Iris Historia 2s464j

Fecha y hora: 17/03/2017 Fecha y hora de ingreso: 2/03/2017 a las 10:51 a.m Nombre del registrador: Ernesto Pertuz Vargas

Datos de filiación: Nombres y apellidos: Iris Susana Ripoll Reyes. Cc: 1045721682 Edad: 22 años Raza: Mestizo Sexo: Femenino Datos Personales: Escolaridad: Secundaria completa Ocupación: Estudiante Lugar de nacimiento: Barranquilla - Atlántico Lugar de procedencia: Barranquilla - Atlántico Estado civil: Soltera Religión: católica Fuente de información: Directa Credibilidad: Buena Régimen de seguridad: Subsidiado. Comparta Atlántico.

Motivo de consulta: Dolor abdominal

Evolución de la enfermedad actual: Paciente femenina de 22 años de edad con antecedente de nefropatía lupica, en terapia con hemodiálisis y cuadro clínico de 3 dias de evolución caracterizado por presentar episodios diarreicos no disentericos en número de 6/24 horas, acompañados de dolor abdominal en flanco derecho de intensidad 8/10 en la escala análoga del dolor, irradiado a epigastrio y edema de inferiores, motivo por el cual consulta.

Antecedentes: Personales patológicos: Infancia: Paciente afirma haber presentado varicela y niega haber presentado sarampión, paperas, faringoamigdalitis y hepatitis. Adulto: Antecedente patológico: Lupus eritematoso sistémico desde mayo 2016 Nefritis lúpica IV desde 8/06/2016 Enfermedad renal crónica estadio V en programa con hemodialisis Antecedente quirúrgico: Niega la presencia de algún antecedente quirúrgico Antecedente hospitalario: Afirma antecedentes de multiples hospitalizaciones por su patología de base Antecedente traumatológico: Niega la presencia de algún antecede traumatológico Antecedentes transfusionales: Refiere multiples transfusiones por su patología de base Antecedentes farmacológicos: Prednisona 50 mg via oral dia Eritropoyetina 2.000 U subcutánea interdiaria Losartan 50 mg via oral cada 12 horas Sulfato ferroso 200 mg via oral dia Acido fólico 1 mg via oral dia Calcitriol 0.25 mg via oral dia Ritusimab desde hace 15 dias Furosemida 40 mg via oral cada 12 horas Antecedentes toxicológicos: Niega la presencia de algún antecedente toxicológico Antecedentes alérgicos: Niega la presencia de algún antecedente alérgico de importancia Antecedentes familiares: Refiere prima cercana con lupus eritematoso sistémico

Revisión por sistemas:

Síntomas constitucionales: Paciente manifiesta haber presentado fiebre, sudoración, escalofrío, cambios de peso, astenia y adinamia. Sistema neurosensorial: Ojo: Paciente niega la presencia de alteración de agudeza visual, secreciones anormales, lagrimeo, ardor ocular, enrojecimiento, prurito. Oído: Paciente manifiesta no haber presentado secreciones anormales ni alteraciones de la agudeza auditiva. Nariz: Paciente manifiesta no haber presentado alteraciones del olfato, rinorrea y epistaxis. Boca: Paciente no ha presentado sialorrea, dolor al masticar o mover la boca, gingivorragias o glosodinia. Sistema cardiaco: Paciente refiere no haber presentado dolor precordial, palpitaciones, cianosis y sensación de peso en epigastrio Sistema vascular periférico: Paciente refiere haber presentado dolor muscular a nivel de inferiores y refiere haber presentado cambios tróficos como varices. Sistema gastrointestinal: Paciente refiere deposiciones diarreicas, dolor abdominal, ascitis, náuseas y vómtios. Niega disfagia, odinofagia, pirosis Sistema respiratorio: Paciente manifiesta no haber presentado dolor torácico, disnea, cianosis, hemoptisis, vómica o tos. Sistema músculo-esquelético: Paciente refiere mialgias y calambres, niega dolor óseo y limitación articular Sistema genitourinario: Paciente refiere edema de inferiores, oliguria y anuria, niega disuria, tenesmo vesical, dolor lumbar Sistema endocrino: No refiere alguna alteración relacionada con el sistema endocrino Piel y anexos: No refiere alteración Sistema nervioso central: Paciente refiere cefalea y niega demás síntomas relacionados con el sistema nervioso central.

Examen físico

Signos vitales TA: 110/50 mmHg Pulso: 120 por minuto Frecuencia respiratoria: 18 RPM Frecuencia cardiaca: 118 LPM

Inspección general: Paciente consciente, alerta, orientada en regular estado general y mal estado nutricional. Con ascitis y edema de inferiores.

Cabeza y cuello: Paciente normocefalo, sin presencia de cicatrices, escleras anictericas, pupilas isocoricas con reflejo pulilar y consensual convervado, no presenta arteraciones en la morfología de la nariz ni pabellón auricular, mucosa oral seca. Cuello móvil, sin adenopatías. Se puede palpar pulso carotideo. Cardiorespiratorio: Torax simétrico, sin alteraciones en la coloración de la piel ni presencia de lesiones primarias o secundarias, disminución de la expansibilidad torácica, se auscultan ruidos cardiacos ritmiicos sin soplos ni ruidos sobreagregados, murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares. Gastrointestinal: Abdomen globoso por ascitis, signo de la onda ascítica positivo. Depresible, doloroso a la palpación superficial en todo el abdomen, no se evidencian masas ni megalias a la palpación. No se encuentran signos de irritación peritoneal y no se auscultan soplos de arterias renales ni peristaltismo. Genitourinario: Normoconfigurado externamente. No fue posible realización de puño percusión y palpación de puntos ureterales debido al dolor generalizado. Osteoarticular: Presencia de edema grado 3 en inferiores. Neurológico: Sin déficit neurológico aparente, se encuentra ubicada en sus 3 esferas y no presenta alteración en memoria e inteligencia.

Laboratorios: 16/03/2017 Nitrogeno ureico: 92 mg/dl Urea: 196.8 mg/dl Creatinina 8.35 mg/dl Recuento de blancos: 3.5 Neutrofilos: 77.8%

Hemoglobina: 6.7 g/dl Hematocrito: 19.6 Plaquetas: 72

Datos positivos: 1. Hemograma con leucopenia 3.5 desviado a la izquierda por sepsis 2. Anemia por hemoglobina de 6.9 3. Trombocitopenia 72, asociada a enfermedad lupica, uso de medicamentos y sepsis 4. Rx de torax (10 de marzo de 2017) se observa derrame pleural bilaterade 2/3 anteriores de ambos campos pulmonares

Ecocardiograma TT 8/03/2017 1. Ventriculo izquiero de tamaño normal, con contractilidad preservada, FE 63% 2. Insuficiencia aortica leve. El hemocultivo mostró infección por Klebsiella Diagnósticos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lupus eritematoso sistémico activo y severo Nefritis Lupica clase IV por biopsia renal Enfermedad renal crónica estadio 5 Sepsis del torrente circulatorio en paciente inmunosuprimida Sindrome de colon irritable asociado a enfermedad diarreica aguda Trombosis venosa profunda ileofemoral derecha asociado a síndrome nefrótico por perdida de la antitrombina 3 7. Poliserositis derrame pleural asociado a insuficiencia renal.

Anexo Plan: 1. Dieta renal, Nephro 1 vaso cada 8 horas 2. Omeprazol 20 mg vio oral cada 24 horas 3. Prednisona 5º mg media tableta via oral dia

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Eritropoyetina 2.000 U subcutánea interdiaria Enterogermina 5 ml via oral cada 8 horas Meropenem 500 mg intravenoso cada 12 horas Losartan 50 mg media tableta via oral cada dia Enoxaparina 40 mg cada 12 horas Ondasetron 8 mg intravenosa media ampolla una hora antes de cada comida 10. Laboratorio control para mañana 11. Micostatin 1 gotero cada 8 horas 12. Valoración por neumología 13. Valoracion por terapia física