Lp Fraktur 5263j

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL (FRAKTUR)

OLEH : NAMA

: NI KADEK ITA RATNA DEWI

NIM

: P07120214081

KELAS

: II.3 D III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2016 I. Konsep Dasar Penyakit A. Pengertian

Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Sjamsuhidajat & Jong, 2005). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2007). Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Price dan Wilson, 2006). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang

atau

tulang

rawan

yang

umumnya

disebabkan

oleh

rudapaksa.Fraktur dapat dibagi menjadi : 1. Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya megalami pergeseran (bergeser dari posisi normal). 2. Fraktur tidak komplit (inkomplit) adalah patah yang hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang. 3. Fraktur tertutup (closed) adalah hilangnya atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar atau bila jaringan kulit yang berada diatasnya/ sekitar patah tulang masih utuh. 4. Fraktur terbuka (open/compound) adalah hilangnya atau terputusnya jaringan tulang dimana fragmen-fragmen tulang pernah atau sedang berhubungan dengan dunia luar.Fraktur terbuka dapat dibagi atas tiga derajat, yaitu : a. Derajat I 1) Luka < 1 cm 2) Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk 3) Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau kontinuitif ringan 4) Kontaminasi minimal

b. Derajat II 1) Laserasi > 1 cm 2) Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulse 3) Fraktur kontinuitif sedang

4) Kontaminasi sedang c. Derajat III 1) Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terbagi atas : a) b)

IIIA

: Fragmen tulang masih dibungkus jaringan lunak IIIB

: Fragmen tulang tak dibungkus jaringan

lunak terdapat

pelepasan lapisan periosteum,

fraktur kontinuitif c)

IIIC

: Trauma pada arteri yang membutuhkan

perbaikan agar bagian distal dapat diperthankan, terjadi kerusakan jaringan lunak hebat. B. Etiologi Fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang yang biasanya di akibatkan secara langsung dan tidak langsung dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau luka yang di sebabkan oleh kendaraan bermotor. Penyebab patah tulang paling sering di sebabkan oleh trauma terutama pada anak-anak, apabila tulang melemah atau tekanan ringan. Menurut (Doenges, 2000) adapun penyebab fraktur antara lain : 1. Trauma Langsung, yaitu fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa misalnya benturan atau pukulan pada anterbrachi yang mengakibatkan fraktur. 2. Trauma Tak Langsung, yaitu suatu trauma yang menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat kejadian kekerasan. 3. Fraktur Patologik Stuktur yang terjadi pada tulang yang

abnormal

(kongenital,peradangan, neuplastik dan metabolik) Menurut Carpenito (2000) adapun penyebab fraktur antara lain : 1. Kekerasan langsung Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring. 2. Kekerasan tidak langsung

Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan. 3. Kekerasan akibat tarikan otot Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan. Etiologi dari fraktur menurut Price dan Wilson (2006) ada 3 yaitu : 1. Cidera atau benturan 2. Fraktur patologik Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis. 3. Fraktur beban Fraktur beban atau fraktur kelelahan terjadi pada orang- orang yang baru saja menambah tingkat aktivitas mereka, seperti baru di terima dalam angkatan bersenjata atau orang- orang yang baru mulai latihan lari. C. Manifestasi Klinis Manifestasi klinik dari faktur , menurut (Brunner and Suddarth, 2002) : 1. Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai almiah yang di rancang utuk meminimalkan gerakan antar 2.

fregmen tulang. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat di gunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerak luar biasa) bukanya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen tulang pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstermitas yang bisa diketahui membandingkan ekstermitas yang normal dengan ekstermitas yang tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang

3.

tempat melekatnya otot. Pada fraktur panjang terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu samalain sampai 2,55 cm (1-2 inchi).

4.

Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya (uji krepitus dapat mengaibatkan kerusakan jaringan

5.

lunak yang lebih berat). Pembengkakan dan perubahan warna lokal terjadi sebagai akibat trauma dari pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru bisa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cidera.

Menurut Santoso Herman (2000:153) Kondisiadalah patologis Trauma langsung Trauma tdkmanifestasi langsung klinik dari fraktur : 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapi fragmen tulang Fraktur

diimobilisasi, hematoma, dan edema. 2. Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah 3. Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot Diskontinuitas tulang

Pergeseran fragmen tlg

Nyeri Akut

yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. 4. Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya 5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit.

Kerusakan fragmen tlg

Perubahan jaringan sekitar

D. Pohon Masalah

Pergeseran fragmen tulang

Spasme otot

Deformitas

Peningkatan tek kapiler

Ggn fungsi ekstermitas

Pelepasan histamin

Metabolisme asam lemak

Hambatan mobilitas fisik

Protein plasma hilang

Bergabung dg trombosit

Laserasi kulit

Edema

Emboli

Penekanan pembuluh darah

Menyumbat pembuluh darah

Kerusakan integritas kulit

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Mengenai jaringan kutis dan sub kutis

Perdarahan Resiko Infeksi Kehilangan volume cairan

Resiko syok (hipovolemik)

Tekanan sumsum tulang lbh tinggi dari kapiler Melepaskan katekolamin

E. Patofisiologis Patah tulang biasanya terjadi karena benturan tubuh, jatuh atau trauma. Baik itu karena trauma langsung misalnya: tulang kaki terbentur bemper mobil, atau tidak langsung misalnya: seseorang yang jatuh dengan telapak tangan menyangga. Juga bisa karena trauma akibat tarikan otot misalnya : patah tulang patela dan olekranon, karena otot trisep dan bisep mendadak berkontraksi. (Doenges, 2000). Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi peradangan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel mast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darahketempat tersebut. Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Di tempat patah terbentuk fibrin (hematoma fraktur) dan berfungsi sebagai jala-jala untuk melekatkan selsel baru. Aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru imatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati (Carpenito, 2000). Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembengkakan yg tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstremitas dan mengakibatkan kerusakan saraf perifer.

Bila tidak terkontrol pembengkakan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dapat berakibat anoksia jaringanyg mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen (Brunner & suddarth, 2002). F. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (PERMENKES RI, 2014) pemeriksaan diagnosik meliputi : 1. Foto polos Umumnya dilakukan pemeriksaan dalam proyeksi AP dan lateral, untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur. 2. Pemeriksaan radiologi lainnya Sesuai indikasi dapat dilakukan pemeriksaan berikut, antara lain : radioisotope scanning tulang, tomografi, artrografi, CT-scan, dan MRI, untuk memperlihatkan fraktur dan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. 3. Pemeriksaan darah rutin dan golongan darah Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan sel darah putih adalah respon stress normal setelah trauma. 4. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal. 5. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah. G. Managemen Preoperatif pada Pasien Fraktur Tindakan keperawatan pre operetif merupakan tindakan yang dilakukan oleh perawat dalam rangka mempersiapkan pasien untuk dilakukan tindakan pembedahan dengan tujuan untuk menjamin keselamatan pasien intraoperatif. Persiapan fisik maupun pemeriksaan penunjang serta pemeriksaan mental sangat diperlukan karena kesuksesan suatu tindakan pembedahan klien berawal dari kesuksesan persiapan yang dilakukan selama tahap persiapan. 1. Evaluasi Pra Anestesi Evaluasi pra-anestesi adalah langkah awal dari rangkaian tindakan anestesi yang bertujuan untuk mengetahui status fisik pasien prabedah dan

menganalisa jenis operasi sehingga dapat memilih jenis atau

teknik anestesi yang sesuai, juga dapat meramalkan penyulit yang akan

terjadi selama operasi dan atau pasca bedah dan kemudian mempersiapkan obat atau alat untuk menanggulangi penyulit tersebut. Tatalaksana evaluasi pra-anestesi meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, konsultasi dan

koreksi terhadap

kelainan fungsi organ vital dan penentuan status fisik pasien praanestesi. Hal ini dilakukan untuk menegakkan diagnosis sehingga persiapan pasien dapat dilakukan sesegera mungkin. Yang harus diperhatikan

pada

anamnesis

adalah

identifikasi

pasien,

riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita misalnya gangguan faal hemostatis, penyakit saraf otot, infeksi di daerah lumbal, syok, anemia, dan kelainan tulang belakang, riwayat obat-obatan yang sedang atau telah digunakan, riwayat operasi dan anesthesia yang pernah dialami di waktu yang lalu, serta kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti merokok. Pemeriksaaan fisik rutin meliputi pemeriksaan tinggi, berat, suhu badan, keadaan umum, kesadaran umum, tanda-tanda anemia, tekanan darah, nadi dan lain - lain. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan pada pasien fraktur adalah pemeriksaan darah (Hb, leukosit, golongan darah, faal hemostasis), foto polos AP/ lateral pada bagian yang dicurigai fraktur, foto polos toraks, dan EKG. Gangguan elektrolit dan abnormalitas dari faktor koagulasi harus dikoreksi terlebih dahulu. 2. Persiapan Pra Anestesi Persiapan pra-anestesi adalah mempersiapkan pasien baik psikis maupun fisik agar pasien siap dan optimal untuk menjalani prosedur anestesi dan diagnostik atau pembedahan yang direncanakan sesuai hasil

evaluasi

pra-anestesi,

persiapan juga mencakup surat persetujuan tindakan medis. Sebagai seorang ahli anestesi yang menjadi perhatian utama pada pasien dengan peritonitis adalah memperbaiki keadaan umum pasien sebelum diambilnya tindakan operasi. Tindakan mencakup airway, breathing

dan

circulation.

Oksigenisasi,

cairan, vasopresor/inotropik dan transfusi bila diperlukan.

terapi

Pemasangan infuse bertujuan untuk mengganti deficit cairan selama puasa dan mengkoreksi deficit cairan prabedah, sebagai fasilitas vena terbuka untuk memasukan obat-obatan selama operasi dan sebagai fasilitas transfuse darah, memberikan cairan pemeliharaan, serta mengoreksi deficit atau kehilangan cairan selama operasi.Berikut adalah tujuan dari terapi cairan, yaitu mengganti cairan dan kalori yang dialami pasien prabedah akibat puasa, fasilitas vena terbuka bahkan untuk koreksi defisit akibat hipovolemik atau dehidrasi. H. Penatalaksanaan Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan. 1. Rekognisi (Pengenalan) Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka. 2. Reduksi fraktur (setting tulang) Mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya dengan manipulasi dan traksi manual. Reduksi terbuka dilakukan dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi alat fiksasi interna (ORIF) dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku, atau batangan logam untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi. 3. Retensi (Imobilisasi fraktur) Setelah fraktur direduksi fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna (OREF) meliputi : pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu pin, dan tehnik gips atau fiksator ekterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna (ORIF) yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur yang dilakukan dengan pembedahan. 4. Rehabilitasi (Mempertahankan dan mengembalikan fungsi)

Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Latihan isometric dan setting otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse dan meningkatkan aliran darah. Partisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari diusahakan untuk memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri.

II.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan A. Pengkajian Keperawatan 1. Data Subjektif Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas : a. Pengumpulan Data 1) Anamnesa a) Identitas Klien b) Keluhan Utama Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan : (1) Provoking Incident : apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri. (2) Quality of Pain : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. (3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi. (4) Severity (Scale) of Pain : seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. (5) Time : berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. c) Riwayat Penyakit Sekarang

d) e) f) g)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Psikososial Pola-Pola Fungsi Kesehatan (1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan

kesehatan

untuk

membantu

penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian

alkohol

yang

bisa

mengganggu

keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak. (2) Pola Nutrisi Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vitamin C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien. (3) Pola Eliminasi Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. (4) Pola Tidur dan Istirahat Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan

kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur. (5) Pola Aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain (6) Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap. (7) Pola Persepsi dan Konsep Diri Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image). (8) Pola Sensori dan Kognitif Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur (9) Pola Reproduksi Seksual Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya

termasuk

perkawinannya (10) Pola Penanggulangan Stress

jumlah

anak,

lama

Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan

fungsi

tubuhnya. Mekanisme

ditempuh klien bisa tidak efektif. (11) Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien fraktur tidak dapat

koping

yang

melaksanakan

kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien. 2. Data Objektif a. Pemeriksaan Fisik Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). 1) Keadaan umum : baik atau buruknya yang dicatat adalah tandatanda, seperti : a) Kesadaran penderita : apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis tergantung pada keadaan klien. b) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan pada kasus fraktur biasanya akut. c) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk. 2) Pemeriksaan head-to-toe : a) Kepala Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala. b) Mata Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi perdarahan). c) Hidung Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung. d) Telinga Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. e) Mulut dan Gigi Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat. f) Leher

Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada. g) Thoraks Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris. h) Paru (1) Inspeksi Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung

pada

riwayat

penyakit

klien

yang

berhubungan dengan paru. (2) Palpasi Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama. (3) Perkusi Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya. (4) Auskultasi Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi. i) Jantung (1) Inspeksi Tidak tampak iktus jantung. (2) Palpasi Nadi meningkat, iktus tidak teraba. (3) Auskultasi Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur. j) Abdomen (1) Inspeksi Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. (2) Palpasi Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba. k) Perkusi Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan. l) Auskultasi Peristaltik usus normal  20 kali/menit. m) Inguinal-Genetalia-Anus Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB. n) Kulit Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan. o) Ekstermitas Kekuatan otot, adanya oedema atau tidak, suhu akral, dan ROM. b. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Radiologi 2) Pemeriksaan Laboratorium a) Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang. b) Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang. c) Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang. 3) Pemeriksaan lain-lain a) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas : didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi. b) Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi. c) Elektromyografi : terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur. d) Arthroscopy : didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan. e) Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang. f) MRI : menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur. B. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera. 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang, program pembatasan gerak. 3. Resiko infeksi. 4. Resiko syok hipovolemik. 5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan nyeri ekstermitas. 6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik. C. Perencanaan Keperawatan No. Diagnosa 1.

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil Nyeri akut NOC : Pain level berhubungan Pain control dengan agen Comfort level Kriteria Hasil

NIC: Pain management a. Lakukan pengkajian nyeri

secara

cidera

a. Mampu

komprehensif

mengontrol

nyeri

(tahu

penyebab

nyeri,

mampu

menggunakan nonfarmakologi untuk mengurangi mencari

bantuan) b. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang

dengan menggunakan

(skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan nyaman

karakteristik,

durasi,

frekuensi, kualitas dan

nonverbal

dari

ketidaknyamanan c. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman

nyeri

pasien d. Kaji kultur

yang

mempengaruhi respon

managemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri

lokasi,

faktor presipitasi b. Observasi reaksi

tehnik

nyeri,

termasuk

nyeri e. Evaluasi

pengalaman

nyeri masa lampau f. Evaluasi bersama pasien

dan

tim

kesehatan lain tentang rasa setelah

nyeri berkurang

ketidakefektifan kontrol

nyeri

lampau g. Bantu pasien

masa dan

keluarga

untuk

mencari

dan

menemukan dukungan h. Kontrol lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan kebisingan i. Kurangi

dan faktor

presipitasi nyeri j. Pilih dan lakukan penanganan

nyeri

(farmakologi, nonfarmakologi

dan

interpersonal) k. Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk

menentukan intervensi l. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi m. Berikan analgetik untuk

mengurangi

nyeri n. Evaluasi

keefektifan

kontrol nyeri o. Tingkatkan istrihat p. Kolaborasikan dengan dokter

jika

ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil q. Monitor penerimaan pasien

tentang

manajemen nyeri Analgesic istration a. Tentukan lokasi, karakter, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat b. Cek intruksi dokter tentang

jenis

obat,

dosi, dan frekuensi c. Cek riwayat alergi d. Pilih analgesic yang diperlukan

atau

kombinasi

dari

analgesic

ketika

pemberian lebih dari satu e. Tentukan

pilihan

analgesic

tergantung

tipe dan beratnya nyeri f. Tentukan analgesic pilihan,

rute

pemberian, dan dosis optimal g. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri

secara teratur h. Monitor vital

sign

sebelum dan sesudah pemberian

anlgesik

pertama kali i. Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat j. Evalusi efektivitas analgesic, tanda dan 2.

Hambatan mobilitas

fisik

NOC: t movement

gejala NIC : Exercise

therapy

:

active ambulation Mobility level a. Monitoring vital sign dengan kekuatan Self care : ADLs sebelum/sesudah Transfer perfoormance dan tahanan Kriteria hasil: latihan respon pasien sekunder akibat a. Klien meningkat saat latihan fraktur dalam aktivitas b. Konsultasikan dengan berhubungan

fisik b. Mengerti dari

terapi tujuan

peningkatan

mobilitas c. Memverbalisasikan

rencana

fisik

tentang

ambulansi

sesuai kebutuhan c. Bantu klien

dengan untuk

perasaan

menggunakan tongkat

dalammeningkatka

saat

n

kekuatan

dan

kemampuan

bantu

dan

cegah terhadap cidera d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

berpindah d. Memperagakan penggunaan

berjalan

tentang alat

untuk

teknik

ambulansi e. Kaji kemampuan pasien

mobilisasi (walker)

dalam

mobilisasi f. Latih pasien

dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan g. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu

kebutuhan

penuhi ADLs

pasien h. Berikan alat bantu jika i.

pasien memerlukan Ajarkan pasien bagaimana posisi

dan

bantuan 3.

Resiko infeksi

merubah berikan jika

diperlukan NOC NIC Immune status Infection Control Knowledge : infection a. Bersihkan lingkungan control Risk control Kriteria hasil a. Klien bebas tanda

dan

setelah dipakai pasien dari gejala

infeksi b. Mendeskripsikan proses

penularann

lain b. Pertahankan

teknik

isolasi c. Batasi pengunjung bila perlu d. Instruksikan

pada

penyakit,

factor

pengunjung

untuk

yang

mencuci tangan saat

mempengaruhi

berkunjung

penularan

serta

penatalaksanaannya c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi d. Jumlah leukosit dalam batas normal e. Menunjukkan perilaku sehat

hidup

meninggalkan pasien e. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan f. Cuci tangan

setiap

sebelum dan sesudah tindakan keperawatan g. Gunakan baju, sarung tangan

sebagai

alat

penlindung h. Pertahankan lingkunan aseptic

selama

pemasangan alat i. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum j. Gunakan kateter intermiten menurunkan

untuk infeksi

kandung kencing k. Tingkatkan intake nutrisi l. Berikan

terapi

antibiotic bila perlu Infection protection a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local b. Monitor

hitung

granulosit, WBC c. Monitor kerentanan terhadap infeksi

d. Batasi pengunjung e. Pertahankan teknik aspesis

pada

pasien

yang beresiko f. Pertahankan

teknik

isolasi k/p g. Berikan kulit epidema h. Inspeksi

perawatan

pada

area

kulit

dan

membrane mukosa i. Terhadap kemerahan, panas, dan drainase j. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah k. Dorong masukkan nutrisi yang cukup l. Dorong masukan cairan m. Dorong istirahat n. Instruksikan pasien untuk

minum

antibiotic sesuai resep o. Ajarkan pasien dan keluarga

tanda

gejala infeksi p. Ajarkan

dan cara

menghindari infeksi q. Laporkan kecurigaan

4.

Resiko

syok NOC Syok prevention hipovolemik Syok management Kriteria hasil a. Nadi dalam batas yang diharapkan b. Irama jantung dalam batas yang

infeksi r. Laporkan kultur positif NIC Syok prevention a. Monitor status sirkulasi kulit,

BP, warna suhu

kulit,

denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer,

diharapkan c. Frekunsi

dan kapiler refill napas b. Monitor tanda

dalam batas yang

inadekuat

diharapkan jaringan d. Irama pernapasan c. Monitor dalam batas yang

oksigenasi suhu

dan

pernafasan d. Monitor input

dan diharapkan e. Natrium serum dbn output f. Kalium serum dbn e. Pantau nilai labor: g. Klorida serum dbn HB, HT, AGD, dan h. Kalsium serum dbn elektrolit i. Magnesium serum f. Monitor hemodinamik dbn invasi yang sesuai j. PH darah serum g. Monitor tanda dan dbn gejala asites Hidrasi h. Monitor tanda awal Indicator a. Mata cekung tidak syok i. Tempatkan pasien ditemukan b. Demam tidak pada posisi supine, ditemukan c. TD dbn d. Hematokrit dbn

kaki

elevasi

peningkatan

untuk preload

dengan tepat j. Lihat dan pelihara kepatenan jalan napas k. Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat l. Berikan vasodilator yang tepat m. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok n. Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah untuk mengatasi gejala syok Syok management a. Monitor fungsi

neurologis b. Monitor fungsi renal (e.g

BUN

dan

Cr

Lavel) c. Monitor tekanan nadi d. Monitor status cairan, input, output e. Catat gas darah arteri dan

oksigen

di

jaringan f. Monitor EKG g. Memanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk

meningkatkan

akurasi

pembacaan

tekanan darah h. Menggambarkan darah

arteri

memonitor

gas dan

jaringan

oksigenasi i. Memantau tren dalam parameter hemodinamik (misalnya V, MAP, tekanan

kapiler

pulmonal/arteri) j. Memantau factor penentu

pengiriman

jaringan

oksigen

(misalnya PaO2 kadar haemoglobin

SaO2,

CO) jika ada k. Memantau

tingkat

karbondioksida sublingual tonometry

dan/atau

5.

Ketidakefektifan

NOC Circulation status perfusi jaringan Tissue perfusion : perifer cerebral berhubungan Kriteria hasil Mendemonstrasikan dengan nyeri status sirkulasi yang ekstermitas ditandai dengan: a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang

yang

diharapkan b. Tidak ada ortostatik hipertensi c. Tidak ada tandatanda

peningkatan

tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan

NIC Peripheral

sensation

management a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tu mpul b. Monitor

adanya

paretese c. Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi

kulit jika ada lesi atau laserasi d. Gunakan

tangan untuk proteksi e. Batasi gerakan pada kepala,

kognitif

dan

BAB g. Kolaborasi pemberian

analgetik dengan jelas adn h. Monitor dengan

kemampuan b. Menunjukkan

sensasi dan

orientasi c. Memproses informasi d. Membuat keputusan

dengan

benar Menunjukkan

fungsi

sensori motori cranial

adanya

tromboplebitis i. Diskusikan mengenai penyebab

perhatian, konsentrasi

leher,

punggung f. Monitor kemampuan

yang ditandai dengan: a. Berkomuniakasi sesuai

sarung

perubahan

yang utuh : tingkat kesadaran tidak

ada

membaik, gerakan-

gerakan involunter 6.

Kerusakan integritas

kulit

berhubungan dengan imobilisasi fisik

NOC Tissue integrity : skin and

mucous

NIC Pressure management a. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian membranes Hemodyalisis akses yang longgar. Kriteria hasil b. Hindari kerutan pada a. Integritas kulit tempat tidur yang baik bisa c. Jaga kebersihan kulit dipertahankan

agar tetap bersih dan

(sensai, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi) b. Tidak ada luka/lesi pada kulit c. Perfusi jaringan baik d. Menunjukkan perbaikan

kulit dan mencegah terjadinya

cedera

berulang e. Mampu melindungi kulit

dan

mempertahankan kelembaban

pasien

(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali e. Monitor kulit akan adanya kemerahan. f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

pemahaman dalam proses

kering. d. Mobilisasi

kulit

perawatan alami

daerah yang tertekan g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien h. Monitor status nutrisi pasien i. Memandikan

pasien

dengan sabun dan air hangat Insision site care a. ihkan, memantau

dan

meningkatkan

proses

penyembuhan

pada

luka

yang

ditutup

dengan jahitan, klip

atau straples b. Monitor

proses

kesembuhan area insisi c. Monitor tanda dan gejala

infeksi

pada

area insisi d. Bersihkan area sekitar jahitan atau straples, menggunakan kapas steril e. Gunakan

lidi preparat

antiseptic program f. Ganti balutan

sesuai pada

interval waktu yang sesuai luka

atau

biarkan

tetap

terbuka

(tidak dibalut) sesuai program Dialysis

acces

maintenance D. Implementasi Pelaksanaan atau implementasi merupakan realisasi dari rangkaian dan penetuan diagnosa keperawatan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. E. Evaluasi Evaluasi yang diharapkan pada pasien fraktur disesuaikan dengan criteria hasil yang telah ditentukan pada intervensi.

DAFTAR PUSTAKA Anlie. 2013. Manajemen Perioperatif Pada Pasien Fraktur Multiple. (Online). Available

:

https://www.idoub.com/doc/119623462/Manajemen-

Perioperatif-pada-Pasien-Fraktur-Multipel (diakses pada tanggal

4

Februari 2016 pukul 09.00 WIB) Apley, A.G.,L. Solomon. 1995. Buku Ajar Ortopedi Fraktur Sistem Apley Edisi 7. Jakarta: Widya Medika. Baughman, Diane C.2000. Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku untuk Brunner dan Suddarth.Jakarta : EGC. Brunner dan Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed. 6, EGC, Jakarta Corwin, Elizabeth J. 2010. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3. Jakarta; EGC Engram, Barbara.1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 3. Jakarta : EGC. Heather, Herdman. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC. Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MediAction. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. Jakarta: EGC. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Denpasar, 8 Mei 2016

Mengetahui, Pembimbing Praktik

Mahasiswa

Ni Kadek Ita Ratna Dewi NIM. P07120014081

Mengetahui, Pembimbing Akademik

Ns. I G A Ari Rasdini, S.Pd.,S.Kep.,M.Pd NIP. 195910151986032001