 23

b) Buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien. c) Nilai efektivitas rencana perawatan dan menejemen perawatan.

.2.3 Menentukan Mekanisme Nyeri a. Manajemen bergantung pada jenis atau klasifikasi nyerinya. b. Pasien sering mengalami >1 jenis nyeri. c. Terbagi menjadi 4 jenis, yaitu : a) Nyeri Neuropatik 1) Disebabkan oleh kerusakan/disfungsi system somatosensorik. Contoh neuropatik

DM,

neuralgia

trigeminal,

neuralgia pasca-herpetik. 2) Karakteristiknya yaitu nyeri persisten, rasa terbakar, terdapat

penjalaran

nyeri

sesuai

dengan

persarafannya, baal, kesemutan, alodinia. 3) Fibromyalgia seperti gatal, kaku dan nyeri yang disfungsi pada muskuloskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsug selama >3 bulan. b) Nyeri Otot tersering adalah nyeri miofasial 1) Mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah dan ekstrimitas bawah. 2) Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada satu atau lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak. 3) Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive. 4) Tatalaksananya yaitu mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitive, faktor pekerjaan). c) Nyeri Inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif) 1) Contoh : artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca-oprasi.

24

2) Karakteristiknya seperti pembengkakan, kemerahan, panas pada tempat nyeri, terdapat riwayat cedera atau luka. 3) Tatalaksananya yaitu manajemen proses inflamasi dengan

antibiotik

atau

antirematik,

OAINS,

kortikosteroid. d) Nyeri Mekanis atau Kompresi 1) Diperberat dengan aktivitas dan nyeri berkurang dengan istirahat. 2) Contoh : nyeri punggung dan leher ( berkaitan dengan strain atau sprain ligament atau otot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur. 3) Merupakan nyeri nosiseptif. 4) Tatalaksananya yaitu beberapa

memerlukan

dekompresi atau stabilisasi.

.2.4 Asesmen Lainnya a. Asesmen psikologi : nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri ( depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan secara seksual atau fisik, verbal, gangguan tidur). b. Masalah pekerjaan dan disabilitas. c. Faktor yang mempengaruhi a) Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk. b) Penyakit lain yang memperburuk atau memicu nyeri kronik pasien. d. Hambatan terhadap tatalaksana a) Hambatan komunikasi atau bahasa 1) Faktor finansial. 2) Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan. 3) Kepatuhan pasien yang buruk. 4) Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman.

25

.2.5 Manajemen Nyeri Kronik berdasarkan Level a. LEVEL I a) Prinsip level I 1) Buatlah rencana perawatan

tertulis

secara

komprehensif (buat tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan aktivitas fisik, manajemen stres). 2) Pasien harus berpatisipasi dalam program latihan untuk meningkatkan fungsi. 3) Dokter dapat mempertimbangkan

pendekatan

perilaku kognitif dengan restorasi untuk membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi. 4) Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah

masalah

yang

rumit

dan

kompleks.

Tatalaksana sering mencakup manajemen stres, latihan fisik, terapi relaksasi dan sebagainya. 5) Beritahu kepada pasien bahwa fokus dokter adalah manajemen nyeri. 6) Ajaklah untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri. 7) Jadwalkan kontrol pasien secara rutin, jangan biarkan penjadwalan untuk kontrol dipengaruhi oleh peningkatan level nyeri pasien. 8) Bekerja sama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien. 9) Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap. 10) Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri. 11) Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan, ketakutan pasien). b) Menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi, intervensi, nonfarmakologi dan terapi pelengkap atau tambahan. Terapi berdasarkan jenis nyeri.

26

1) Nyeri Neuropatik (1) Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri (a) Kontrol gula darah pada pasien DM. (b) Pembedahan, kemoterapi, radioterapi untuk pasien tumor dengan kompresi saraf. (c) Kontrol infeksi (antibiotik). (2) Terapi simptomatik (a) Antidepresan trisiklik (amitriptilin). (b) Antikonvulsan : gabapentin, karbamazepin. (c) Obat topical (lidocaine patch 5%, krim anestesi ). (d) OAINS, kortikosteroid, opioid. (e) Anestesi regional : blok simpatik, blok epidural atau intraketal, infus epidural atau intratekal. (f) Terapi berbasis- stimulasi : stimulasi spinal, pijat. (g) Rehabilitasi fisik : bidai, manipulasi, alat bantu,

latihan

ergonomis. (h) Terapi lainnya

mobilisasi, :

hypnosis,

metode terapi

relaksasi (mengurangi tegangan otot dan toleransi terhadap nyeri), tetapi perilaku kognitif (mengurangi perasaan terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis) 2) Nyeri Otot (1) Lakukan skrining tehadap patologi medis yang serius,

faktor

psikososial

yang

dapat

menghambat pemulihan. (2) Berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari latihan dasar atau awal dan ditingkatkan secara bertahap. (3) Rehabilitasi fisik

27

(a) Fitnes seperti angkat beban bertahap, kardiovaskular, keseimbangan. (b) Mekanik (c) Pijat, terapi akuatik. (4) Manajemen perilaku seperti

fleksibilitas,

stress

atau

depresi, teknik relaksasi, perilaku kognitif, ketergantungan obat dan manajemen amarah (5) Terapi obat seperti analgesik dan sedasi, antidepresan, opioid jarang dibutuhkan. 3) Nyeri Inflamasi (a) Kontrol inflamasi dan atasi penyebabnya. (b) Obat anti – inflamasi utama OAINS kortikosteroid. 4) Nyeri Mekanis Kompresi (a) Penyebab yang seiring tumor atau kista yang menimbulkan kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri, dislokasi dan faktur. (b) Penanganan efektif dekompresi dengan pembedahan atau stabilisasi, bidai, alat bantu. (c) Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan. c) Manajemen Level 1 lainnya 1) OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan – sedang atau nyeri non-neurotik. 2) Skor DIRE digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker. 3) Intervensi : injeksi spinal, blok saraf, stimulator spinal, infus intratekal, injeksi intra-sendi, injeksi epidural. 4) Terapi pelengakap atau tambahan : akupuntur, herbal. Skor DIRE (Diagnosis, Intractibility, Risk, Efficacy) Faktor Diagnosis

Penjelasan 1= Kondisi kronik ringan dengan temuan objektif 28

Intracability (Keterlibatan)

Risiko (R) Psikologi

Kesehatan

Rehabilitas

Dukungan Sosial

minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya migraine, nyeri punggung tidak spesifik. 2= Kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. Misalnya nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium, nyeri neurotopik. 3= Kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata. Misalnya penyakit iskemik vaskular berat, neuropatik lanjut. 1= Pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam manajemen nyeri. 2= Beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan (finansial, transportasi, penyakit medis) 3= Pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respon terapi tidak adekuat. R= Jumlah Skor P+K+R+D 1= Disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. Misalnya gangguan kepribadian, gangguan efek berat. 2= Gangguan jiwa atau kepribadian medium atau sedang. Misalnya depresi, gangguan, cemas. 3= Komunikasi baik. Tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan yang signifikan. 1= Penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat. 2= Medikasi untuk mengatasi stess atau riwayat remisi psikofarmaka. 3= Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan. 1= Banyak masalah seperti penyalahgunaan obat, bolos kerja atau jadwal kontrol. 2= Terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan. 3= Sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal control dan terapi). 1= Hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, peran dalam kehidupan normal. 2= Kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosial 3= Keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat

29

Efikasi

Skor Total

dalam kerja atau sekolah ada isolasi sosial. 1= Fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang- tinggi. 2= Fungsi meningkat tetapi kurang efisiensi (tidak menggunakan opioid sedang-tinggi) 3= Perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai yang stabil. =D+I+R+E Keterangan : Skor 7 + 13 : tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang. Skor 14 + 21 : sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang.

b. LEVEL II a) Manajemen Level 2 1) Meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen

nyeri

dan

rehabilitasinya

atau

pembedahan (sebagai ganti stimulator spinal atau infus intratekal). 2) Indikasi pasien nyeri kronik yang gagal terapi konservatif atau manajemen level 1. 3) Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada perbaikan dengan manajemen level 1.

30

31

32

.3

MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK .3.1 Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala kronik, trauma, sakit perut dan faktor psikologi. .3.2 Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respon yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat. .3.3 Neonatus lebih sensitif terhadap stimulus nyeri. .3.4 Pemberian analgesik a. “By the ladder” pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak (ringan, sedang, berat). a) Awalnya, berikan analgesik ringan – sedang (level 1). b) Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1, naikkan ke level 2 (pemberian analgesik yang lebih paten). c) Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol. d) Analgesik adjuvant merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu. 1) Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapt diberikan analgesik adjuvant sebagai level 1 2) Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi nyeri neuropatik. 3) Kategori (1) Analgesik multi-tujuan : antidepresan, agonis adremergic alfa-2, kortikosteroid, anestesi topical. (2) Analgesik

untuk

nyeri

neuropatik

:

antidepressant, antikonvulsan, agonis GABA, anestesi oral-lokal. (3) Anagesik untuk nyeri relaksasi

otot,

musculoskeletal

benzodiazepine,

:

inhibitor

osteoklas, radiofarmaka. b. ‘’By the clock’’ mengacu pada waktu pemberian analgesik. Pemberian haruslah teratur, misalnya: setiap 4-6 jam (disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien), tidak boleh prn (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi. 33

c. ‘’By the child’’ mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing individu. a) Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur. b) Sesuaikan dosis analgesik jika perlu. d. ‘’By the mouth’’ mengacu pada jalur pemberian oral. a) Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak invasive dan efektif, biasanya per oral. b) Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan. c) Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien. d) Opioid kurang poten jika diberikan per oral. e) Sebisa mungkin jangan memberikan

obat

via

intramuscular karena nyeri dan absorsi obat tidak dapat diandalkan. f) Infus kontinu

memiliki

keuntungan

yang

lebih

dibandingkan IM, IV, dan subkutan intermiten, yaitu: tidak nyeri, mencegah terjadinya penundaan / keterlambatan pemberian obat, memberikan kontrol nyeri yang kontinu pada anak. Indikasi: pasien nyeri dimana pemberian per oral dan opioid parenteral intermitten tidak memberikan hasil yang memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat memberika obat per oral). e. Analgesik dan anetesi regional : epidural atau spinal a) Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif. b) Harus dipantau dengan baik c) Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera obat-obatan dan peralatan resusitasi dan pencatatan yang akurat mengenai tanda vital atau skor nyeri. f. Manajemen nyeri kronik biasanya memiliki penyebab multipel dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik. a) Lakukan anamnesis dan fisik menyeluruh. b) Pemeriksaan penunjang yang sesuai. c) Evaluasi faktor yang mempengaruhi. 34

d) Program terapi yaitu kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif, fisik dan perilaku). e) Lakukan pendekatan multidisiplin. g. Panduan penggunaan opioid pada anak a) Pilih rute yang paling sesuai. Untuk pemberian jangka panjang, pilih jalur oral. b) Pada penggunaan infus kontinu IV, sediakan obat opioid kerja singkat dengan dosis 50%-200% dari dosis infus per jam kontinu prn. c) Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat prn dalam 24 jam, naikkan dosis infus IV per-jam kontinu sejumlah total dosis opioid prn yang diberikan dalam 24 jam dibagi 24. Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50%. d) Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya. e) Jika efek analgeseik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas tingkatkan dosis sebesar 50%. f) Saat tapering-off atau penghentian obat: pada semua pasien yang menerima opioid > 1 minggu, harus dilakukan tapering-off

(untuk menghindari gejala withdrawal).

Kurangi dosis 50% selama 2 hari lalu kurangi sebesar 25 % setiap 2 hari. Jika dosis ekuivalen dengan dosis morfin oral (0,6 mg/ kgBB/hari ), opioid dapat dihentikan. g) Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus dan hiperrekfleks. Obat Non-Opioid yang sering digunakan pada Pediatrik Obat Dosis Parasetamol 10-15mg/kgBB setiap 4-6 jam Ibuprofen

5-10mgkgBB setiap 6-8 jam

Keterangan oral, Efek antiinflamasi kecil, efek gastrointestinal dan hematologi minimal oral, Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien dengan gangguan hepar/renal, riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi. 35

Naproksen

Diklofenak

10-20mg/kgBB/hari oral, terbagi dalam 2 dosis 1mg/kgBB oral, setiap 8-12 jam

Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien disfungsi renal. Dosis maksimal 1gr / hari. Efek antiinflamasi. Efek samping sama dengan ibuprofen dan naproksen. Dosis maksimal 50mg/kali.

h) Terapi alternatif atau tambahan seperti konseling. .3.5

Terapi Non Obat a. Terapi kognitif merupakan terapi yang paling bermanfaat dan memiliki efek yang besar dalam manajemen nyeri non-obat untuk anak. b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain seperti musik, cahaya, warna, mainan, permen, computer, permainan, film dan sebagainya. c. Terapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. d. Terapi relaksasi dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan, menggerakkan kaki sesuai irama , menarik napas dalam.

36

37

BAB 5. DOKUMENTASI .1

Asesmen nyeri di rawat jalan didokumentasikan dalam Medical Record

.2

Electronic (MRE) Rawat Jalan. Asesmen nyeri dirawat inap didokumentasikan dalam rekam medis psien

.3

rawat inap. Catatan perkembangn pasien didokumentasikan dalam lembar catatan

.4

perkembangan pasien tertintegrasi (PT). Pemberian edukasi/penyuluhan didokumentasikan di formulir lembar edukasi kepada pasien dan keluarga pasien terintegrasi di status rekam medis pasien.

BAB 6. PENUTUP

38

Panduan assesmen nyeri dan manajemen nyeri dibuat dengan tujuan sebagai pedoman para tenaga kesehatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili agar dalam proses assesmen pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Abdhi Famili dapat sesuai dengan panduan yang berlaku sehingga dengan proses assesmen yang efektif akan menghasilkan keputusan pelayanan pengobatan pasien yang sesuai dengan kebutuhan pengobaatan pasien. Revisi sebagai bentuk perbaikan dan penyempurnaan akan dilakukan secara periodik, sehingga panduan ini dapat disesuaikan dengan keadaan dan kondisi perkembangan RS.

Ditetapkan di : Gambiran Tanggal

:

Direktur RSIA ABDHI FAMILI

dr. M. Razief

39