Nota Dinas Makmin Mmd Maret 2017 6p2e3y
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 445h4w
Overview 1s532p
& View Nota Dinas Makmin Mmd Maret 2017 as PDF for free.
More details 6h715l
- Words: 4,251
- Pages: 15
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 6 Taba Pingin (0733) 321481 Lubuklinggau 31626
SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER) Nomor : /PO/32.06-Kes/2017 Kepada : Yth. Sdr. Pimpinan Catering Ananda di Lubuklinggau SKPD Pekerjaan Kegiatan Lokasi Tahun Anggaran Nilai HPS
No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
: Dinas Kesehatan : Belanja Nasi Kotak dan belanja snack Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di kelurahan dalam wilayah kerja Puskesmas Citra Medika : Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Citra Medika : Kota Lubuklinggau : 2017 : Rp8.960.000,Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
- Agar-agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Dengan ini diminta kepada Perusahaan/Toko Saudara untuk memenuhi Order/Pesanan tersebut diatas dan dapat diterima/diselesaikan selambat-lambatnya sesuai dengan tanggal keperluan. Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan sesuai dengan bukti pembelian yang disampaikan. Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih Lubuklinggau, 8 Maret 2017 Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 6 Taba Pingin (0733) 321481 Lubuklinggau 31626
NOTA DINAS Kepada Yth Dari Nomor Tanggal Perihal
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Citra Medika : 900 / /ND/32.06-Kes/ 2017 : : Permohonan Belanja Nasi Kotak dan belanja snack Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di kelurahan dalam wilayah kerja Puskesmas Citra Medika kegiatan Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Citra Medika kota Lubuklinggau tahun 2017
Sehubungan dengan kebutuhan belanja Nasi Kotak dan belanja snack Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di kelurahan dalam wilayah kerja Puskesmas Citra Medika kegiatan Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Citra Medika tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembelian bahan / barang untuk keperluan tersebut diatas dengan perincian sebagai berikut : No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
Kuantitas
Jumlah
Snack
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh - Agar-agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Demikian disampaikan, atas petunjuk dan persetujuannya diucapkan terima kasih. Lubuklinggau, 6 Maret 2017 Pejabat pelaksana Teknis Kegiatan
dr. Dwiyana S Ningrum NIP. 19750219 200604 2 006 Disposisi :
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 6 Taba Pingin (0733) 321481 Lubuklinggau 31626
Lubuklinggau, 7 Maret 2017 Nomor Lampiran Perihal
: : :
/PPK/Kes/2017
Kepada Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan SKPD Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau di – Lubuklinggau
Proses Pengadaan Langsung
Sehubungan dengan telah diterbitkannya Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau selaku Pengguna Anggaran Nomor : 900/
/KPTS/KES/2017, tanggal
Januari 2017, tentang Penunjukan Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa pada SKPD Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau Tahun Anggaran 2017, maka diminta kepada Saudara untuk segera melaksanakan proses Pengadaan Langsung pekerjaan Pengadaan belanja nasi kotak dan belanja snack Penyelenggaraan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) dalam wilayah kerja Puskesmas Citra Medika kegiatan bantuan operasional kesehatan (BOK) puskesmas Citra Medika dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau tahun 2017, dilakukan sesuai dengan Peraturan Presiden RI Nomor : 54 Tahun 2010 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden RI Nomor : 04 Tahun 2015. Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut : No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh - Agar-agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Indra Sonik,S.si,Apt NIP. 19760908 200803 1 001
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 6 Taba Pingin (0733) 321481 Lubuklinggau 31626
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor :
/BA/PPHP/BOK/2017
Pada hari ini selasa tanggal tujuh Bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) yang ditunjuk dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau selaku Pengguna Anggaran Nomor : 900/ /KPTS/KES/2017, tanggal Januari 2017 , telah melakukan pemeriksaan dan serah terima pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor, seperti tersebut dibawah ini : -
Nama Penyedia Nama Penanggung Jawab Alamat Penyedia
: Catering Ananda : Warkah : Jl. Sultan Mahmud Badarrudin II Kel. Marga Mulya Kota Lubuklinggau
Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut : No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh - Agar-agar 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Bahwa PENYEDIA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan (Purchase Order), selanjutnya PPHP menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup dan, baik. Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lubuklinggau, tanggal tersebut diatas
Yang Menyerahkan, Penyedia Catering Ananda
Yang Menerima, PPHP, Penerima
Warkah
Yuniarti NIP. 19780106 200701 2 003
Menyetujui, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
INDRA SONIK,S.Si,Apt Nip. 19760908 200803 1001
HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG DARI SUMBER INFORMASI I
Nama Toko/Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Toko/Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak
No.
: : : :
Uraian
1
Nasi kotak
2
Snack
Catering Ananda WARKAH Jl. Sultan Mahmud Badarrudin II Kel. Marga Mulya Kota Lubuklinggau
76.354.385.7-303.000
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
Harga Satuan Rp
Kuantitas
Jumlah
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga + PPn
1.120.000
Terbilang : Satu juta seratus dua puluh ribu rupiah
Lubuklinggau,
PENYEDIA Catering Ananda
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
WARKAH
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
2017
HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG DARI SUMBER INFORMASI II
Nama Toko/Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Toko/Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak
No.
: : : :
Uraian
1
Nasi kotak
2
Snack
Catering Tiara Husnaini Jl. Junaidi Rt.02 Kelurahan watervang Lubuklinggau 75.925.987.2-303.000
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
Harga Satuan Rp
Kuantitas
Jumlah
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga + PPn
1.120.000
Terbilang : Satu juta seratus dua puluh ribu rupiah
Lubuklinggau,
PENYEDIA Catering Tiara
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Husnaini
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
2017
HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG DARI SUMBER INFORMASI I
Nama Toko/Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Toko/Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak
No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
: : : :
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
Catering Ananda WARKAH Jl. Sultan Mahmud Badarrudin II Kel. Marga Mulya Kota Lubuklinggau
76.354.385.7-303.000
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh - Agar-agar 1 bh
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Air Mineral 220 ml
Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Lubuklinggau,
PENYEDIA Catering Ananda
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
WARKAH
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
2017
HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG DARI SUMBER INFORMASI II
Nama Toko/Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Toko/Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
: : : :
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
Catering Tiara Husnaini Jl. Junaidi Rt.02 Kelurahan watervang Lubuklinggau 75.925.987.2-303.000 Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Bolu Cake 1 bh Agar-agar 1 bh Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Lubuklinggau,
PENYEDIA Catering Tiara
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Husnaini
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
2017
DINAS KESEHATAN Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 6 Taba Pingin (0733) 321481 Lubuklinggau 31626
SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER) Nomor : /PO/32.06-Kes/2017 Kepada : Yth. Sdr. Pimpinan Catering Ananda di Lubuklinggau SKPD Pekerjaan Kegiatan Lokasi Tahun Anggaran Nilai HPS
No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
: Dinas Kesehatan : Belanja Nasi Kotak dan belanja snack Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di kelurahan dalam wilayah kerja Puskesmas Citra Medika : Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Citra Medika : Kota Lubuklinggau : 2017 : Rp8.960.000,Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
- Agar-agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Dengan ini diminta kepada Perusahaan/Toko Saudara untuk memenuhi Order/Pesanan tersebut diatas dan dapat diterima/diselesaikan selambat-lambatnya sesuai dengan tanggal keperluan. Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan sesuai dengan bukti pembelian yang disampaikan. Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih Lubuklinggau, 8 Maret 2017 Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 6 Taba Pingin (0733) 321481 Lubuklinggau 31626
NOTA DINAS Kepada Yth Dari Nomor Tanggal Perihal
: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Citra Medika : 900 / /ND/32.06-Kes/ 2017 : : Permohonan Belanja Nasi Kotak dan belanja snack Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di kelurahan dalam wilayah kerja Puskesmas Citra Medika kegiatan Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Citra Medika kota Lubuklinggau tahun 2017
Sehubungan dengan kebutuhan belanja Nasi Kotak dan belanja snack Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di kelurahan dalam wilayah kerja Puskesmas Citra Medika kegiatan Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Citra Medika tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembelian bahan / barang untuk keperluan tersebut diatas dengan perincian sebagai berikut : No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
Kuantitas
Jumlah
Snack
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh - Agar-agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Demikian disampaikan, atas petunjuk dan persetujuannya diucapkan terima kasih. Lubuklinggau, 6 Maret 2017 Pejabat pelaksana Teknis Kegiatan
dr. Dwiyana S Ningrum NIP. 19750219 200604 2 006 Disposisi :
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 6 Taba Pingin (0733) 321481 Lubuklinggau 31626
Lubuklinggau, 7 Maret 2017 Nomor Lampiran Perihal
: : :
/PPK/Kes/2017
Kepada Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan SKPD Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau di – Lubuklinggau
Proses Pengadaan Langsung
Sehubungan dengan telah diterbitkannya Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau selaku Pengguna Anggaran Nomor : 900/
/KPTS/KES/2017, tanggal
Januari 2017, tentang Penunjukan Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa pada SKPD Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau Tahun Anggaran 2017, maka diminta kepada Saudara untuk segera melaksanakan proses Pengadaan Langsung pekerjaan Pengadaan belanja nasi kotak dan belanja snack Penyelenggaraan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) dalam wilayah kerja Puskesmas Citra Medika kegiatan bantuan operasional kesehatan (BOK) puskesmas Citra Medika dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau tahun 2017, dilakukan sesuai dengan Peraturan Presiden RI Nomor : 54 Tahun 2010 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden RI Nomor : 04 Tahun 2015. Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut : No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh - Agar-agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Indra Sonik,S.si,Apt NIP. 19760908 200803 1 001
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN Jl. Yos Sudarso No. 11 KM. 6 Taba Pingin (0733) 321481 Lubuklinggau 31626
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor :
/BA/PPHP/BOK/2017
Pada hari ini selasa tanggal tujuh Bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) yang ditunjuk dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau selaku Pengguna Anggaran Nomor : 900/ /KPTS/KES/2017, tanggal Januari 2017 , telah melakukan pemeriksaan dan serah terima pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor, seperti tersebut dibawah ini : -
Nama Penyedia Nama Penanggung Jawab Alamat Penyedia
: Catering Ananda : Warkah : Jl. Sultan Mahmud Badarrudin II Kel. Marga Mulya Kota Lubuklinggau
Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut : No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh - Agar-agar 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Bahwa PENYEDIA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan (Purchase Order), selanjutnya PPHP menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup dan, baik. Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Lubuklinggau, tanggal tersebut diatas
Yang Menyerahkan, Penyedia Catering Ananda
Yang Menerima, PPHP, Penerima
Warkah
Yuniarti NIP. 19780106 200701 2 003
Menyetujui, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
INDRA SONIK,S.Si,Apt Nip. 19760908 200803 1001
HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG DARI SUMBER INFORMASI I
Nama Toko/Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Toko/Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak
No.
: : : :
Uraian
1
Nasi kotak
2
Snack
Catering Ananda WARKAH Jl. Sultan Mahmud Badarrudin II Kel. Marga Mulya Kota Lubuklinggau
76.354.385.7-303.000
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
Harga Satuan Rp
Kuantitas
Jumlah
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga + PPn
1.120.000
Terbilang : Satu juta seratus dua puluh ribu rupiah
Lubuklinggau,
PENYEDIA Catering Ananda
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
WARKAH
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
2017
HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG DARI SUMBER INFORMASI II
Nama Toko/Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Toko/Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak
No.
: : : :
Uraian
1
Nasi kotak
2
Snack
Catering Tiara Husnaini Jl. Junaidi Rt.02 Kelurahan watervang Lubuklinggau 75.925.987.2-303.000
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
Harga Satuan Rp
Kuantitas
Jumlah
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga + PPn
1.120.000
Terbilang : Satu juta seratus dua puluh ribu rupiah
Lubuklinggau,
PENYEDIA Catering Tiara
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Husnaini
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
2017
HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG DARI SUMBER INFORMASI I
Nama Toko/Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Toko/Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak
No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
: : : :
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
Catering Ananda WARKAH Jl. Sultan Mahmud Badarrudin II Kel. Marga Mulya Kota Lubuklinggau
76.354.385.7-303.000
Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh - Bolu Cake 1 bh - Agar-agar 1 bh
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Air Mineral 220 ml
Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Lubuklinggau,
PENYEDIA Catering Ananda
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
WARKAH
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
2017
HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG DARI SUMBER INFORMASI II
Nama Toko/Perusahaan Nama Penanggung Jawab Alamat Toko/Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak No. 1.
Tanggal/ Kelurahan 10 Maret 2017 Kel. Majapahit
: : : :
Uraian Nasi kotak
Snack
2.
12 Maret 2017 Kel. Batu Urip Taba
Nasi kotak
Snack
3.
13 Maret 2017 Kel. Air Kuti
Nasi kotak
Snack
4.
14 Maret 2017 Kel. Nikan Jaya
Nasi kotak
Snack
Catering Tiara Husnaini Jl. Junaidi Rt.02 Kelurahan watervang Lubuklinggau 75.925.987.2-303.000 Spesifikasi Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Agar agar 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu koja 1 bh - Kue lumpang 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Tahu isi 1 bh
40 ktk
Harga Satuan 20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Kuantitas
Jumlah
5.
15 Maret 2017 Kel. Taba Lestari
Nasi kotak
Snack
6.
18 Maret 2017 Kel. Taba Koji
Nasi kotak
Snack
7.
20 Maret 2017 Kel. Watervang
Nasi kotak
Snack
8.
23 Maret 2017 Kel. Taba Jemekeh
Nasi kotak
Snack
Bolu Cake 1 bh Agar-agar 1 bh Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu cake 1 bh - Kue sus 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ayam goreng 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Martabak 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Onde onde 1 bh - Air Mineral 220 ml Nasi Kotak isi : - Nasi Putih 1 porsi - Ikan Bakar 1 ptg - Sayur lengkap 1 porsi - Air Mineral 220 ml Snack isi : - Risol 1 bh - Bolu kukus 1 bh - Lemper 1 bh - Air Mineral 220 ml
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
40 ktk
20.000
800.000
40 ktk
8.000
320.000
Total Harga PPN Total Harga + PPN
8.960.000 8.960.000
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Lubuklinggau,
PENYEDIA Catering Tiara
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Husnaini
Devi Sepriana, Am.ak NIP. 19830919 200604 2 011
2017
Related Documents 2w1qw
Nota Dinas Makmin Mmd Maret 2017 6p2e3y
September 2020 0
Nota Dinas Makmin Mini Lokakarya Januari-maret 2017 6q5w6d
September 2020 0
Nota Dinas 464w4z
November 2019 117
Contoh Nota Dinas 5q4q34
December 2019 87
Nota Dinas 484184 66466p
April 2020 11
Contoh Nota Dinas 5q4q34
November 2019 75More Documents from "Dry Land" 2s5p4g
Lembar Balik 5kw3c
June 2020 5
Sk Phbs Kop Camat Tahun 2010.doc 3v23t
December 2020 0
Surat Permohonan Pembukaan Rekening 5o3q3o
April 2020 21
Nota Dinas Makmin Mmd Maret 2017 6p2e3y
September 2020 0
Nota Dinas Makmin Mini Lokakarya Januari-maret 2017 6q5w6d
September 2020 0