Lp Ca Pankreas 131258

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN KANKER PANKREAS A. DEFINISI Kanker pankreas merupakan kanker GI mematikkan yang berkembang cepat. Kanker ini paling sering menyerang orang kulit hitam. Terutama pria berusia 35-70 tahun. Tumor pankreas hampir selalu merupakan adeno karsinoma dan paling sering muncul di kepala pankreas. Tumor badan dan ekor pankreas dan tumor sel kepulauan jarang muncul. Kanker Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang melapisi saluran pankreas. Sekitar 95% tumor ganas pankreas merupakan Adenokarsinoma. Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan agak lebih sering menyerang orang kulit hitam. Tumor ini jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada penderita yang berumur 55 tahun. (Brunner & Suddarth, 2001). B. MANIFESTASI KLINIS 1. Penurunan berat badan, nyeri abdomen, dan ikterik merupakan tanda-tanda klasik dan dapat berkembangan hanya jika penyakitnya sudah tahap lanjut. 2. Penurunan berat badan yang cepat, banyak dan progresif. 3. Nyeri abdomen atau nyeri abdomen bagian atas yang tidak jelas asalnya atau

rasa

tak

nyaman

yang

tidak

berhubungan

dengan

fungsi

gastrointestinal manapun; menjalar sebagai nyeri boring pada punggung tengah; akan lebih menghebat pada malah hari; pembentukan asites adalah hal yang umum. 4. Awitan gejala-gelaja dari defiseiensi insulin; glukosuria, hiperglikemia, dan toleransi glukosa abnormal; diabetes mungkin merupakan tanda dini dari karsinoma.

C. ETIOLOGI 1. Faktor Resiko Eksogen Dalam fisiologi pancreas getah pancreas bersifat basa dengan komposisi HCO3 (Asam) dengan kadar 113 meg/L. Setiap hari disekresikan sekitar

1

1500 mL getah pancreas. Sekresi getah pancreas bersama dengan sekresi empedu dan getah usus berefek pada penetralan asam lambung dan menaikkan pH duodenum menjadi 6,0 – 7,0. Didalam getah penkreas terdapat tripsinogen yang diubah menjadi enzim aktif tripsin. Tripsin berfungsi untuk mengubah kimotripsinogen menjadi kimotripsin yang merangsang kerja enzim enteropeptidase. Definisi enterpeptidase akan mengakibatkan kelainan kongenital dan nutrisi protein. Merupakan adenoma yang jinak dan adenokarsinoma yang ganas yang berasal dari sel parenkim (asiner atau sel duktal) dan tumor kistik. Yang termasuk factor resiko eksogen adalah makanan tinggi lemak dan kolesterol, pecandu alkohol, perokok, orang yang suka mengkonsumsi kopi, dan beberapa zat karsinogen. (Setyono, 2001). 2. Faktor Resiko Endogen Penyebaran kanker/tumor dapat langsung ke organ di sekitarnya atau melalui pembuluh darah kelenjar getah bening. Lebih sering ke hati, peritoneum, dan paru. Kanker di kaput pankreas lebih banyak menimbulkan sumbatan pada saluran empedu disebut tumor akan masuk dan menginfiltrasi duodenum sehingga terjadi perdarahan di duodenum. Kanker yang letaknya di korpus dan kaudal akan lebih sering mengalami metastasis ke hati, bisa juga ke limpa. (Setyono, 2001). D. PATOFISIOLOGI Pada umumnya tumor meluas ke retroperitoneal ke belakang pankreas, melapisi dan melekat pada pembuluh darah. Secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas, saluran limfe, dan perineural. Pada stadium lanjut, kanker kaput pancreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum, hati dan kandung empedu. Kanker pancreas pada bagian badan dan ekor pancreas dapat metastasis ke hati, peritoneum, limpa, lambung dan kelenjar adrenal kiri. Karsinoma di kaput pancreas sering menimbulkan sumbatan pada saluran empedu sehingga terjadi kolestasis ekstra-hepatal. Disamping itu akan mendesak dan menginfiltrasi duodenum, sehingga dapat menimbulkan peradangan di duodenum. Karsinoma yang letaknya di korpus dan kaudal, lebih sering mengalami metastasis ke hati dan ke limpa.

2

Konsumsi alcohol, infeksi bakteri/virus akan serta faktor-faktor yang beresiko mengakibatkan edema pada pancreas (terutama daerah ampula vater). Edema pada ampulla akan berakibat aliran balik getah empedu dari duktus koledokus ke dalam duktus pankreatikus. Dengan demikian didalam pancreas akan terjadi peningkatan kadar enzim yang mengakibatkan peradangan pada pancreas. Proses peradangan ini kalau ditumpangi mikroorganisme maka akan berakibat terbawanya toksik kedalam darah yang merangsang hipotalamus untuk meningkatkan ambang suhu tubuh (muncul panas). Adanya refluks enzim akan meningkatkan volume enzim dan distensi pada pancreas yang merangsang reseptor nyeri yang dapat dijalarkan ke daerah abdomen dan punggung. Kondisi ini memunculkan adanya keluhan nyeri hebat pada abdomen yang menjalar sampai punggung. Distensi pada pancreas yang melampaui beban akan berdampak pada penekanan dinding duktus dan pancreas serta pembuluh darah pancreas. Pembuluh darah dapat mengalami cidera bahkan sampai rusak sehingga darah dapat keluar dan menumpuk pada pancreas atau jaringan sekitar yang berakibat pada ekimosis pinggang dan umbilicus. Kerusakan yang terjadi pada pancreas secara sistemik dapat meningkatkan respon asam lambung sehingga salah satu pertahanan untuk mengurangi tingkat kerusakan. Akan tetapi kelebihan ini justru akan merangsang respon gaster untuk meningkatkan ritmik kontraksinya yang dapat meningkatkan rasa mual dan muntah. Mual akan berdampak pada penurunan intake cairan sedangkan muntah akan berdampak peningkatkan pengeluaran cairan tubuh. Dua kondisi ini menurunkan volume dan komposisi cairan tubuh yang secara otomatis akan menurunkan volume darah. Penurunan volume darah inilah yang secara klinis akan berakibat hipotensi pada penderita. Penurunan volume darah berkontribusi pada penurunan pengikatan oksigen dan penyediaan nutrisi bagi sel sehingga terjadi penurunan perfusi sel termasuk otak. Kondisi seperti inilah yang dapat menimbulkan agitasi pada penderita. Ditambah lagi mual akan menurunkan komposisi kalsium darah yang berdampak pada penurunan eksitasi system persarafan. (Sujono Riyadi, 2013).

3

E. WOC

4

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC 1. Laboratorium Anemia karena terjadi defisiensi zat besi, nutrisi, perdarahan per anal. a) Amylase serum meningkat b) TES faal hati bilirubin, serum, SGT, SGOT c) Kadar glukosa darah > 20 %. 2. Pemeriksaan Abdomen

5

Pada pemeriksaan abdomen akan terasa suatu massa epigastrium. Letak tumor pada peritoneal. Pada beberapa pasien dapat di raba adanya pembesaran kandung empedu, hepatomegali (akibat bermetastasis). Bila ditemukan asites maka akan terjadi invasi ke peritoneum. 3. Pemeriksaan Radiologi Yang paling baik adalah dengan menggunakan ER (Endoscopic ong Pancreatography) Retrogade Cholangi. Dengan memasukkan media control ke dalam canula melalui papilla vateri ke dalam duktus pankreatikus. PTC (Percutaneous Transhepatic merupakan tindakan  Duodenoskop lain yang dapat dilakukan untuk mengenali obstruksi  Cholangiography) saluran empedu oleh tumor pankreas. Apabila ada tanda kolestasis  ekstrahepatik di ujung duktus koledikus yang tumpul. Ultrasonografi: a) Tanda Primer yaitu pembesaran local pankreas, densitas gema massa yang tampak rendah homogen, pelebaran saluran pankreas pada kaput timbul gejala pelebaran saluran empedu. b) Tanda sekunder 4. Pemeriksaan Endoskopi Akan tampak pendesakan antrum lambung ke ventral. a) Duodenoskopi Bila terlihat pembesaran organ di sekitar kurva duodenal yang berbenjol, dengan disertai vaskularisasi. b) Laparaskopi 5. Pemeriksaan CT Dapat dilakukan untuk menentukan apakah tumor tersebut masih dapat diangkat melalui pembedahan. Pada pelebaran saluran pankreas sebagai akibat sumbatan di kaput. 6. Terapi dengan if Untuk pasien yang sudah memperlihatkan tanda kolestasis ekstrahepatik maka dilakukan dekompresi dengan cara pengisapan cairan empedu. 7. Prognosis Pada fase lanjut, prognosis jelek terutama pada pasien yang sama sekali Bila yang masih dikpresi, hidupnyatidak mendapatkan terapi apapun. dapat diperpanjang G. PENATALAKSANAAN 6

1. Prosedur pembedahan adalah ekstensif untuk mengangkat tumor setempat yang dapat direseksi. 2. Pengobatan biasanya terbatas pada tindaka paliatif. Eksisi total pada lesi sering tidak dapat terlihat karena perumbuhan ekstensif ketika lesi terdiagnosa dan kemungkinan telah bermetastasis dengan luas, terutama ke hepar, paru-paru, dan tulanga. 3. Mungkin dlakukan radiasi dan kemoterapi; terapi radiasi intraoperatif (IORT) dilakukan untuk menghilangkan nyeri.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS Seorang Pria, 59 tahun datang ke UGD RS Mawar dengan keluhan nyeri ulu hati. Pasien mengatakan sudah 2 hari merasakan mual muntah, pusing, berat badan menurun dan sesak nafas. Hasil TTV, S: 38°C, N: 64 x/menit, TD: 100/70 mmHg, RR: 26 x/menit, BB: 45 kg. Pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali, nyeri tekan abdomen (kuadran I,II,III,IV), shifting dullness positif, distensi abdomen, splenomegali, pada kuadran III abdomen teraba massa (tumor dan skibala), hiperperistaltik, BAK>1500 ml/24 jam, terasa gatal saat berkemih, nyeri tekan

7

pada pinggang, pembengkakan pada daerah ekstremitas bawah, nyeri sendi, warna kulit kekuningan dan kekuatan otot menurun. Diagnose medis pasien kanker pankreas. A. PENGKAJIAN 1. Anamnese a) Identitas klien Nama : Tn. P Umur : 59 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Nomor registrasi :13110314 Diagnose medis : Kanker Pankreas b) Keluhan utama: Pasien mengatakan bahwa keluhan nyeri ulu hati. c) Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan sudah 2 hari merasakan mual muntah, pusing, berat badan menurun dan sesak nafas. d) Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada penyakit dahulu. e) Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang menderita kanker pankreas. 2. Pemeriksaan fisik: a) Keadaan Umum: Kesadaran: composmetis. b) TTV: Suhu : 38°C Nadi : 64 x/menit TD : 100/70 mmHg RR : 26 x/menit BB : 45 kg c) Head to toe: (1) Kepala:  Pasien mengeluhkan pusing (2) Dada:  Sesak napas (3) Abdomen:  Pasien mengeluhkan mual muntah.  BAK > 1500 ml/24 jam  Terasa gatal saat berkemih  Nyeri pinggang  Shifting dullness positif  Splenomegali  Palpasi: Nyeri tekan abdomen (I, II, III, IV) Hepatomegali

8

Distansi abdomen Pada kuadran III abdomen teraba massa (tumor dan skibala)  Auskultasi: Hiperperistaltik (4) Integument:  Warna kulit kekuningan (5) Eskremitas:  Pembengkakan ekstremitas bawah  Nyeri sendi  Kekuatan otot menurun B. ANALISA DATA No 1

Symtomp DS Pasien mengatakan sesak napas

Problem

Etiologi

DO Dari

Pola

napas Kerusakan sistemik pemeriksaan infektif ↓ fisik di dapatkan Asam lambung distensi abdomen meningkat ↓ dan hasil TTV: RR:26x/menit ↑ respons gaster ↓

2

Pasien

Pada

Nyeri

mengatakan

pemeriksaan

nyeri ulu hati

fisik di dapatkan hepatomegali, 9

↑ ritmik ↓ Mual & muntal ↓ Anoreksia ↓ Volume darah menurun ↓ ↓ O2 ↓ Sesak napas ↓ MK: Pola napas inefektif Karsinoma korpus & kauda pankreas ↓

nyeri

tekan

abdomen (kuadran

Mentastasis ke hati & limpa ↓

shifting dullness

Hepatonegali &Splenomegali ↓

positif,

MK: Nyeri

I,II,III,IV), distensi

abdomen, splenomegali, pada kuadran III abdomen teraba massa dan

(tumor skibala),

nyeri tekan pada 3

pinggang. Pada

Resiko kurang Kerusakan pemeriksaan cairan dan sistemik ↓ fisik di dapatkan elekrolit Asam lambung hiperperistaltik meningkat ↓ ↑ respons gaster ↓

4

MK: Resiko kekurangan cairan dan elektrolit Pasien Pada Nutrisi kurang Kerusakan sistemik mengatakan pemeriksaan dari ↓ mual muntah, fisik di dapatkan kebutuhan Asam lambung pusing dan BB pada kuadran III tubuh meningkat ↓ menurun abdomen teraba ↑ respons gaster massa (tumor ↓ dan skibala), ↑ ritmik hiperperistaltik. ↓ Hasil TTV: Mual & muntal BB: 45 kg 10

↓ Anoreksia ↓ BB ↓ ↓ MK: Nutrisi kurang

dari

kebutuhan 5

Pada

Resiko

pemeriksaan

hipertermi

fisik di dapatkan hasil TTV: Suhu: 38°C

tubuh Edema pankreas pd ampulla ↓ Kerusakan aliran getah bening ↓ ↑ kadar enzim ↓ Peradangan pankreas ↓ Mikroorganisme dan masuk toksik ke darah ↓ Merangsang hipotalamus ↓ Suhu tubuh ↑ ↓ MK: Resiko hipertermi

11

C. WOC

12

D. DIAGNOSA 1. Pola napas inefektif b.d distensi abdomen. 2. Nyeri b.d distensi pada pankreas. 3. Resiko kurang cairan dan elektrolit b.d hiperperistaltik. 4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah. 5. Resiko hipertermi b.d proses peradangan pankreas. E. INTERVENSI DAN RASIONAL 1. Pola napas inefektif b.d distensi abdomen. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 pasien dapat bernapas dengan efektif. Kreteria hasil: a. Sesak napas berkurang b. Pasien bernapas normal: 16-24 kali/menit Intervensi Rasional Meningkatkan inspirasi Beri posisi yang nyaman (semi maksimal, meningkatkan fowler/fowler) pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi. 13

Kolaborasi dalam pemberian cairan

peningkatan cairan diperlukan

parenteral sesuai indikasi

untuk menurunkan hiperviskositas darah atau mendukung volume sirkulasi/perfusi jaringan.

2. Nyeri b.d distensi pada pankreas Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam nyeri yang dirasakan pasien teratasi. Kreteria hasil: a. b. c. d. e.

Pasien menjelaskan kadar dan karakteristik nyeri. Pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 1-10. Pasien menjelaskan factor-faktor yang mengintensikan nyeri. Pasien mencoba metode non farmakologis untuk mengurangi nyeri. Pasien menjelaskan intervensi yang tepat untuk mengurangi nyeri. Intervensi Rasional Kaji jenis dan tingkat nyeri pasien. Pengkajian berkelanjutan Tentukan apakah nyerinya kronis atau

membantu meyakinkan bahwa

akut. Selain itu kaji factor yang dapat

penanganan dapat memenuhi

mengurangi atau memperberat: lokasi,

kebutuhan pasien dalam

durasi, intensitas dan karakteristik

mengurangi nyeri.

nyeri; dan tanda-tanda psikologis. Yakinkan bahwa komunikasi verbal

Pasien mengalami nyeri sensitive

dan non verbal anda dengan pasien

untuk menjadi terhakimi. Pesan

adalah positif dan mendukung.

negative (verbal atau non verbal) akan menggangu komunikasi

Minta pasien untuk menggunakan

terbuka Untuk menvasilitasi pengkajian

sebuah sekal 1-10 untuk menjelaskan

yang akurat tentang tingkat nyeri

tingkat nyerinya (dengan nilai 10

pasien.

menandakan tingkat nyeri yang paling berat) Berikan obat yang dianjurkan untuk

Untuk menentukan keefektifan

mengurangi nyeri, bergantung pada

obat.

14

gambaran nyeri pasien. Pantau adanya reaksi yang tidak diingikan terhadap obat. Sekitar 30-40 menit setelah pemberian obat, minta pasien untuk menilai kembali nyerinya dengan skala 1-10. Atur periode instirajhat tanpa

Tindakan ini meningkatkan

terganggu.

kesehatan, kesejahteraa, dan peningkatan tingkat energy yang

Bantu pasien untuk mendapatkan

penting untuk pengurangan nyeri. Untuk menurunkan ketegangan

posisi yang nyaman, dan gunakan

atau spasme otot dan untuk

bantal untuk membebat atau

mendistribusikan kembali

menyokong daerah yang sakit bila

tekanan pada bagian tubuh.

diperlukan. Pada saat tingkat nyeri pasien tidak

Teknik non farmakologis

tertaru kentara, impelemtasikan teknik

pengurangan nyeri akan efektif

mengendalian nyeri alternative.

bila nyeri pasien berada pada

a. Gunakan teknik panas dan dingin sesuai anjuran

tingkat yang dapat ditoleransi. a. Untuk meminimlakan atau

(sebutkan) b. Lakukan tindakan kenyamanan

mengurangi nyeri b. Tindakan tersebut

untuk meningkatnkan relaksasi

mengurangi ketengangan

seperti peminjatan, mandi,

atau spasme otot,

mengatur posisi, dan teknik

mendistribusikan kembali

relaksasi c. Rencanakan aktifitas distraksi bersama pasien seperti

tekakan pada bagianbagian tubuh dan membantu pasien untuk

membanca, membuat

memfokuskan pada subjek

kerajinan, menonton tv, atau melakukan kunjungan d. Berikan informasi kepada pasien contoh, alasan nyeri dan lamanya nyeri berakhir.

pengurang nyeri. c. Realaksasi untuk membantunya untuk memfokuskan pada masalah yang tidak

15

berhubungan dengan nyeri. d. Untuk membantu meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Tindakan ini dapat mendidik pasien dan mendorongnya untuk mencoba tindakan pengurang nyeri Lanjutkan untuk memberikan obat

alternative Untk meyakinkan pengurangan

yang dianjurkan sesuai indikasi Anjurkan pasien untuk mengunakan

nyeri yang adekuat. Untuk meningkatkan kualitas

aktivitas pengalihan atau rekreasional

hidupnya.

dan tindakan pengurang nyeri nonin pasif Ciptakan suatu rencana

Untuk memberikan penguantan

penatalaksanaan nyeri pada pasien.

dan meningkatkan ketaatan

Jelaskan rencana kepadanya dan

terhadap rencana.

berikan salinan tertulis 3. Resiko kurang cairan dan elektrolit b.d output berlebih Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam keadaan cairan seimbang urine Kreteria hasil: Input dan output seimbang, kadar elektrolit dalam batas normal. Intervensi Rasional Pantau tanda vital Hipovolemia dapat ditandai Kaji suhu, warna kulit dan

dengan hipotensi dan takikardi. Demam, kulit kemerahan, kering

kelembaban. Pantau masukan dan pengeluara

sebagai cerminan dari dehidrasi. Memberikan perkiraan kebutuhan

cairan

akan cairanpengganti, fungsi ginjal dan keefektifan terapi.

16

Ukur BB setiap hari

Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dan status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan

Pertahankan cairan ± 2500 cc/hari jika

cairan pengganti. Mempertahankan hidrasi/volume

pemasukan secara oral sudah dapat

sirkulasi

diberikan Tingkatkan lingkungan yang nyaman

Menghindari pemanasan yang

selimuti dengan selimut tipis

berlebihan pada pasien yang akan

Catat hal-hal yang dilaporkan seperti

menimbulkan kehilangan cairan Kekurangan cairan dan elektrolit

mual, nyeri abdomen, muntah, distensi

mengubah motilitas lambung,

lambung.

yang sering menimbulkan muntah sehingga terjadi kekurangan

Berikan terapi cairan sesuai indikasi

cairan atau elektrolit. Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons

Pasang selang NGT dan lakukan

pasien secara individual. Mendekompresi lambung dan

penghisapan sesuai dengan indikasi.

dapat menghilangkan muntah.

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam asupan nutrisi terpenuhi. Kreteria hasil: c. Mual muntah berkurang d. Nafsu makan kembali normal e. BB dapat di pertahankan Intervensi Berikan makanan dalam porsi kecil

Rasional Untuk meningkatkan selera makan pasien

tapi sering Anjurkan oral hygiene 2 kali sehari

17

Untuk mengurangi mual muntah

Indikator fisiologi lanjut dari Obs. Berat badan & turgor kulit pasien Anjurkan Klien untuk Diet tinggi

dehidrasi dan kurangnya nutrisi Memenuhi kecukupan nutrisi

kalori, tinggi protein. Kolaborasi pembeian Suplemen

yang tidak terpenuhi Meningkatkan nafsu makan

vitamin B Compleks Observasi bising usus tiap pagi

Klien. Mengetahui Frekuensi Bising usus

5. Resiko hipertermi b.d proses peradangan pankreas Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam suhu tubuh normal. Kreteria hasil: a. Suhu tubuh menurun b. Suhu tubuh kembali normal (36,5 – 37,50C) Intervensi Rasional Pemantauan tanda vital yang Observasi tanda-tanda vital terutama teratur dapat menentukan suhu tiap 4 jam. perkembangan pasien. Beri kompres air hangat.

Perpindahan panas secara

Longgarkan pakaian, berikan pakaian

konduktif. Proses konveksi akan terhalang

tipis yang menyerap keringat.

oleh pakaian ketat dan menyerap keringat

Beri ekstra cairan (air, susu, sari buah,

Saat demam kebutuhan akan

dan lain-lain). Batasi aktivitas fisik.

cairan tubuh meningkat. Aktivitas meningkatkan metabolisme sehingga

Kolaborasi dalam pemberian

meningkatkan panas. Menurunkan panas pada saat

antibiotik, antipiretik

pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis

18

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Kanker Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang melapisi saluran pankreas. Sekitar 95% tumor ganas pankreas merupakan

19

Adenokarsinoma. Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan agak lebih sering menyerang orang kulit hitam. Tumor ini jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada penderita yang berumur 55 tahun. (Brunner & Suddarth, 2001). B. Saran Perawat hendaknya mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan kanker pankreas secara holistik didasari dengan pengetahuan yang mendalam mengenai penyakit tersebut. Klien dan keluarganya hendaknya ikut berpartisipasi dalam penatalaksaan serta meningkatkan pengetahuan tentang kanker pankreas yang dideritanya.

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC. Riyadi, Sujono dan Sukarmin. 2013. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin & Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta: Graha Ilmu. Corwin. 2000. Buku Saku Patofisiologi. EGC : Jakarta. Sylvia, 2005. Patofisiologis Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC : Jakarta. 20

21