Hipertensi e1w5n

LAPORAN PBL KLINIS HIPERTENSI

DISUSUN OLEH : KELOMPOK B Angga Iswara W. E. Arindhitha K. S. Yoga Angga S. Indah Lestari Yitania Sari Ais Naziella F. Adelina P. Sinaga Moch. Rijal Hadi Riska Rosida Saskia R. Ardina Pramesti P. Erlina Yulianti Rizqi Nur M. S. Novita Fahrianti P. Yasinta K. K. G. Afrida R.

0910753006 105070500111008 105070500111013 105070500111015 105070500111014 105070500111030 105070500111031 105070500111004 105070501111011 105070507111001 105070501111009 105070504111002 105070501111004 105070507111012 105070500111020 105070501111008

PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

I.

PENDAHULUAN

Hipertensi adalah penyakit dengan prevalensi tinggi dan signifikan dalam menyebabkan morbiditas dan mortalitas, dan biasanya pengobatannya juga mahal (Marie, 2008).

Hipertensi merupakan suatu keadaan di mana tekanan darah menjadi naik karena gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya. Penyebab tekanan darah meningkat adalah peningkatan kecepatan denyut jantung, peningkatan resistensi (tahanan) dari pembuluh darah dari tepi dan peningkatan volume aliran darah (Sustrani, 2004).

Stage hipertensi (Marie, 2008) :

Hipertensi adalah penyakit yang mengalami peningkaan tekanan darah arterial secara persisten. Hipertensi yang tdk diketahui penyebabnya disebut hipertensi primer atau esensial : tidak bisa disembuhkan tetapi bisa di kontrol. Tekanan darah adalah tekanan yang diukur di dinding arterial dengan satuan mmHg. Terdiri dari 2 tipikal : BP sistolik dicapai selama kontraksi jantung dan mewakili nilai puncak. BP diastolik BP

dicapai setelah

kontraksi ketika ruang jantung terisi, and mewakili nilai nadi. Beberapa hal yang dapat meningkatkan cardiac output dan resistensi periperal (Dipiro, 2008) :

BP menurun pada malam hari sewaktu tidur karena kerja parasimpatis, sedang pada 3 jam pertama setelah bangun BP mulai meningkat dan semakin meningkat pada aktivita fisik dan stress (Dipiro, 2008).  Hipertensi Primer Kebanyakan dari pasien hipertensi, yang dialami adalah tipe hipertensi esesial (atau biasa disebut dengan hipertensi primer). Pada hipertensi tipe ini tidak dapat diidentifikasi penyebab utama dari gangguan hipertensi itu sendiri (Koda, 2009). Kemungkinan besar yang paling berperan dalam perkembangan penyakit hipertensi primer adalah faktor genetik. Terdapat beberapa gen yang memiliki ciri khusus berefek pada keseimbangan sodium, namun adanya mutasi gen menyebabkan berubahnya ekskresi kallikrein melalui urin, rilisnya nitric oxide, ekskresi aldosteron, steroid adrenal lain, dan angiotensin (Dipiro, 2008).

 Hipertensi Sekunder Pasien dengan hipertensi sekunder memiliki penyebab spesifik dari kenaikan BP yang dialami. Oleh karena itu, diagnosis lebih lanjut perlu dilakukan pada pasien yang tidak merespon pada kenaikan dosis pengobatan antihipertensi atau pada pasien yang tibatiba mengalami kenaikan BP secara cepat dan membahayakan (Koda, 2009). Penyebab hipertensi sekunder adalah sebagai berikut (Koda, 2009) : 1. Chronic Kidney Disease 2. Chronic Steroid Therapy and Cushing's Syndrome 3. Coarctation of the Aorta 4. Drug-Induced or Drug-Related -

Adrenal steroids

-

Alcohol

-

Amphetamines dan anorexiants (cont, phentermine, sibutramine)

-

Cocaine dan obat- obatan narkotik yang lain

-

Cyclosporine dan tacrolimus

-

Erythropoietin

-

Licorice (termasuk chewing tobacco)

-

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs dan COX-2 inhibitors

-

Oral contraceptives

-

Oral decongestants (cont, pseudoephedrine)

-

Beberapa supplements over-the-counter (cont, ephedra, ma huang, bitter orange)

5. Pheochromocytoma 6. Primary Aldosteronism 7. Renovascular Disease 8. Sleep Apnea 9. Thyroid or Parathyroid Disease

II.

ETIOLOGI 95% tidak diketahui, tetapi beberapa yang diketahui yaitu :

 Penyakit ginjal kronik (Marie, 2008).  Coarctation of the aorta (Marie, 2008).  Cushing’s syndrome (Marie, 2008).  Drug induce (Marie, 2008).  Meningkatnya aktivitas saraf simpatis, diakibatkan oleh paparan atau respon terhadap stress psikologi (Oparil, et al., 2003).  Overproduksi sodium retaining hormone dan vasokonstriktor (Oparil, et al., 2003).

 Genetik : Polimorfisme secara langsung atau tdk langsung mempengaruhi reabsorbsi renal sodium, atau yang dapat merubah membran sel sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan hipertrofi struktural sehingga meningkatnya tahanan perifer atau PR (Marie, 2008). Salah

satu gen yang berpengaruh adalah varian M235T, angiotensin gen, berhubungan dengan meningkatnya kadar angiotensin di sirkulasi dan tekanan darah (Oparil, et al., 2003). Hipertensi esensial terkait dengan gen dan faktor genetik. Gen yang berperan dalam patofisiologi hipertensi adalah gen simetrik yang mengandung promoter gen 11beta hidroksilase dan gen urutan selanjutnya untuk memberi kode pada gen aldosteron sintase, sehingga menghasilkan produk ektopik aldosteron (Aulia, 2008).  Rokok Rokok dapat menyebabkan hipertensi karena adanya zat kimia beracun dari dalam rokok yaitu nikotin dan karbonmonoksida yang dapat masuk ke aliran darah dan dapat menrusak lapisan endotel pembuluh darah arteri dan menyebabkan terjadinya stress oksidatif pada pembuluh darah yang akhirnya dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah (Rahajeng, 2009).  Aktivitas Aktivitas sangat mempengaruhi terjadinya hipertensi, dimana pada orang yang kuat dalam beraktvitas akan cenderung mempunyai frekuensi denyut jantung yang lebih tinggi sehingga otot jantung akan harus bekerja lebih keras pada tiap kontraksi. Makin keras dan sering otot jantung memompa maka makin besar tekanan yang dibebankan pada arteri (Amir, 2002).  Obesitas Berdasarkan laporan JNC 7 dan penelitian cohort oleh Tsiofus, et. al, 2011 di Hippokration Hospital di Athens menunjukkan bahwa pasien dengan BMI lebih dari 32 kg/m2 memiliki prevalensi yang cukup tinggi terjangkit resistant hypertension. Tanda dan gejalanya berupa dyspnea, sakit kepala, penglihatan kabur, HR meningkat (Marie, 2008). Obesitas dapat meningkatkan aktivitas simpatis, dengan salah satu mekanismenya adalah hyperleptinemia. Leptin adalah senyawa yang dihasilkan oleh adiposit, dan tingkat plasma puasa leptin meningkat sebanding dengan adipositas. Leptin mengatur keseimbangan energi dengan penurunan nafsu makan dan juga dengan merangsang thermogenesis melalui aktivasi simpatik. Efek hipertensi leptin hilang dengan blokade pada α dan β adrenergik. Studi pada tikus transgenik di mana leptin disekresikan ectopically oleh hati juga menunjukkan bahwa hyperleptinemia menyebabkan hipertensi ringan (Hall, 2003).

Obesitas Non Hyperlipidemia

Menurut national institutes for health USA. Prevalensi tekanan darah tinggi pada orang dengan indeks massa tubuh (IMT) >30 (obesitas) sebanyak 38% untuk wanita, dibandingkan dengan prevalensi 18% untuk pria dan 17% untuk wanita yang memiliki IMT <25 (status gizi normal menurut standar internasional). Perubahan fisiologis dapat menjelaskan hubungan antara kelebihan berat badan dengan tekanan darah, yaitu terjadinya resistensi insulin hiperinsulinemia, aktivasi saraf simpatis dan sistem rennin angiotensin, dan perubahan fisik pada ginjal. Obesitas meningkatkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen dan berperan dalam gaya hidup pasif. Lemak tubuh yang berlebihan dan ketidak aktifan fisik berperan dalam resistensi insulin. Peningkatan konsumsi energi juga meningkatkan insulin plasma, dimana natriuretik potensial menyebabkan terjadinya reabsorpsi natrium dan peningkatan tekanan darah secara terus menerus (Dipiro, 2008).  Usia

pada pasien berumur >60 tahun TD akan otomatis meningkat, dinding arteri mengalami penebalan karena adanya kolagen pada lapisan otot sehingga pembuluh darah semakin menyempit dan kaku (Dipiro, 2008).  Cardiac Output : Elevate cardiac output dapat menyebabkan hipertensi primer karena meningkatnya preload (volume cairan) atau kontraksi jantung (Marie, 2008).  Oral kontrasepsi Penggunaan oral kontrasepsi dapat memicu terjadinya hipertensi dimana pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dengan kadar esterogen tinggi dapat meningkatkan resiko terjadinya hipertensi. Oral kontrasepsi dengan estrogen mampu meningkatkan produksi hepatik di renin, sehingga terjadi pengaktifan RAAS dan menyebabkan terjadinya hipertensi (Woods and Lancet, 1967).  Regulasi Sodium : Intake sodium yang banyak dan ekskresinya yang menurun oleh ginjal akan mengakibatkan retensi sodium

(karena reabsorsi proksimal ginjal

meningkat,

ultrafiltrasi glomerular menurun, afferent arteriolar vasokonstriksi sehingga cairan volume meningkat dan preload meningkat. Normal sodium yg dikonsumsi 175mmol (4,1

gram) untuk laki-laki dan 120mmol (2,7 gram) untuk perempuan (Marie, 2008). Aldosteron disekresi oleh Angiotensin II, fungsi utama dari aldosteron adalah mengatur keseimbangan natrium, kalium, dan air. Aldosteron meningkatkan reabsorbsi natrium dari tubulus distal, dan ekskresi kalium dan hidrogen. Renin meningkatkan sekresi aldosteron, yang menyebabkan retensi natrium yang mengakibatkan retensi air (Kee, 1997). OSMOlARITAS NATRIUM PADA DARAH Keseimbangan Natrium Natrium merupakan kation dalam tubuh yang berfungsi mengatur osmolaritas dan volume cairan tubuh. Natrium paling banyak terdapat pada cairan ekstrasel. Pengaturan konsentrasi cairan ekstrasel diatur oleh ADH dan aldosteron. Aldosteron dihasilkan oleh korteks suprarenal dan berfungsi mempertahankan keseimbangan konsentrasi natrium dalam plasma dan prosesnya dibantu oleh ADH. ADH mengatur sejumlah air yang diserap kembali ke dalam ginjal dari tubulus renalis. Aldosteron juga mengatur keseimbangan jumlah natrium yang diserap kembali oleh darah. Natrium tidak hanya bergerak ke dalam atau ke luar tubuh, tetapi juga mengatur keseimbangan cairan tubuh. Ekskresi dari natrium dapat dilakukan melalui ginjal atau sebagian kecil melalui feses, keringat, dan air mata (Silverthorn, 2004). Osmolaritas cairan adalah ukuran konsentrasi partikel solut (zat terlarut) dalam suatu larutan. semakin tinggi osmolaritas, semakin tinggi konsentrasi solute atau semakin rendah konsentrasi solutnya lebih rendah (konsentrasi air lebih tinggi) ke area yang konsentrasi solutnya lebih tinggi (konsentrasi air lebih rendah) (Silverthorn, 2004). Osmosis hanya terjadi jika terjadi perbedaan konsentrasi solut yang tidak dapat menmbus membran plasma di intrasel dan ekstrasel. Ion natrium menrupakan solut yang banyak ditemukan di cairan ekstrasel, dan ion utama yang berperan penting dalam menentukan aktivitas osmotik cairan ekstrasel. sedangkan di dalam cairan intrasel, ion kalium bertanggung jawab dalam menentukan aktivitas osmotik cairan intrasel. Distribusi yang tidak merata dari ion natrium dan kalium ini menyebabkan perubahan kadar kedua ion ini bertanggung jawab dalam menetukan aktivitas osmotik di kedua kompartmen ini (Silverthorn, 2004). pengaturan osmolaritas cairan ekstrasel oleh tubuh dilakukan dilakukan melalui (Silverthorn, 2004) : - Perubahan osmolaritas di nefron Di sepanjang tubulus yang membentuk nefron ginjal, terjadi perubahan osmolaritas yang pada akhirnya akan membentuk urine yang sesuai dengan keadaan cairan tubuh secara keseluruhan di dukstus koligen. Glomerulus menghasilkan cairan yang isosmotik di tubulus proksimal (300 mOsm). Dinding tubulus ansa Henle pars decending sangat permeable terhadap air,

sehingga di bagian ini terjadi reabsorbsi cairan ke kapiler peritubular atau vasa recta. Hal ini menyebabkan cairan di dalam lumen tubulus menjadi hiperosmotik. Dinding tubulus ansa henle pars acenden tidak permeable terhadap air dan secara aktif memindahkan NaCl keluar tubulus. Hal ini menyebabkan reabsobsi garam tanpa osmosis air. Sehingga cairan yang sampai ke tubulus distal dan duktus koligen menjadi hipoosmotik. Permeabilitas dinding tubulus distal dan duktus koligen bervariasi bergantung pada ada tidaknya vasopresin (ADH). Sehingga urine yang dibentuk di duktus koligen dan akhirnya di keluarkan ke pelvis ginjal dan ureter juga bergantung pada ada tidaknya vasopresis (ADH).

Bradikinin adalah salah satu substansi vasodilator yang menyebabkan (Marie, 2008) :  Stres Aktivitas simpatis berlebihan  contractility, pelepasan renin angiotensin.  Kerja simpatis berlebihan Kerja

simpatis

meningkat



meningkatkan

retensi

sodium

(karena

dapat

mempengaruhi pelepasan renin), resistensi insulin, disfungsi dari baroreceptor.  Resistensi periperal Pengurangan ukuran lumen arteri sebagai akibat dari remodeling vaskuler yang dimodulasi substansi endothelium derived vasoactive, growth factor, dan citokinin menyebabkan tekanan periperal meningkat. III. PATOFISIOLOGI  Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) RAAS merupakan endogen compleks yang mengatur arterial BP. RAAS mempengaruhi vascular tone and kerja saraf simpatis dan paling utama untuk mempengaruhi regulasi homostatik BP. Juxtaglomerural ada di aferen arteriol ginjal yg berfungsi sebagai

baroreceptor-sensing device. Pelepasan renin dipengaruhi oleh

intrarenal factors (contoh, renal perfusion pressure, catecholamines, angiotensin II) dan ekstra renal (misal sodium, chloride, and potassium). Menurunnya tekanan arteri ginjal dan aliran darah ke ginjal menstimulasi pelepasan renin. Menurunnya kadar sodium dan chloride ke distal tubule menstimulasi pelepasan renin. Stimulasi simpatis di afferen arteriol melepaskan katekolamin sehingga menstimulasi pelepasan renin (Dipiro, 2008). Renin di produksi dan disimpan di juxtaglomerular ginjal dan renin akan direlease jika distimulasi oleh perfusi renal yang terganggu. Pelepasan renin akan mengubah angiotensi  angiotensi I  oleh ACE akan diubah menjadi angiotensin II 

berikatan dengan reseptor angiotensin II  vasokontriksi, pengeluaran aldosterone, dan aktivasi kerja saraf simpatis (Marie, 2008).

 Natriuretic Hormone Natriuretik hormone menghambat Na dan K- adenosine trifosfatase dan mengganggu transport Na melewati membran sel.

Adanya gangguan ginjal dalam

mengeliminasi Na dapat menyebabkan kadar Na meningkat dalam darah. Adanya natriuretic hormone menyebabkan peningkatan ekskresi Na dan air sebagai mekanisme kompensasi. Namun, hormone ini juga menghambat transpor aktif Na keluar dari sel otot polos. Peningkatan kadar Na intraseluler menyebabkan peningkatan tonus vascular dan tekanan darah (Dipiro, 2008).  Insulin Resisten Ketika konsentrasi insulin didalam darah banyak, maka akan mengaktifkan kerja simpatis yang secara tidak langsung akan menstimulasi pengeluaran renin (Dipiro, 2008).

IV. TERAPI HIPERTENSI  Loop Henle Diuretik Mekanisme kerja : loop diuretik bekerja dengan memblok kotransport Na+/K+/Cl- pada membran apikal dari loop Henle. Saluran ini merupakan reabsorpsi Na+ dan Cl-. Karena itu, loop diuretik meningkatkan jumlah urine, Na+,K+,Ca2+ dan Mg2+.

Loop diuretik juga menyebabkan dilatasi dari sisi vena dan fase dilatasi ginjal yang dipengaruhi oleh prostaglandin (Sherwood, 2004). Farmakokinetik: semua loop diuretik bekerja dalam 20 menit dan t1/2 kira-kira 1-1,5 jam. Semua loop diureeetik diabsorpsi dengan cepat dari usus dan dapat diberikan i.v.. Golongan diuretik ini dapat memnyebabkan 20% lebih pengeluaran Na+. Angka absorpsi menurun di CHF (Sherwood, 2004).  Alpha Antagonist pada Hipertensi (Dipiro, 2008) :  Selective : - Prazosin (dosis 2-20 mg 2-3 kali sehari) - Doxazosis(dosis 1-16 mg 1 kali sehari) - Terazosin(dosis 1-10 mg 1-2 kali sehari)  Non Selective: - Phenoxybenzamine(dosis 20-120 mg 2-3 kali sehari)  Perbedaan CCB Dihidropiridine dan Nondihidropiridine CCB (Calcium channel blocker) memiliki mekanisme kerja dengan memblok/menurunkan influx ion kalsium ke dalam sel miokard, sel sel dalam system konduksi jantung dan sel sel otot polos pembuluh darah. CCB dibagi menjadi 2 yaitu dihidropiridine dan nondihidropiridone. a. Dihidropiridine Dihidropiridine membloki influx kalsium di pembuluh darah sehingga mempunyai sifat vasodilator perifer, menimbulkan relaksasi arteriol (Gunawan, 2007). Hal ini kadang menyebabkan takikardi (peningkatan denyut jantung) dan vasokonstriksi. Contoh golongan

dihidropiridiine

adalah

Nifedipin,

Nikardipin,

Amlodipine,

Isradipin,

Clevidipine dan Felodipin. Penggunaan golongan immediate release golongan dihidropiridine berisiko menimbulkan Miokard Infark dan Hipotensi parah misal SL Nifedipine (Gunawan, 2007 dan Gormer, 2007). b. Nondihidropiridine Nondihidropiridine memiliki mekanisme kerja memblok influx kalsium di sel sel dalam system konduksi jantung dan sel sel miokardiak. Golongan nondihidropiridine tidak menimbulkan efek takhikardi karena memiliki efek kronotropik negative langsung pada jantung. Digunakan untuk menurunkan denyut jantung dan untuk pencegahan angina.

Contoh golongan nondihidropiridine adalah Verapamil dan Diltiazem (Gunawan, 2007 dan Gormer, 2007).  Pengobatan Hipertensi Berdasarkan Stage (Chobanian, 2003):

V.

MANIFESTASI KLINIS Pada pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah

yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat, edema pupil (edema pada diskus optikus). Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakan gejala sampai bertahun-tahun. Gejala bila ada menunjukan adanya kerusakan vaskuler, dengan manifestasi yang khas sesuai sistem organ yang divaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan. Perubahan patologis pada ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi pada malam hari) dan azetoma [peningkatan nitrogen urea darah (BUN)

dan kreatinin]. Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau serangan iskemik transien yang bermanifestasi sebagai paralisis sementara pada satu sisi (hemiplegia) atau gangguan tajam penglihatan (Marliani, dkk, 2007). Sebagian besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun berupa nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intrakranial, penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi, ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat, nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus, edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler. Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing, muka merah, sakit kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-lain (Marliani, dkk, 2007).  Nocturia Nokturia adalah kondisi dimana pasien sering buang air kecil (urinasi) pada malam hari. Nokturia terjadi karen adanya peningkatan aliran darah ke ginjal dan filtrasi dari glomerulus. Pada pasien yang telah tua (elderly), nokturia lebih sering terjadi dikarenakan perubahan postur tubuh dari terlentang menjadi berdiri yang menyebabkan respon produksi renin berkurang, sehingga angiotensin dan aldosterone menjadi kurang aktif. Nokturia juga dapat diperparah kondisinya apabila penggunaan obat-obat antihipertensi yang digunakna kurang tepat. Tetapi masih belum banyak penelitian yang mengetahui secara pasti bagaimana nokturia dapat mengindikasikan terjadinya hipertensi (Carlos, 2013).

VI. EVIDENCE BASE TERAPI HIPERTENSI a. DIURETIK

Metode : Kami membandingkan kemanjuran long-acting furosemide (60 mg/hari) dan hydrochlorothiazide ( 25 mg / hari ) dalam double-blind , crossover randomized trial di tujuh pasien dengan gagal ginjal berat dan hipertensi (tujuh laki-laki , 54 ± 10 tahun). Titik akhir yang diukur adalah natrium dan klorida pecahan ekskresi setelah 1 bulan masing-masing diuretik dan kemudian setelah kombinasi mereka. Selama percobaan, perawatan lainnya dan diet dikendalikan (Dussol, et al., 2004). Hasil

: Kecenderungan peningkatan pecahan ekskresi natrium dan klorida diamati dengan furosemide, tetapi perbedaannya tidak mencapai tingkat signifikansi statistik ( P ¼ NS ). Ekskresi fraksional natrium dan klorida hydrochlorothiazide meningkat secara signifikan dari 3,7 ± 0,9-5,5 ± 0,3 dan dari 3,9 ± 0,19-6,5 ± 0,3 , masingmasing ( P <0,05 ). Kombinasi dari dua diuretik tidak memiliki efek tambahan pada peningkatan ekskresi pecahan natrium dan klorida. Furosemide , hidroklorotiazid dan kombinasi dari dua diuretik penurunan rerata tekanan darah arteri dengan tingkat yang sama dari 112 menjadi masing-masing 97 , 99 dan 97mmHg ( P <0,05 ) (Dussol, et al., 2004).

Kesimpulan : Hydrochlorothiazide meningkatkan fraksional ekskresi natrium dan klorida lebih dari furosemide di pasien hipertensi dengan gagal ginjal berat. Berarti tekanan darah arteri menurun dengan jumlah yang sama dengan kedua diuretik.

Menggabungkan

furosemide

dan

hidroklorotiazid

meningkatkan kemanjuran hidroklorotiazid (Dussol, et al., 2004).

tidak

Dalam sebuah penelitian double blind efek jangka panjang diuretik dalam rumit hipertensi esensial ringan dan sedang diselidiki . Sebanyak 52 pasien rawat jalan menyelesaikan 24 bulan pengobatan dengan baik mide furose dengan dosis 40 mg dua kali sehari ( 26 pasien ) atau hidroklorotiazid dengan dosis 50 mg dua kali sehari ( 26 pasien ) . Sepanjang 2 tahun penelitian, baik furosemide dan hidro chlorothiazide secara signifikan menurunkan tekanan darah rata-rata dari tingkat dasar. Penurunan itu lebih rendah dengan furosemid dibandingkan dengan hydrochlorothiazide, meskipun perbedaan antara dua obat mencapai signifikansi statistik hanya tiga dari delapan titik waktu. Serum elektrolit

digunakan sebagai indikator utama keselamatan. Kejadian kumulatif hipokalemia dari 8 % untuk kelompok furosemide dibandingkan dengan 62 % untuk kelompok hidroklorotiazid . Meskipun diuretik, sendiri atau dikombinasikan dengan obat lain, telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mengobati hipertensi esensial, informasi mengenai keberhasilan lanjutan dan keselamatan jarang didapatkan. Uji coba jangka pendek telah menunjukkan bahwa furosemide (Lasix) menyerupai tiazid di sifat antihipertensi, meskipun efek pada ginjal berbeda tingkatan. Sebuah studi kooperatif pada pasien hipertensi masih dilakukan di tiga pusat klinis untuk menyelidiki efek jangka panjang furosemide pada tekanan darah dan serum elektrolit, dan membandingkannya dengan orang-orang dengan hidroklorotiazid .

Percobaan acak, double-blind, placebo-controlled paralel memenuhi kriteria sebagai berikut, monoterapi ≥ 2 dosis berbeda, durasi tindak lanjut ≥ 4 minggu, dan baseline washout obat ≥ 2 minggu, diidentifikasi menggunakan Embase (1980-2010 minggu 50), Medline (1950-2010 November minggu 3), meta Trials Terkendali, dan Cochrane Central. Sebanyak 26 hidroklorotiazid percobaan diperiksa, 3 chlorthalidone diperiksa, dan 1 examined bendroflumethiazide. Studi termasuk total 4683 subyek dalam > 53 lengan perbandingan. Meta - regresi pengaruh tiazid pada tekanan darah sistolik menunjukkan hubungan log - linear dengan serangkaian potensi: bendroflumethiazide > chlorthalidone >

Hidroklorotiazid. Perkiraan dosis masing-masing obat diperkirakan akan mengurangi tekanan darah sistolik sebesar 10 mmHg adalah 1,4 , 8,6 , dan 26,4 mg, masing-masing, dan tidak ada bukti perbedaan dalam penurunan maksimum tekanan darah sistolik dengan dosis tinggi thiazides berbeda. Potensi seri untuk tekanan darah diastolik, kalium serum, dan urat adalah serupa dengan yang terlihat untuk tekanan darah sistolik. Hidroklorotiazid, chlorthalidone, dan bendroflumethiazide berpotensi sangat berbeda. Hal ini dapat menjelaskan perbedaan dalam efek antihipertensi antara hidroklorotiazid dan chlorthalidone menggunakan rentang dosis standar.

b. BETA BLOCKER Beta-blockers for hypertension. Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Mbewu A, Opie LH. Source Institute of Infectious Disease and Molecular Medicine & Division of Medical Microbiology, University of Cape Town, Anzio Road, Observatory, South Africa, 7925.

LATAR BELAKANG : Ulasan ini adalah update dari Review Cochrane diterbitkan pada tahun 2007 , yang menilai peran beta - blokade sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi. TUJUAN : Untuk mengukur efektivitas dan keamanan beta-blocker pada morbiditas dan mortalitas endpoint pada orang dewasa dengan hipertensi . METODE : Pada Desember 2011 peneliti mencari Cochrane Central of Controlled Trials, Medline, Embase, dan daftar referensi dari tinjauan sebelumnya , karena studi yang memenuhi syarat diterbitkan sejak pencarian sebelumnya dilakukan pada bulan Mei 2006. KRITERIA SELEKSI : Percobaan terkontrol acak ( RCT ) minimal setahun lamanya , yang menilai efek dari beta blocker dibandingkan dengan plasebo atau obat lain , sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi , pada mortalitas dan morbiditas pada orang dewasa.

PENGUMPULAN DATA DAN ANALISIS : Peneliti memilih studi dan mengambil data dalam rangkap . Kami menyatakan hasil studi lain rasio risiko ( RR ) dengan interval kepercayaan 95 % ( CI ) dan menggabungkannya menggunakan fixed - efek atau metode acak-efek , yang sesuai. HASIL UTAMA : Penulis memasukkan 13 RCT yang membandingkan beta - blocker dengan plasebo ( 4 percobaan , N = 23.613 ) , diuretik ( 5 percobaan , N = 18.241 ) , calcium channel blockers ( CCB : 4 percobaan , N = 44.825 ) , dan sistem renin-angiotensin ( RAS ) inhibitor ( 3 percobaan , N = 10.828 ) . Tiga - perempat dari 40.245 peserta beta - blocker digunakan atenolol . Kebanyakan penelitian memiliki risiko tinggi bias , akibat berbagai keterbatasan dalam desain penelitian , perilaku , dan data kematian analysis.Total tidak berbeda secara signifikan antara beta - blocker dan plasebo ( RR 0,99 , 95 % CI 0,88-1,11 , saya ( 2 ) = 0 % ) , diuretik atau penghambat RAS , namun lebih tinggi untuk beta - blocker dibandingkan dengan CCB ( RR 1,07 , 95 % CI 1,00-1,14 , I ( 2 ) = 2 % ) . Jumlah penyakit kardiovaskular ( CVD ) adalah lebih rendah untuk beta - blocker dibandingkan dengan plasebo ( RR 0,88 , 95 % CI 0,79-0,97 , I ( 2 ) = 21 % ) . Hal ini terutama refleksi dari penurunan yang signifikan dalam stroke ( RR 0,80 , 95 % CI 0,66-0,96 , I ( 2 ) = 0 % ) , karena tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penyakit jantung koroner ( PJK ) antara beta - blocker dan plasebo . Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penarikan dari pengobatan diberikan karena efek samping antara beta - blocker dan plasebo ( RR 1,12 , 95 % CI 0,82-1,54 , I ( 2 ) = 66 % ) . Pengaruh beta-blocker pada CVD secara signifikan lebih buruk dibandingkan dengan CCB ( RR 1,18 , 95 % CI 1,08-1,29 , I ( 2 ) = 0 % ) , tetapi tidak berbeda dengan diuretik atau RAS inhibitor . Selain itu, ada peningkatan stroke pada beta - blocker dibandingkan dengan CCB ( RR 1,24 , 95 % CI 1,11-1,40 , I ( 2 ) = 0 % ) dan RAS inhibitor ( RR 1,30 , 95 % CI 1,111,53 ; I ( 2 ) = 29 % ) . Namun, PJK tidak berbeda secara signifikan antara beta - blocker dan diuretik , CCB atau penghambat RAS . Peserta pada beta - blocker lebih mungkin untuk menghentikan pengobatan karena efek samping dibandingkan pada RAS inhibitor ( RR 1,41 , 95 % CI 1,29-1,54 , I ( 2 ) = 12 % ) , tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dengan diuretik atau CCB .

KESIMPULAN : Memulai pengobatan hipertensi dengan beta - blocker menyebabkan pengurangan resiko dalam penyakit kardiovaskular dan tidak ada efek yang signifikan pada kematian . Efek-efek dari beta - blocker lebih rendah dibanding obat antihipertensi lainnya . Kualitas GRADE ini rendah , menyiratkan bahwa efek sebenarnya dari beta - blocker mungkin jauh berbeda dari perkiraan efek yang ditemukan dalam ulasan ini . Penelitian lebih lanjut harus berkualitas tinggi dan harus menyelidiki apakah ada perbedaan antara berbagai sub - jenis beta -blocker atau apakah beta -blocker memiliki efek yang berbeda pada pasien yang lebih muda dan orang tua .

c. ACE INHIBITOR Captopril memiliki efek anti hipertensi lebih baik disbanding diuretic ataupun beta bloker, terutama hipertensi disertai metabolic decompensation (Niskanen et al, 2001). Terapi ACEI terbukti tidak preventif terhadap pencegahan hipertensi. Namun terbukti efektif terhadap komplikasi hipertensi berupa stroke. (Hansson, 2009). Penggunaan terapi ACEI atau ARB terbukti dapat menurunkan progresivitas hypertensi dan pencegahan terhdap penyakit cardiovascular lain dalam rentang percobaan terapi selama 24 jam (Hermida, 2010) d. ARB Mekanisme kerja ARB : Sintesis angiotensin 2 bertindak pada reseptor AT1, yang berhubungan dengan hipertrofi otot jantung. Sebaliknya, ARB secara khusus menghambat reseptor AT1. Dengan demikian, memberikan hambatan yang lebih besar untuk efek patologi dari angiotensin 2, dimana melalui mediasi reseptor AT1. Berdasarkan jurnal evidence-based efektivitas dari ARB menunjukkan bahwa penggunaan valsartan dan losartan dapat digunakan standart pengobatan pada pasien dengan gagal jantung yang tidak toleran terhadap ACE inhibitor. Sedangkan irbesartan dapat digunakan untuk pasien hipertensi dan mengalami diabetes tipe 2 (Ball and White, 2003). e. CCB Menurut consumer report health (2011) yang telah merangkum beberapa evidence secara meta-analisis menunjukkan bahwa CCB yang baik digunakan: - Untuk pengobatan tekanan darah tinggi tanpa ada komplikasi adalah Amlodopine, karena berdasarkan evidence, biaya, dosing convenience, serta keamanan dari amlodipine yang ditunjukkan dari beberapa trial. Namun penurunan dari tekanan darah tidak begitu

signifikan. Penggunaan CCB pada penurunan darah tinggi merupakan second line setelah diuretik. - Untuk pengobatan angina adalah Amlodipine, karena dosing convenience, harga, dan keamanannya lebih baik dibanding CCB lainnya. - Untuk pengobatan abnormal heart rhythms adalah diltiazem dan verapamil, karena tidak ada CCB lain yang memiliki tujuan terapi untuk abnormal heart rhythms selain kedua obat tersebut. Dipilih diltiazem SR, diltiazem CD, dan verapamil SR karena terbukti memiliki efektivitas, dosing convencience, dan biaya yang lebih baik. CCB yang dapat digunakan untuk kondisi tertentu (Consumer Report, 2011) : Penyakit

CCB Dihidropiridin

High Blood Pressure

Amlodipine, Isradipine,

CCB Non Dihidropiridin

Felodipine, Diltiazem, Verapamil Nicardipine,

Nisoldipine Angina Fast

Amlodipine, Nicardipine, irregular

heart

Diltiazem, Verapamil Diltiazem, Verapamil

rhythms

VII. KOMPLIKASI HIPERTENSI DAN TERAPINYA a.

PENYAKIT JANTUNG KORONER BERDASARKAN JNC 1. STEMI Menurut JNC 7, hubungan antara BP dengan resiko CVD berkelanjutan, konsisten dan bergantung pada factor risiko nya. BP yang tinggi berisiko besar mengakibatkan serangan jantung, HF, troke, dan kerusakan ginjal (JNC 7,2003). American College of Cardiology/American Heart Association dan European Society of Cardiology merekomendasikan dalam tata laksana pasien dengan STEMI selain diberikan terapi reperfusi, juga diberikan terapi lain seperti anti-platelet (aspirin, clopidogrel, thienopyridin), anti-koagulan seperti Unfractionated Heparin(UFH) / Low Molecular Weight Heparin (LMWH), nitrat, penyekat beta, ACE-inhibitor, dan Angiotensin Receptor Blocker (Farissa,2012). Tatalaksan terapi umum pada STEMI (Farissa,2012): 1) Oksigen : suplemen oksigen harus diberikan ada pasien dengan saturasi oksigen <90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6 jam pertama.

2) - Nitrogliserin : Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan aman dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit. - Morfin : sangat efektif dalam mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesik pilihan dalam tatalaksana STEMI. Morfin dapat diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg. - Aspirin : merupakan tatalaksana dasar pada pasien yang dicurigai STEMI dan efektif pada spektrum sindroma koroner akut. Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorpsi aspirin bukal dengan dosis 160-325 mg di ruang emergensi. Selanjutnya diberikan peroral dengan dosis 75-162 mg. - Penyekat Beta : Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada, pemberian penyekat beta intravena dapat efektif. Regimen yang biasa diberikan adalah metoprolol 5 mg tiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat frekuensi jantung > 60 kali permenit, tekanan darah sistolik > 100 mmHg, interval PR < 0,24 detik dan ronki tidak lebih dari 10 cm dari diafragma. Lima belas menit setelah dosis IV terakhir dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6 jam selama 48 jam, dan dilanjutkan dengan 100 mg tiap 12 jam. Jantung iskemik merupakan kondisi yeng sering terjadi akibat kerusakan organ yang disebabkan oleh hipertensi.Pada pasien hipertensi dan stable angina pectoris, pilihan utama obat yang digunakan yaitu Beta blocker (BB). Selain BB, ada alternative terapi lain yaitu golongan long-acting CCB. Pada pasien hipertensi dengan Acute coronary Sindrome (ACS) seperti unstable angina atau Miokard Infark, bisa diberikan terapi awal yaitu golongan Beta blocker (BB) dan ACEI. Terapi tersebut harus ditambahkan lagi dengan obat lain untuk mengontrol tekanan darah.

pasien. Pada pasien dengan post-miokard infark, lebih diutamakan pemberian terapi golongan ACEI, BB, dan aldosterone antagonis. Disarankan juga untuk memberikan terapi aspirin dan manajemen kadar lipid (JNC 7,2003).

2. UNSTEMI Non-ST-segmen elevasi MI, sebelumnya dikenal sebagai non gelombang Q atau non-transmural MI, terbatas pada bagian sub-endokardium miokardium. Pasien dengan NSTE MI biasanya tidak ditemukan gelombang Q pada pemeriksaan patologis EKG. NSTE MI lebih kecil dan tidak begitu luas dibandingkan dengan STE MI. Non-ST elevation MI berbeda dari unstable angina terutama pada tingkat iskemia yang cukup parah yang menghasilkan nekrosis miokard mengakibatkan rilis sejumlah penanda biokimia yang terdeteksi (makromolekul intraseluler dilepaskan ke dalam sirkulasi perifer dari nekrotik miosit sebagai akibat dari kematian sel miokard atau infark), terutama troponin T atau I atau creatine kinase (CK) Band miokard (MB) dari miosit nekrotik dalam peredaran darah (Chisholm-Burns et al, 2008). Non - ST - Segmen Elevation Myocardial Infark ( NSTEMI ) (Overbaugh, 2009) : Penyebab  Trombus sebagian atau yang sedikit demi sedikit menyumbat arteri coroner.

Tanda dan Gejala  Nyeri dengan atau tanpa radiasi di lengan, leher, punggung, atau daerah epigastrium  Sesak napas, diaforesis, mual, pusing, takikardi, takipnea, hipotensi atau hipertens, penurunan saturasi oksigen arteri ( SaO2 ) dan kelainan ritme  Terjadi pada saat istirahat atau aktivitas dengan tenaga ; aktivitas terbatas  Terjadi dalam durasi yang lebih parah daripada unstable angina Temuan diagnostik  Depresi segmen ST atau inversi gelombang T pada elektrokardiografi  Biomarker jantung yang meningkat Pengobatan  Oksigen untuk mempertahankan SaO2 level > 90 %  Nitrogliserin atau morfin untuk mengontrol rasa sakit

 β-blocker , angiotensin -converting enzyme inhibitor , statin ( mulai inisiasi dosis dan terus berlanjut jangka panjang ), clopidogrel ( \Plavix), heparin tak terpecah atau lowmolecular - heparin, dan glikoprotein IIb/IIIa inhibitor  Kateterisasi jantung dan kemungkinan intervensi koroner perkutan untuk pasien dengan nyeri dada yang sedang berlangsung, ketidakstabilan hemodinamik, atau peningkatan risiko kondisi klinis yang memburuk.

3. ANGINA Angina harus segera diterapi untuk mencegah miokard infark , kematian, dan mengurangi symptoms angina dan kejadian iskemik. Terapi inisiasi adalah BB. Kerja BB adalah untuk mengurangi gejala, menurunkan cardiac output, heart rate dan conduction. Penurunan inotropy (inotropik negatif)

AV

dan heart rate  menurunkan

permintaan (demand) oksigen oleh tubuh. Jika tidak berefek atau efeknya kurang poten maka diberikan long-acting, dihydropyridine or nondihydropyridine-type CCBs karena CCB  menurunkan total resistensi periperal  menurunkan BP, menurunkan resistensi coronary dan meningkatkan poststenotic coronary perfusion. Tetapi, nondihydropyridine CCB juga dapat digunkan tp ketika dikombinasi denga BB  bradikardi (hati-hati penggunaannya dengan penyakit lain yang bertambah parah jika pasien bradikardi). Jika

kombinasi CCB dan BB tidak berefek juga maka dapat ditambahkan nitrat (Aram, et al., 2003). Jenis CCB non dihridopiridine yang mempunyai efek inotropik negatif dan kronotopik negatif yaitu : verapamil , diltiazem. Sedangkan jenis CCB dihidropiridine yang digunakan untuk angina adalah nipedipin (Aram, et al., 2003). b. HIPERTENSI DENGAN ISCHEMI HEART DISEASE Sebab tunggal tersering dari kematian adalah penyakit jantung iskemik, yang disebabkan oleh insufisiensi aliran darah koroner (Guyton & Arthur 1990). 1. Aterosklerosis Sebagai Penyebab Penyakit Jantung Iskemik Sebab tersering dari berkurangnya aliran darah koroner adalah skelerosis, dimana kolesterol dan lemak secara berangsur-angsur ditumpukkan di bawah lapisan intima pada banyak tempat di dalam arteri. Kemudian daerah penumpukan ini dimasuki oleh jaringan fibrosa, dan mereka juga sering mengalami kalsifikasi. Hasil akhirnya adalah timbulnya “daerah-daerah ateroskelrotik” dan dinding arteri sangat keras, tidakdapat berkonstriksi dan dilatasi. 2. Penyumbatan Koroner Akut Penyumbatan akut arteri koronaria sering terjadi pada orang yang telah menderita penyakit jantung koroner arterosklerotik yang berat, tetapi hampir tidak pernah pada orang dengan sirkulasi koroner normal. Keadaan ini dapat disebabkan oleh salah satu dari beberapa macam efek, sebagai berikut: a. Daerah aterosklerotik dapat menyebabkan suatu bekuan darah setempat, disebut trombus, yang sebalikya menyumbat arterti tersebut. b. Sering suatu arteri nutrisia kecil dekat daerah arterosklerosis pecah dan mengeluarkan darah sehingga mengakibatkan penonjolan. Penonjolan ini dapat menurunkan aliran darah arteri. c. Spasme setempat suatu arteri koronaria dapat juga menyebabkan penyumbatan tibatiba. 3. Infark Miokardium Segera setelah penyumbatan koroner akut, aliran darah berhneti di dalam pembuluhpembuluh koroner di luar penyumbatan tersebtu, kecuali untuk sejumlah kecil aliran kolateral pembuluh-pembuluh sekitar. Daerah otot yang sama sekali tidak mempunyai aliran darah atau alirannya sedemikian kecil sehingga tidak dapat mempertahankan fungsi otot jantung dikatakan mengalami infark. Seluruh proses itu

disebut suatu infark miokardium. Otot jantung memerlukan kira-kira 1,3 ml oksigen per 100 gram jaringan otot per 100 gram jaringan otot per menit hanya untuk mempertahankan kehidupannya saja. Oleh karena itu, bila masih ada 10 sampai 15 persen saja dari aliran darah koroner waktu istirahat normal, otot tersebut tidak akan mati. Tetapi, di bagia tengah dari suatu infark yang besar, aliran darah biasanya lebih sedikit sehingga ototnya benar-benar mati (Guyton & Arthur 1990). Sebab sebab kematian setelah penyumbatan coroner akut. 1. Menurunnya Curah Jantung Bila beberapa serabut otot jantung tidak berfungsi sama sekali dan serabut-serabut lain terlalu lemah untuk berkontraksi dengan tenaga yang besar, seluruh kemampuan pompa ventrikel yang terkena juga berkurang. Bila jantung tidak dapat berkontraksi dengan kekuatan cukup untuk memompa darah kedalam percabangan arteri, terjadi kegagalan jantung dan kematian jaringan perifer sebagai akibat iskemia perifer. Keadaan ini disebut syok koroner, syok jantung, atau kegagalan dengan curah jantung rendah (Guyton & Arthur 1990). 2. Pembendungan Darah di Dalam Sistem Vena Bila jantung tidak memompa darah ke depan, harus ada darah yang terbendung di dalam sistem vena dari sirkualsi paru-paru atau sirkulasi sistemik. Bila bendungan tersebut menjadi sangat hebat, kematian sering disebabkan oleh udem paru-paru atau, kadangkadang oleh gejala-gejala bendungan sistemik. 3. Rupturnya Daerah Infark Beberapa hari setelah infark yang besar, serabut-serabut otot yang mati mulai mengalami degenerasi, dan otot jantung yang yang mati tersebut menjadi sangat tipis. Jika ini terjadi, tingkat regangan sistolik menjadi makin besar sampai akhirnya jantung tersebut ruptur. Bila suatu ventrikel ruptur, keluarnya darah ke dalam rongga perikardium cepat menyebabkan timbulnya tamponade jantung, yaitu penekanan jantung dari luar oleh darah yang terkumpul di dalam kavum perikardium. Karena jantung tertekan, darah tidak dapat mengalir ke dalam atrium kanan dengan mudah, dan penderita meninggal karena menurunnya curah jantung dengan tiba-tiba (Guyton & Arthur 1990). 4. Fibrilasi ventrikel setelah infark Miokardium Kecenderungan terjadinya fibrilasi sangat besar setelah suatu infark yang besar, tetapi kadang-kadang fibrilasi terjadi setelah suatu penyumbatan kecil saja. Terapi

Beberapa pemeriksaan dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya Penyakit Jantung Koroner antar lain : ECG, Treill, Echokardiografi dan Arteriorgrafi Koroner (yang sering dikenal sebagai Kateterisasi). Dengan pemeriksaan ECG dapat diketahui kemungkinan adanya kelainan pada jantung Anda dengan tingkat ketepatan 40%. Kemudian bila

dianggap

perlu,

akan

dianjurkan

untuk

melakukan

pemeriksaan

Treill

Echokardiografi.Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut kemungkinan akan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Arteriografi Koroner (Kateterisasi) yang mempunyai tingkat ketepatan paling tinggi (99 – 100%) untuk memastikan apakah Anda mempunyai Penyakit Jantung koroner. Kateterisasi Jantung merupakan pemeriksaan yang bertujuan untuk memeriksa struktur serta fungsi jantung, termasuk ruang jantung, katup jantung, otot jantung, sserta pembuluh darah jantung termasuk pembuluh darah koroner, terutama untuk mendeteksi adanya pembuluh darah jantung yang tersumbat (Rasidin, 2010). Bila hasil dari film tersebut diketahui adanya penyempitan pembuluh koroner, maka dokter akan memberitahukan tindakan pengobatan selanjutnya apakah cukup dengan obat atau dengan tindakan pelebaran bagian pembuluh darah jantung yang menyempit atau tersumbat dengan menggunakan alat alat tertentu atau ditiup, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, di singkat PTCA atau akhir akhir ini disebut Percutaneous Coronary intervention yang disingkat PCI; atau harus dilakukan Operasi Jantung Terbuka (Open Heart Surgery) untuk memasang pembuluh darah baru menggantikan pembuluh darah jantung yang tersumbat Coronary Artery By Surgery disingkat CAB. Dengan semakin canggihnya peralatan Angiografi dan berkembangnya teknik teknik baru, pada umumnya tindakan kateterisasi secara praktis dianggap tidak ada resiko. Tindakan “peniupan” atau “balonisasi” atau “Angioplasti” bertujuan untuk melebarkan penyempitan pembuluh koroner dengan menggunakan kateter khusus yang ujungnya mempunyai balon. Balon dimasukkan dan dikembangkan tepat ditempat penyempitan pembuluh darah jantung. Dengan demikian penyempitan tersebut menjadi terbuka (Rasidin 2010). Untuk menyempurnakan hasil peniupan ini, kadang – kadang diperlukan tindakan lain yang dilakukan dalam waktu yang sama, seperti pemasangan ring atau cincin penyanggah (Stent), pengeboran kerak di dalam pembuluh darah (Rotablation) atau pengerokan kerak pembuluh darah (Directional Atherectomy) (Rasidin 2010). c.

HIPERTENSI PADA IBU HAMIL Harus dibedakan antara preeklampsia dari hipertensi kronis, sementara, dan

gestasional. Preeklamsia dapat berubah menjadi komplikasi yang dapat merenggut nyawa

baik ibu dan fetusnya. Diagnosa preeklampsia berdasarkan munculnya hipertensi (>160/110 mmHg) setelah minggu ke 20 gestasi dengan proteinuria. Hipertensi kronis sudah ada sebelum minggu ke 20 gestasi. Masih kontroversi apakah menguntungkan mengobati peningkatan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi kronik kehamilan. Perempuan dengan hipertensi kronik sebelum kehamilan dapat menderita preeklamsia (Depkes, 2006). Pengobatan yang jelas untuk preeklampsia adalah melahirkan. Terminasi kehamilan jelas diindikasikan apabila eklampsia terjadi (preeklampsia + kejang). Bila tidak, penatalaksanaannya terdiri dari restriksi aktifitas, istirahat (bed rest), dan monitoring. Pembatasan garam atau tindakan lain yang menurunkan volume darah tidak boleh dilakukan. Obat antihipertensi digunakan sebelum induksi melahirkan bila tekanan darah diastolic >105 atau 110 mmHg, dengan target 95 – 105 mmHg. Hidralazine intravena umumnya digunakan, dan intravena labetalol juga efektif. Nifedipine short acting juga digunakan tetapi tidak disetujui oleh FDA untuk hipertensi, karena efek samping terhadap fetus dan ibu (hipotensi dengan fetal distress) telah dilaporkan. Banyak obat dapat digunakan untuk mengobati hipertensi kronis pada perempuan hamil. Metildopa adalah obat pilihan. Data menunjukkan kalau aliran darah uteroplacenta dan hemodinamik fetus stabil dengan metildopa. Dan dianggap sangat aman berdasarkan data follow-up jangka panjang (7,5 tahun). Penyekat beta, labetalol, dan antagonis kalsium dapat digunakan sebagai alternative. ACE inhibitor dan ARB adalah absolute kontraindikasi (Depkes, 2006).

d. HIPERTENSI DENGAN HEART FAILURE Heart Failure atau gagal jantung adalah suatu kondisi saat pompa darah dari jantung (cardiac output) tidak mencukupi kebutuhan metabolic tubuh atau dapat dikatakan bahwa perfusi ke jaringan kurang. Hal ini terjadi karena cardiac output yang terlalu rendah (Gunawan, 2007).  Penyebab (Etiologi)

Salah satu penyebab dari Heart failure adalah hipertensi. Hipertensi dapat menyebabkan disfungsi systole dan diastole jadi banyak pasien hipertensi terkena HF sebagai hasil dari penurunan kontraksi otot jantung dan pengisian ventrikel yang abnormal (Dipiro, 2007).  Mekanisme Kompensasi (Dipiro, 2007) : 1. Peningkatan Preload (Melalui retensi Na dan air) yang berfungsi untuk mengoptimalkan stroke volume malalui mekanisme Frank Starlink. Namun kompensasi ini dapat merugikan karena bisa menyebkan penyumbatan paru paru dan penyumbatan sistemik serta terjadi edema 2. Vasokontriksi yang berguna untuk menjaga tekanan darah dan mengalirkan darah dari organ yang nonesensial menuju ke otak dan jantung. Kerugian dari mekanisme

kompensasi ini adalah peningkatan after load, penurunan stroke volume dan lebih jaun dapat mengkatifasi respon kompensasi 3. Takikardi dan peningkatan kontraksi jantung (karena aktifasi SNS) yang berguna untuk membantu menjaga CO namun dapat menimbulkan pemendekan waktu pengisian diastolic , downregulasi beta1 reseptor, menurunkan sensitifitas reseptor, presipitasi dari eritmia ventrikuler dan peningkatan resiko kematian sel otot jantung 4. Hipertropi ventricular dan Remodelling jantung yang berguna untuk membantu menjaga CO, menurunkan stress dinding otot jantung namun dapat menyebabkan disfungsi diastolic, disfungsi sistolik, peningkatan resiko kematian sel otot jantung, peningkatan resiko iskemi otot jantung, peningkatan resiko aritmia, dan fibrosis pada jantung.  Klasifikasi Heart Failure (Dipiro, 2007) : 1. Berdasarkan AHA Stage A  Pasien dengan resiko tinggi untuk perkembangan gagal jantung Stage B  Pasien dengan struktur heart disease tapi tidak muncul tanda dan gejala dari gagal jantung stage C  Pasien dengan struktur heart disease dan muncul gejala gagal jantung Stage D 2. Berdasarkan NYHA (New York Heart Association Classification) Class I Penderita penyakit jantung tanpa limitasi aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan dyspnea atau kelelahan. Class II Penderita penyakit jantung disertai sedikit limitasi dari aktivitas fisik. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktivitas sehari-hari menimbulkan dyspnea atau kelelahan. Class III Penderita penyakit jantung disertai limitasi aktivitas fisik yang nyata. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktivitas fisik yang lebih ringan dari aktivitas sehari-hari sudah menimbulkan dyspnea atau kelelahan. Class IV Penderita penyakit jantung yang tak mampu melakukan setiap aktivitas fisik tanpa menimbulkan keluhan. Gejala-gejala gagal jantung bahkan mungkin sudah nampak saat istirahat. Setiap aktivitas fisik akan menambah beratnya keluhan.

 Terapi Hipertensi dengan HF (Dipiro, 2007 dan Gunawan, 2007) : Terapi untuk pasien hipertensi dengan HF adalah 1. First Line nya ACE inhibitor dan Diuretik ACE inhibitor disarankan berdasarkan outcomenya terhadap penurunan morbiditas dan mortalitas berdasarkan studi klinikal trial. Ace inhibitor harus dimulai dari dosis rendah. Karena Heart Failure menginduksi mekanisme kompensasi mengaktivasi rennin (kadar rennin tinggi) dan penggunaan ACE inhibitor dapat menimbulkan efek pronounced-dose effect dan kemungkinan hipotensi ortostatik. Pada gagal jantung digunakan ACE inhibitor dengan dosis 6,25 mg yang berfungsi sebagai terapi untuk mencegah remodelling jantung.

Sedangkan untuk diuretic direkomendasikan sebagai first line karena dapat menghilangkan gejala berupa edema. Yang biasa digunakan adalah loop diuretic. Untuk pasien dengan disfungsi ventrikel kiri target BP adalah 120/80 mmHg. Jadi membutuhkan agen lain sebagai terapi HT.

2. BB Bloker

Setelah memulai terapi dengan ACE I dan diuretic , Agen lain yang dpt digunakan adalah BB. BB sesuai untuk pasien HT dengan HF yang memiliki disfugsi ventrikel kiri. Namun dosis yang diberikan harus tepat yaitu harus dimulai dalam dosis yang sangat rendah (lebih rendah dari dosis yang digunakan untuk HT tanpa HF) dan dititrasi perlahan ke dosis tinggi berdasarkan toleransi nya. Karena BB dapat menyebabkan eksaserbasi akut gagal jantung. BB yang digunakan adalah Bisoprolol, Carvedilol, dan metoprolol.

3. ARB Agen lain yang bisa digunakan adalah ARB. ARB bisa digunakan sebagai alternative ketika pasien HT dengan ACEI. 4. Aldosterone Antagonis Aldosterone antagonis seperti Spironolakton dapat ditambahkan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. Spironolakton dapat ditambahkan sebagai terapi bersama ACE I dan diuretic dan menunjukkan manfaat yang besar pada kelainan ventrikel kiri yang parah. Selain itu ada juga Eplerenone juga bisa digunakan. 5. Untuk terapi HF bisa menggunakan Digoxin Pada terapi gagal jantung Digoksin memeiliki efek Inotropik positif dan kronotropik negative (mengurangi frekuensi denyut ventrikel) dan mengurangi aktivitas saraf simpatis. Digoksin hanya diindikasikan untuk pasien gaga; jantung dengan fibrilasi atrium, pasien gagal jantung dengan dengan ritme sinus yang masih simtomatik terutama yang disertai dengan takikardi. Dosis digoksin yang digunakan adalah 0,125 – 0,25 mg/hari jika fungsi ginjal normal. 6. Tidak direkomendasikan penggunaan bersama Aldosterone antagonis dan ARB karena peningkatan resiko hiperkalemi. 7. Pada pasien HT dengan HF harus dihindari penggunaan CCB yang memiliki efek inotropik

negative

seperti

verapamil,

diltiazem,

dan

beberapa

golongan

dihidropiridine kecuali dihidropiridine generasi 2 (amloidipine) masih boleh

dipergunakan serta dihindari penggunaan vasodilator yang berefek langsung yaitu minoksidil yang dapat menyebabkan retensi natrium

e.

HIPERTENSI DENGAN DIABETES MELITUS Hipertensi merupakan masalah umum yang sering terjadi pada pasien DM. Ini

dapat meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitasnya. Hypertension in Diabetes Study Group melaporkan jika prevalensi 39 % terjadinya hipertensi pada pasien yang baru didiagnosa ini setengahnya diawali dengan mikroalbuminuria dan terkait dengan obesitas. Pada diabetes tipe 2, hipertensi sering muncul sebagai gangguan dari sindrom metabolic. Hipertensi harus dideteksi dan diobati secara dini dalam perjalanan diabetes melitus untuk mencegah penyakit jantung dan untuk menunda perkembangan penyakit ginjal dan retinopati diabetik . diabetes pasien juga harus diskrining untuk proteinuria atau mikroalbuminuria (Clinical Practice Guideline Team, 2008). Penyebab hipertensi pada diabetes melitus ialah (Das, et al., 2001) : 1. Tidak terkontrolnya metabolisme state 2. Insulin resisten mungkin menyebabkan abnormalitas pada : - Renal tubular ion exchange. - Transmembrane ion exchange in vascular bed. - Renin angiotensin system. - Prostaglandin kallikrein/kinin system. - Inter-relationship with Mg. - Atrial natriuretic peptide. - Diabetic nephropathy. - Sympathetic nervous system involvement. - Other endocrine syndromes/secondary causes. Tipe hipertensi pada diabetes melitus ialah (Das, et al., 2001): 1. Essential hypertension – hipertensi primer 2. Hypertension consequent to nephropathy – kerusakan ginjal kayak mikroalbuminuria 3. Isolated systolic hypertension – diastolenya normal 4. Supine hypertension with orthostatic fall – gak bias apa2 (dr telentang ke duduk)  Target terapi hipertensi dengan DM

Terapi farmakologi perlu diinisiasikan pada pasien DM dengan BP >130/80 mmHg. Target BP harus kurang dari 130/80 mmHg. Bila pada pasien yang terdapat proteinuria maka < 125/75 mmHg (Das, et al., 2001).

 Terapi nonfarmakologi HT dengan DM Berdasarkan Guideline Hypertension dari University of Cambridge 2009, terapi nonfarmakologi yang dapat dilakukan serta manfaatnya, yaitu :

Menurut Mancia, et al., 2013, terapi nonfarmakologi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

 Terapi farmakologi HT dengan DM (Bakris, et al., 2008) : 

1. ACEI Berdasarkan data yang luas, ACEI menunjukkan efek renal-protective dan juga pada kardiovaskular pasien DM. Selain itu juga tidak terlalu berefek pada lipid dan metabolisme karbohidrat.

ACEI ini berperan dalam aksi bradikinin yang dapat

mempotensiasi sensitivitas dari insulin yang menginduksi uptake glukosa. Namun jika Scr <2,5 mg/dl maka tidak bisa diberikan ACEI karena dikhawatirkan terjadi hiperkalemi. 2. ARB Second line, ada efek dalam mencegah terjadinya nefropati pada pasien dengan mikroalbumin. 3. Diuretik Dapat digunakan sebagai terapi awal atau kombinasi jika monoterapi tdk berhasil. Dosis harus diberikan rendah untuk mencegah terjadinya efek metabolic. Namun efek metabolic berkurang bila dikombinasikan dg ACEI atau ARB.

4. CCB Tidak memiliki efek metabolic yang merugikan. Beberapa penelitian menyebutkan nondihidropiridin lebih baik untuk mengurangi proteinuria pada diabetes neuropathy. Ex : verapamil. 5. BB Dapat digunakan jika semua terapi di atas tidak adekuat. Berdasarkan Das, et.al 2001, Permana, 2005, Bakris, et.al 2008, Guidelines dari WHO maupun university of Cambridge, line pertama pilihan terapi hipertensi pada pasien Diabetes Mellitus ialah golongan ACEI. Berdasarkan sumber yang ada, ACEI menunjukkan efek renal protective pada pasien DM. Selain itu juga tidak terlalu berefek ppada lipid serta metabolisme karbohidrat. Acei berperan dalam aksi bradikinin yang dapat mempotensiasi sensitivitas dari insulin yang menginduksi uptake glukosa. Selain itu dengan adanya penghambat ACE maka Angiotensi II akan menurun yang mempengaruhi nitrit oxide yang semakin meningkat, sehingga terjadinya peningkatan vasodilatasi. Namun pada pasien dengan nilai SCR <2,5 mg/dL maka tidak dapat diberikan terapi ini karena dikhawatirkan terkadinya hiperkalemi. Pilihan kedua yang dapat diberikan ialah golongan ARB. Golongan ini juga bersifat renal protective pada pasien dengan mikroalbumin. Pilihan ketiga yaitu diuretic Thiazid. Pemberian terapi diuretic ini dengan kombinasi jika terapi pada line pertama dan kedua tidak menunjukkan efikasi. Pemberian dosis diuretic ini harus diberiakn serendah mungkin untuk mencegah terjadinya efek metabolik. Pilihan terapi lain yaitu CCB yang tidak memiliki efek metabolik yang merugikan, serta CCB yang nondihidropiridin lebih baik dalam mengurangi proteinuria pada penderita diabetes berdasarkan beberapa penelitian di rumah sakit. Golongan beta blocker juga dapat diberikan dan menjadi pilihan terkahir jika pemberian obat lain tidak adekuat. f.

HIPERTENSI DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE Mekanisme yang tepat dari kerusakan ginjal akibat penyakit hipertensi belum

sepenuhnya dipahami. Dua mekanisme patogenik ini akhirnya menjadi fibrosis jaringan dan terbentuknya jaringan parut pada ginjal. Mekanisme pertama yaitu, adanya perubahan sistemik dan renal macro serta microvasculature menyebabkan hilangnya auto- regulasi ginjal dengan kenaikan tekanan kapiler intraglomerular dan akibatnya hiperfiltrasi yang dimediasi hiperfiltrasi

injury

yang

menyebabkan

transglomerular

kehilangan

protein

yang

mempromosikan pelepasan sitokin dan faktor pertumbuhan oleh sel mesangial dan sel epitel tubuler (Morgado, 2012). Mekanisme kedua yaitu adanya disfungsi endotel dan kehilangan vasodilator endogen sebagai faktor pencentus terjadinya cedera hipoksia ischemic, kemudian konsekuensinya yaitu adanya aktivasi dari intrarenal Renin Angiotensin System dan pelepasan sitokin serta faktor pertumbuhan dengan perekrutan sel inflamatory yang merangsang apoptosis yang menyebabkan hilangnya sel- sel normal ginjal dan meningkatnya produksi matriks sehingga menyebabkan progesitivitas glomerulus, intersisial fibrosis dan jaringan parut (Morgado, 2012). Adanya penyakit hipertensi lebih dari 80% pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD) dan berkontribusi dalam progesitivitas penyakit ginjal stage terakhir (ESRD) serta kejadian kardiovaskular seperti serangan jantung dan stroke. Proteinuria adalah comorbiditas yang penting pada hipertensi dalam CKD dan perkembangan penyakit kardiovascular (Nephrol, 2005). Menurut The National Kidney Foundation Clinical Practice Guidelines merekomendasikan Tekanan darah sistolik sebesar <130 mmHg dan <80 mmHg diastolik untuk semua pasien CKD (Nephrol, 2005). Terapi nonfarmakologi untuk penyakit hipertensi dengan CKD

yaitu

(Nephrol, 2005) : 1.

Restriksi dietary sodium tidak lebih dari 2 gram perhari.

2.

Pengurangan konsumsi alkohol

3.

Olahraga teratur

4.

Penurunan berat badan untuk pasien yang mempunyai indeks massa tubuh lebih dari 25 kg / meter persegi.

5.

Mengurangi lemak jenuh untuk membantu pengurangan tekanan darah. Terapi Farmakologi untuk penyakit hipertensi dengan CKD yaitu (Nephrol,

2005) : 1. First line terapi farmakologi menggunakan angiotensin converting enzyme inhibitor atau angiotensin II type 1 receptor blocker pada pasien diabetes dan non diabetes dengan lebih dari 200 mg protein/ gram kreatinin pada sampel urin acak. 2. Untuk non – diabetic pasien dengan kurang dari 200 mg protein/ gram kreatinin pada sampel urin acak tidak ada first line obat yang spesifik direkomendasikan.

3. Setelah Inisial dosis dengan ACEi, ARB, atau obat lainnya, diuretik digunakan sebagai regimen terapi tambahan. Kemudian Beta-blockers, Calcium Channel Blockers, Alpha blockers dan alpha 2 agonist (ex : clonidine) dan terakhir vasodilator (ex: minoxidil) ditambahkan untuk meningkatkan keberhasilan goal tekanan darah. Kombinasi ACEi dan ARB membantu mengurangi proteinuria dan menurunkan tekanan darah pada beberapa kasus. Tekanan darah harus dimonitoring secara rutin pada pasien hipertensi dengan CKD. 4. Perbandingan efikasi terapi menggunakan ACEI dan ARB pada pasien Hipertensi dengan CKD :

Dari beberapa penelitian diatas disimpulkan bahwa ACE inhibitor memiliki efektivitas lebih signifikan dibandingkan ARB dalam menurunkan resiko cardiovascular. Kemudian untuk perkembangan kidney disease ACE inhibitor memiliki efektivitas yang

sama dengan ARB. Kemudian untuk kombinasi keduanya menurut kedua jurnal keuntungan yang didapatlan lebih sedikit dibandingkan efek samping yang muncul akibat kombinasi obat keduanya sehingga kombinasi kedua obat ini kurang sesuai.

g.

HIPERTENSI KRISIS Merupakan kondisi klinis dimana nilai tekanan darah meningkat sangat drastis

biasanya lebih dari 180/120 mmHg, dan dikategorikan menjadi dua, yaitu: hypertensive emergency dan hypertensive urgency. Pada keadaan hypertensive emergencies terjadi peningkatan tekanan darah yang diikuti oleh kerusakan organ yang progresif dan akut sedangkan hypertensive urgencies tekanan darahnya meningkat tanpa mengarah ke kerusakan organ (Dipiro et al., 2008). Tanda dan Gejala Kerusakan Organ Hypertensive emergency Tanda dari kerusakan organ termasuk dekompensasi kardiovaskular (palpitasi, angina, kegagalan kongesif). Manifestasi neurologi diantaranya (sakit kepala, mual, kejang) (Califf et al., 2007). Pemeriksaan Hypertensive crises Pemeriksaan untuk diagnose meliputi beberapa data laboratorium (blood urea nitrogen, kreatinin, elektrolit, darah lengkap), urinalisis, EKG, dan radiografi dada (Califf et al., 2007). Macam hypertensive emergency

Gejala

Terapi Berikut adalah macam-macam obat dan dosisnya yang digunakan untuk tx hypertensive emergency (Fauci et al., 2008).

h. HIPERTENSI PADA PASIEN TUA Hipertensi sistolik terisolasi dapat terjadi pada kondisi yang berhubungan dengan peningkatan cardiac output, seperti anemia, hipertiroidisme, aorta insufisiensi, arteriovenous fistula, dan penyakit tulang. Namun, sebagian besar kasus disebabkan oleh berkurangnya elastisitas dan penurunan fungsi dari arteri besar akibat usia dan dari aterosklerosis terkait akumulasi kalsium dan kolagen di arteri serta degradasi dari elastin arteri. Kekakuan saluran arteri menyebabkan peningkatan rate of return dari gelombang reflected arterial pressure di perifer, dengan demikian meningkatkan puncak sistolik pressure. Elevasi tekanan darah sendiri dapat mengakibatkan arteri lebih kaku dan merusak endotelium-dependen vasodilatation (Aram, 2007). Terapi: sama dengan guideline terapi hipertensi pada umumnya dan tergantung komplikasi yang menyertai (JNC 7). i.

HIPERTENSI ORTOSTATIK Hipertensi Ortostatik adalah meningkatnya tekanan darah ketika berubah posisi dari

berbaring/ duduk menjadi berdiri (Robertson, 2008). 

Patofisiologi

Pada saat terbaring, darah akan terdistribusi ke seluruh bagian tubuh seperti pada gambar pertama. Pada gambar kedua, menunjukkan distribusi yang sama pada saat transisi ke posisi bberdiri pada 1 detk pertama. Namun pada gambar ketiga, menunjukkan saat 1 menit dalam posisi berdiri, terdapat 500- 1000 ml darah mengalir dari bagian tubuh atas ke bagian tubuh bawah, khususnya abdomen bawah, buttoks dan kaki (pooling of blood). Fenomena selanjutnya ditunjukkan

pada gambar keempat bahwa pada periode 20-30 menit, terjadi hilangnya volume plasma substansial dari darah menuju ke jaringan (Robertson, 2008). Pada individu normal, umumnya terjadi penurunan volume plasma dalam 10 menit pertama posisi berdiri. Pada kebanyakan orang akan terjadi penurunan tekanan darah secara cepat kemudian kembali lagi ke kondisi tekanan normal. Kondisi ini tidak berlangsung lama karena adanya mekanisme kompensasi tubuh yang akan menjaga tekanan darah agar tetap stabil. Respon tersebut berasal dari reseptor baroreflex, yang terdapat pada arteri karotid di leher, dan sebagaian besar pembuluh darah yang merespon dengan cepat adanya penurunan tekanan di arteri. Kemudian ini akan memicu peningkatan koordinasi aktifitas sistem saraf simpatis, dan menurunkan aktifitas sistem saraf parasimpatis. Sehingga tekanan darah tetap stabil. Masalah terjadi ketika tubuh tidak mampu merespon dengan baik. Jika respon tidak adekuat maka akan terjadi hipotensi ortostatik. Namun jika respon tersebut menimbulkan hiperaktifitas dari saraf simpatis atau terjadi hipersensitifitas baroreflex maka akan terjadi hipertensi ortostatik (kenaikan ≥ 20 mmHg) (Robertson, 2008). 

Etiologi Hipertensi ortostatik dapat merupakan gejala dari penyakit lain yang sedang dialami

seperti hipertensi esensial, pheochromocytoma atau gangguan aktifasi sel mast pada POTS, Silent Cerebrovascular Ischemia dan infark (Robertson, 2008). 

Terapi Belum ada terapi khusus untuk hipertensi ortostatik. Selama ini terapi disesuaikan

dengan kondisi penyakit yang sedang dialami sehubungan dengan munculnya hipertensi ortostatik. Misalnya, pada pasien hipertensi esensial, maka terapi yang digunakan adalah obat- obatan antihipertensi untuk mengoptimalkan kontrol tekanan darah. Pada sebuah review artikel oleh Joshua Fessel dan Robertson disebutkan bahwa kemungkinan besar hipertensi ortostatik disbabkan oleh hipersensitifitas saraf simpatis. Oleh karena itu perlu adanya penelitian lebih lanjut penggunaan obat yang bertujuan untuk mengontrol efek aktivitas dari saraf simpatis seperti alpha-1 adrenergic receptor antagonists seperti

prazosin atau

alpha-2 adrenergic receptor agonists Seperti

clonidine pada

hipertensi ortostatik. Namun belum ada data yang mengindikasikan apakah hipertensi ortostatik harus dijadikan target terapi secara spesifik atau tidak (Robertson, 2008).

j.

HIPERTENSI RESISTEN Hipertensi resisten adalah kegagalan untuk mencapai penurunan tekanan

darah <160/100 mmHg meskipun telah diberikan 3 regimen obat yang salah satunya terdapat diuretic. Banyak sekali faktor-faktor yang mempengaruhi hipertensi resisten meliputi hipertensi tidak terkontrol, gaya hidup dan ketidakpatuhan terhadap terapi obat. Pemilihan terapi obat berdasarkan JNC7 dan AHA harus dipertimbangkan. Misalnya pada pasien

dengan nilai GFR <30 mL/menit 1,73 m2 dimana penggunaan loop diuretic mungkin dapat dipertimbangkan daripada tiazid (David, et al., 2008). Selain itu perlu dipantau progresivitas penyakit pada pasien nyeri dada, palpitasi, pusing, dyspnea, ortopnea, sakit kepala, perubahan mendadak dalam penglihatan, kelumpuhan satu sisi dan kehilangan keseimbangan harus dilakukan untuk menilai keberadaan komplikasi hipertensi. Parameter pemantauan klinis lainnya yang dapat digunakan untuk menilai progresivitasnya termasuk funduskopi perubahan pada pemeriksaan mata, melihat hipertrofi ventrikel pada elektrokardiogram, proteinuria, dan perubahan fungsi ginjal. Parameter ini harus dipantau secara berkala karena setiap tanda kerusakan memerlukan penilaian segera dan tindak lanjut. Tekanan darah harus dievaluasi 2-4 minggu setelah memulai atau awal perubahan dalam terapi. Setelah nilai BP sesuai tujuan dicapai , dengan asumsi tidak ada tanda-tanda atau gejala progresivitas penyakit yang ada , tekanan darah dapat dicek setiap 3-6 bulan (David, et al., 2008). Pemantauan terhadap penyakit komorbid seperti dyslipidemia, gout maupun diabetes perlu dipantau lebih ketat. Sementara itu pasien yang diterapi antagonis aldosterone (eplerenone atau spironolactone), harus diceki konsentrasi kalium dan fungsi ginjal selama 3 hari dan kembali dicek lagi 1 minggu setelah inisiasi untuk mendeteksi potensi terjadinya hyperkalemia (David, et al., 2008).

Terapi untuk hipertensi resisten adalah dengan melihat kombinasi obat antihipertensi yang digunakan dengan komorbid yang menyertai. Pada umumnya kombinasi

ACEI atau ARB, CCB dan diuretic tiazid dapat ditoleransi dengan baik dan cukup efektif sebagai terapi (David, et al., 2008).

k. HIPERTENSI PADA ANAK Hipertensi pada anak sering dikarenakan memiliki riwayat keluarga yang hipertensi pula dan memiliki kelebihan berat badan, resistensi insulin dan penyakit terkait kardiovaskular. Tidak seperti hipertensi pada orang dewasa, hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak dan remaja. Penyakit ginjal (misalnya, pielonefritis, glomerulonefritis) adalah penyebab paling umum dari hipertensi sekunder pada anak-anak. Coarctation aorta juga dapat menghasilkan hipertensi sekunder. Manajemen secara medis atau pembedahan dari penyebab yang mendasarinya biasanya dapat menormalkan BP (Dipiro, 2008). Nonfarmakologi : Penurunan berat badan bagi yang kelebihan berat badan, merupakan hal terpenting dalam terapi hipertensi esensial pada anak-anak (Dipiro, 2008). Farmakologi : ACE inhibitor , ARB , β - blocker , CCB , dan diuretik tipe thiazide semua pilihan yang dapat diterima pada anak-anak. ACE inhibitor, ARB, dan renin inhibitor langsung kontraindikasi pada anak perempuan yang aktif secara seksual karena potensi efek teratogenik, dan pada mereka yang mungkin memiliki stenosis arteri ginjal bilateral atau stenosis unilateral dalam ginjal soliter. Seperti pada orang dewasa, pertimbangan untuk inisial agent harus didasarkan pada adanya indikasi khusus atau kondisi yang menyertai (komplikasi) yang dapat menjamin penggunaan agent tersebut (misalnya, ACE inhibitor atau ARB bagi mereka dengan diabetes atau mikroalbuminuria) (Dipiro, 2008). VIII. TAMBAHAN JAWABAN 1.

Remodeling jantung Remodeling jantung secara umum merupakan penentu perjalanan klinis gagal jantung ( HF ). Didefinisikan sebagai ekspresi genom yang mengakibatkan perubahan molekuler, seluler dan interstitial dan dimanifestasikan secara klinis sebagai perubahan ukuran, bentuk dan fungsi jantung akibat beban jantung atau cedera, remodeling jantung

dipengaruhi oleh beban hemodinamik, aktivasi neurohormonal dan faktor lainnya masih dalam penyelidikan (Cohn et al, 2000). Remodeling kardiak adalah ekspresi gen yang menghasilkan perubahan molekuler, seluler, dan interstitial serta secara klinis bermanifestasi sebagai perubahan ukuran, bentuk dan fungsi jantung. Remodeling dapat bersifat fisiologis maupun patologis. Remodeling fisiologis adalah perubahan kompensasi dari dimensi dan fungsi jantung dalam merespon proses fisiologis seperti olahraga dan kehamilan. Remodeling patologis dapat muncul karena tekanan berlebihan (stenosis aorta, hipertensi), volume berlebihan (regurgitasi katup), maupun pasca infark miokard dan miokarditis. remodeling

kardiak

sangat

dipengaruhi

Proses

oleh beban hemodinamik, aktivasi

neurohormonal, faktor endotelin, sitokin, nitric oxide, dan stres oksidatif. Proses yang dapat terjadi dalam remodeling antara lain pemanjangan kardiomiosit, dinding ventrikel menipis, ekspansi daerah infark, inflamasi dan reabsorpsi jaringan nekrosis, pembentukan jaringan parut, hipertrofi miosit, kehilangan miosit berkelanjutan, dan akumulasi kolagen pada interstisial kardiak (Darmadi, 2013). 2.

Arterosklerosis Atherosklerosis sejauh ini merupakan penyebab paling umum dari unstable angina. Aterosklerosis adalah penumpukan bahan lemak yang disebut plak di sepanjang dinding arteri. Hal ini menyebabkan arteri menjadi menyempit dan kurang fleksibel. Penyempitan menyela aliran darah ke jantung, menyebabkan nyeri dada (Dugdale and Michael, 2012). Hubungan Hipertensi dengan artero sklerosis  Hipertensi dapat menyebabkan disfungsi endotel. Shear stress akkibat hipertensi dapat menyebabkan disfungsi endotel. Endotel yang sehat akan mengeluarkan Nitric Oxide (NO) yang nantinya berperan mengatur dilatasi dan konstriksi pembuluh darah secara seimbang. Pada keadaan endotel yang mengalami disfungsi menyebabkan penurunan kadar Nitric Oxide sehingga akan timbul efek proinflamasi, prokoagulan, dan protrombotik yang bisa mengubah struktur pembuluh darah. Hipertensi juga akan mengaktivasi berbagai enzim yang pada akhirnya akan meningkatkan stres oksidatif tehadap pembuluh darah. Kombinasi dari disfungsi endotel dan stres oksidatif ini akan mempercepat proses aterosklerosis yang pada akhirnya dapat menyebabkan Penyakit Jantung Koroner (Napitupulu, 2011).

3.

Pada pjk bisa terjadi remodeling apa tidak?

Left ventricular di jantung dapat mengalami proses remodelling karena remodelling itu sendiri di picu oleh overload volume yang berkepanjangan , hilangnya kontraksi miosit dari miokard infark (yang erat kaitannya dengan PJK) ,kelainan genetik dari contractile proteins dan terpapar oleh agent cardiotoxic (Sutton John , 2009)

4.

Apa pjk bisa menyebabkan gagal jantung? PJK merupakan suatu kondisi dimana terjadi penyempitan arteri koroner sehingga supply darah ke jantung menurun dan supply oksigen ke jantung juga menurun. Sehingga menyebabkan terjadinya penurunan fungsi jantung. Ketika supply darah ke jantung menurun maka darah yang dipompakan oleh ventrikel kiri menuju ke seluruh tubuh juga menurun  cardiac output menurun  darah yang dipompakan tidak mencukupi untuk kebutuhan metabolic tubuh  gagal jantung Selain itu juga ketika supply darah dan oksigen yang menuju jantung menurun maka terjadi penurunan fungsi otot jantung untuk berkontraksi  kemampuan jantung untuk memompa darah menurun  bisa gagal jantung.

5.

Terapi inotropik + untuk terapi PJK saja atau HF saja atau keduanya? Obat inotropik positif bekerja dengan meningkatkan kontraksi otot jantung (miokardium) dan digunakan untuk gagal jantung, yakni keadaan dimana jantung gagal untuk memompa darah dalam volume yang dibutuhkan tubuh. Keadaan tersebut terjadi karena jantung bekerja terlalu berat atau karena suatu hal otot jantung menjadi lemah. Beban yang berat dapat disebabkan oleh kebocoran katup jantung, kekakuan katub, atau kelainan sejak lahir dimana sekat jantung tidak terbentuk dengan sempurna. Ada 2 jenis obat inotropik positif, yaitu a. Glikosida jantung Glkosida jantung adalah alkaloid yang berasal dari tanaman Digitalis purpurea yang kemudian diketahui berisi digoksin dan digitoksin. Keduanya bekerja sebagai inotropik positif pada gagal jantung. • Digoksin, • Digitoksin b. Penghambat fosfodiesterase Obat-obat dalam golongan ini merupakan penghambat enzim fosfodiesterase yang selektif bekerja pada jantung. Hambatan enzim ini menyebabkan peningkatan kadar

siklik AMP (cAMP) dalam sel miokard yang akan meningkatkan kadar kalsium intrasel. • Milrinon • Aminiron Pengobatan menggunakan inotropik negatif digunakan untuk penyakit jantung koroner yang bekerja dengan cara menurunkan kontraktilitas miokard, dan digunakan untuk mengurangi beban kerja jantung. Contohnya: beta blocker (Carvedilol, Bisoprolol, metoprolol), Calcium channel blocker (Diltiazem, Verapamil, Clevidipine) 6.

Terapi kronotropik+ untuk terapi PJK saja atau HF saja atau keduanya? Terapi Kronotropik dibedakan menjadi 2 yaitu kronotropik negative dan kronotropik positif. Obat kronotropik positif adalah Obat yang dapat menimbulkan efek meningkatkan denyut jantung sedangkan obat kronotropik negative adalah obat yang dapat menyebabkan penurunan denyut jantung. Obat kronotropik positif contohnya adalah Obat beta1 agonis (Dobutamin), Epinefrin, Isoproterenol. Sedangkan obat kronotropik negatif contohnya beta bloker, CCB nondihidropiridine (Verapamil, Diltiazem), Digoxin (Gunawan, 2007 dan Gormer, 2007). Obat kronotropik positif tidak digunakan pada PJK karena dengan peningkatan denyut jantung makan akan semakin meningkatkan kebutuhan oksigen di jantung dan akan semakin memperparah kondisi PJK. Beta bloker yang memiliki sifat inotropik negative dan kronotropik negative digunakan sebagai terapi pada Heart Failure dan Digoxin yang memiliki efek inotropik positif dan kronotropik negative juga digunakan sebagai terapi Heart Failure (Cimahendra, 2013).

7.

Mekanisme nitrat sbg vasodilator dan mekanisme toleransi nitrat dan KIE untuk penggunaan nitrat Secara in vivo senyawa nitrat merupakan pro drug yaitu menjadi aktif setelah dimetabolisme dan menghasilkan nitrogen monoksida (NO). Biotransformasi senyawa nitrat yang berlangsung di intraseluler ini dipengaruhi oleh adanya reduktase ekstrasel dan reduced tiol (glutation) intrasel. Nitrogen monoksida akan membentuk kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase dan menstimulasi enzim ini sehingga kadar cGMP meningkat. Selanjutnya cGMP akan menyebabkan defosforilasi miosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Mekanisme kerja yang kedua yaitu akibat pemberian senyawa nitrat,

endotelium akan melepaskan prostasiklin (PGI2) yang bersifat vasodilator. Berdasarkan kedua mekanisme ini, senyawa nitrat dapat menimbulkan vasodilatasi, dan pada akhirnya menyebabkan penurunan kebutuhan dan peningkatan suplai oksigen (Gunawan, 2007).

8.

Hubungan pjk dan hipertensi Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko utama penyebab terjadinya PJK. Komplikasi ini bisa terjadi karena pada hipertensi terjadi perubahan struktur arteri dan arterial sistemik terutama pada kasus hipertensi yang tidak diobati. Pada hipertensi kronis kan terjadi hipertopi dan penebalan fibrosis pada ventrikel kiri yang akhirnya akan terjadi penyempitan pembuluh darah. Peningkatan tekanan darah pada hipertensi juga dapat menyebabkan trauma langsung pada pembuluh darah arteri koroner sehingga memudahkan terbentuknya arterosklerosis koroner. Hal ini menyebabkan angina pektoris, insufisiensi koroner dan miokard infark lbih sering didapatkan pada penderita hipertensi dibandingkan dengan orang normal (Djohan, 2004).

9.

CCB yang boleh untuk angina yang mana? kenapa? CCB dibagi menjadi 2 yaitu dihidropiridine dan nondihidropiridine. Dihidropiridine merupakan golongan CCB yang memblok kalsium untuk masuk ke sel pembuluh darah darah perifer sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah perifer. Ketika terjadi vasodilatasi pembuluh darah perifer maka akan terjadi ke jantung untuk meningkatkan kontraksi karena jantung mempersepsikan bahwa terjadi pengurangan suplay darah di pembuluh darah perifer ketika obat ini digunakan pada pasien angina maka akan semakin meningkatkan kebutuhan oksigen di jantung dan akan semakin memperparah kondisi angina pasien. Jadi golongan CCB dihidropirine dihindari pada pasien angina. CCB non dihidropiridine adalah obat yang memblok masuknya kalsium pada sel otot jantung sehingga dapat menurunkan kontraksi jantung yang digolongkan pada obat kronotropik negative dan sebagai terapi yang diperbolehkan pada kondisi angina.

10. Retensi Natrium dan air Natrium diabsorpsi secara aktif, setelah itu dibawa oleh aliran darah ke ginjal, disini natrium disaring dan dikembalikan ke aliran darah dalam jumlah yang cukup untuk mempertahankan taraf

natrium dalam darah. Kelebihan natrium

yang jumlahnya

mencapai 90-99 % dari yang dikonsumsi, akan dikeluarkan melalui urin. Pengeluaran

urin ini diatur oleh hormon aldosteron yang dikeluarkan kelenjar adrenal. Pada hipertensi terjadi pembentukan angiotensin II yang akan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang berperan penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan

mengurangi

ekskresi natrium dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi natrium akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah. Bila kadar Na darah menurun, Aldosteron akan merangsang ginjal untuk mengasorpsi Na kembali (Sukandar, 1980). 11. Kenapa captopril bikin batuk kering? Obat ini menyebabkan batuk kering yang persisten pada 5%-35% pasien yang menggunakannya. ACE inhibitor [seperti kaptopril, enalapril maleat, danlisinopril] bekerja menurunkan tekanan darah dengan memblok pembentukan angiotensin II dari angiotensin I. Angiotensin II bertanggung jawab dalam reabsorpsi cairan di ginjal. Intinya, angiotensin II mengurangi cairan tubuh yang dibuang melalui ginjal sebagai urin. Jika angiotensin II tidak terbentuk, maka cairan tubuh banyak yang keluar sebagai urin. Sehingga, cairan tubuh yang keluar dari urin adalah hasil saringan darah di ginjal. Banyak elektrolit terlarut di dalamnya termasuk ion-ion natrium yang merupakan salah satu substansi yang bertanggung jawab terhadap terjadinya hipertensi. Selain itu, jika volume darah berkurang, maka beban jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh berkurang, tekanan darah kembali normal. Di lain sisi angiotensin II dapat menghancurkan bradikinin (salah satu substansi yang diproduksi tubuh secara alami). Bradikinin inilah yang menstimulasi batuk kering. Jadi, kalau angiotensin II dihambat pembentukannya, maka kadar bradikinin dalam tubuh meningkat dan terakumulasi di saluran pernafasan sehingga menyebabkan batuk kering. Efek samping yang disebabkan oleh ACE inhibitor tidak tergantung dosis (Medscape, 2013). IX. PEMBAHASAN KASUS Ny. Siska 40 tahun, BB 60 kg, TB 155cm MRS sejak tadi malam karena dada terasa nyeri, mual muntah, mengeluh pusing dan tidak bisa bangun, dypsnea, leher terasa kaku, muka merah. Setelah dilakukan pemeriksaan, dokter mendiagnosa pasien mengalami hipertensi stage 2 dan sudah mengalami komplikasi berupa gagal ginjal akut dan jantung koroner.

Riwayat penyakit : preeklamsi saat kehamilan pertama, Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu (tidak terkontrol ), DM tipe 2 sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat keluarga : ayah meninggal karena jantung koroner 10 tahun yang

lalu, ibu

menderita DM tipe 2. Gaya hidup : merokok dan minum alkohol saat muda dan berhenti setelah menikah, suka makan makanan asin, sering stress karena pekerjaan dan mengurus anak-anak. Riwayat pengobatan : metildopa 750mg (2-4 dosis terbagi)

saat preeklamsi, thiazide

12,5mg 1dd1 + kaptopril 25mg 2dd1 untuk hipertensi (namun jarang diminum karena px tidak tahan terhadap efek samping kedua obat tersebut), metformin tab 500 mg. Tanda klinis : BP 165/ 110 mmHg ; RR 24x/menit (n=20-24); Nadi 88x/menit (n=70-85) ; pucat ; lemas, dypsnea, adanya edema di anyaman kapiler paru. Data Lab : Na 150 mEq/L (n =135–145 mEq/L) ; K 5,0 mEq/L (n=3.3–4.9 mEq/L) ; Scr 2,0 mg/dL (0.7–1.3 mg/dL) ; BUN 27 mg/dL (n=8–25 mg/dL) ; GD2JPP 250 mg/dL (n<200 mg/dL) ; GDP 160 mg/dl (n=<126 mg/dL); troponin I 4,2 ng/mL (n = <0,35 ng/mL); troponin T 3,2 (n = <0,20 µg/L); INR 1,0 (n = < 2,0); Plt 268x10 3/mm3 (n = 150-450 x 103/mm3); CK-MB 6% (n = <4-6%). ECG : 2-5 mm ST segment elevation Pertanyaan dan Jawaban : 1. Apa yang menjadi factor risiko hipertensi pada pasien? Pasien memiliki resiko turunan dari orang tua nya Stress Merokok Minum alcohol Suka makan asin Tidak patuh minum obat 2. Mekanisme HTN menyebabkan PJK! Hipertensi dapat menyebabkan disfungsi endotel. Shear stress akkibat hipertensi dapat menyebabkan disfungsi endotel. Endotel yang sehat akan mengeluarkan Nitric Oxide (NO) yang nantinya berperan mengatur dilatasi dan konstriksi pembuluh darah secara seimbang. Pada keadaan endotel yang mengalami disfungsi menyebabkan penurunan

kadar Nitric Oxide sehingga akan timbul efek proinflamasi, prokoagulan, dan protrombotik yang bisa mengubah struktur pembuluh darah. Hipertensi juga akan mengaktivasi berbagai enzim yang pada akhirnya akan meningkatkan stres oksidatif tehadap pembuluh darah. Kombinasi dari disfungsi endotel dan stres oksidatif ini akan mempercepat proses aterosklerosis yang pada akhirnya dapat menyebabkan Penyakit Jantung Koroner (Napitupulu, 2011). 3. Sebutkan kaitan data lab dengan penyakit yang diderita pasien! Troponin : Troponin

adalah

kompleks

tiga

protein

kontraktil

yang

mengatur

interaksi

aktin dan myosin. Troponin I dan troponin T, memiliki subunit otot-spesifik jantung. Troponin

terdeteksi beberapa jam sampai 7 hari setelah timbulnya gejala kerusakan

miokard. Troponin I dianggap penanda lebih spesifik dari kerusakan jantung dari troponin T. Cardiac troponin I mulai meningkat 2 sampai 6 jam setelah infark miokard (MI). Memiliki puncak biphasic: Awalnya puncak pada 15 sampai 24 jam setelah MI dan kemudian menunjukkan puncak lebih rendah setelah 60 sampai 80 jam. Troponin T jantung meningkat 2 sampai 6 jam setelah MI dan tetap tinggi. Kedua protein kembali ke kisaran referensi 7 hari setelah MI (Anne, 2006). CK-MB CK-MB merupakan isoenzim dari creatinin kinase (CK) yang berada di jantung. Enzim ini berperan dalam penyimpanan energi intraseluler dan pelepasan energi. Ketika terjadi cedera pada jaringan jantung, enzim ini akan dilepaskan kedalam aliran darah. Pengukuran kadar serum CK-MB dapat membantu menentukan luas, lokasi, dan waktu kerusakan jaringan. CK-MB biasanya muncul pada 6-24 jam, dan hilang dalam 72 jam. CK-MB berada dalam sitosol dan memfasilitasi pergerakan fosfat berenergi tinggi ke dalam dan keluar dari mitokondria. Selanjutnya akan didistribusikan di sejumlah jaringan bahkan di otot rangka. Karena memiliki durasi pendek, CK-MB tidak dapat digunakan untuk diagnosis IMA (Infark Miokard Akut) yang telat diagnosis, tetapi dapat digunakan untuk menunjukkan reinfark kembali. CK-MB biasanya kembali normal dalam waktu 2-3 hari. Peningkatan skor pada CK-MB mengindikasikan resiko angina pectoris berat maupun iskemik reversibel. Kadarnya akan meningkat dalam waktu 4-8 jam setelah IMA dan nilai normal dari CK-mb ADALAH <16 IU (Anne, 2006). INR

Protrombin Time (PT) adalah tes koagulasi yang dilakukan untuk mengukur waktu yang dibutuhkan fibrin clot untuk terbentuk setelah jaringan tromboplastin (faktor III). Protrombin adalah vitamin K-dependent protein yang diproduksi di hati. Rumus International Normalized Ratio ( INR ) sebagai berikut : INR = (patient PT result/normal patient average)(ISI) (Anne, 2006).

Serum Creatinine kreatinin adalah produk akhir dari metabolisme kreatin. Sebagian besar Creatine terdapat di otot rangka yang berperan dalam reaksi metabolisme. Dalam proses ini, sejumlah kecil creatine ireversibel dikonversi menjadi kreatinin, yang kemudian dialirkan ke ginjal dan diekskresikan. Jumlah kreatinin yang dihasilkan sebanding dengan massa saat otot rangka dan konstan, kecuali ada kerusakan otot akibat cedera atau penyakit otot degeneratif. Nilai kreatinin menurun dengan bertambahnya usia karena berkurangnya massa otot. Meskipun pengukuran kreatinin urin merupakan indikator fungsi ginjal, uji bersihan kreatinin lebih tepat. Uji bersihan kreatinin bertujuan mengukur sampel darah dan sampel urin untuk menentukan tingkat ginjal dalam ihkan kreatinin dari darah, secara akurat mencerminkan laju filtrasi glomerulus (Anne, 2006).. Blood Urea Nitrogen (BUN) Urea adalah senyawa nitrogen nonprotein yang terbentuk di hati dari amonia sebagai produk akhir metabolisme protein. Urea berdifusi bebas ke dalam cairan ekstraseluler dan intraseluler dan akhirnya diekskresikan oleh ginjal. Tingkat Blood Urea nitrogen (BUN) mencerminkan keseimbangan antara produksi dan ekskresi urea. Nilai BUN dan kreatinin biasanya dievaluasi bersama-sama. Nilai normal BUN/kreatinin adalah 15:1 untuk 24:1. (misalnya, jika pasien memiliki BUN 15 mg / dL, kreatinin sekitar 0,6-1,0 mg / dL). Perhitungan BUN menggunakan rumus berikut untuk memperkirakan osmolalitas serum [(2[Na+])+(glucose/18)+(BUN/2.8)] (Anne, 2006). 4. Bagaimana mekanisme DM menyebabkan hipertensi? Tidak terkontrolnya metabolisme state Insulin resisten mungkin menyebabkan abnormalitas pada (Jacto, 2001): - Renal tubular ion exchange. - Transmembrane ion exchange in vascular bed. - Renin angiotensin system.

- Prostaglandin kallikrein/kinin system. - Inter-relationship with Mg. - Atrial natriuretic peptide. - Diabetic nephropathy. - Sympathetic nervous system involvement. - Other endocrine syndromes/secondary causes 5. Apa efek preeklamsi yang dialami pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol? Efek hipertensi tidak terkontol selama kehamilan (aynurhaqim, 2013): - Pada janin: janin meninggal, plasenta terputus, pertumbuhan terganggu. - Pada ibu: gagal ginjal, kerusakan hati, kejang-kejang hingga meninggal. 6. Buatlah management terapi yang tepat untuk pasien ini (untuk hipertensi, CKD, DM dan jantung Koroner Stemi). -

Managemen Terapi hipertensi yang disertai CKD dan DM

Gambar 1 (dipiro) Jadi terapi

hipertensi

untuk

pasien ini



Kombinasi

anti hipertensi

yang

direkomendasikan pada pasien ini adalah golongan ACE inhibitor dan ARB (Dipiro, 2008). -

Managemen Terapi untuk CKD dengan DM : ACE inhibitor atau ARB (dapat menurunkan progresi terjadinya CKD)

-

Managemen Terapi untuk DM : Metformin dihentikan karena nilai Scr pasien tinggi (>1,4) dimana penggunaan metformin harus dihentikan pada pasien dengan nilai Scr >1,4. Jadi untuk terapi diabetes diganti dengan Tolbutamine dosis rendah 0,5 -1,5 mg/hari dalam dosis terbagi. Tolbutamide dapat digunakan untuk pasien DM dengan gangguan ginjal (BPOM RI, 2008).

-

Manajemen PJK Stemi : Clopidogrel 75 mg 1 kali sehari dengan atau tanpa makanan tidak diperlukan penyesuaian dosis pada pasien lanjut usia atau dengan kelainan fungsi ginjal (BPOM RI, 2008).

7. Cari level evidence perbandingan efikasi ACEI dan ARB pada hipertensi + CKD Dari beberapa penelitian diatas disimpulkan bahwa ACE inhibitor memiliki efektivitas lebih signifikan dibandingkan ARB dalam menurunkan resiko cardiovascular. Kemudian untuk perkembangan kidney disease ACE inhibitor memiliki efektivitas yang sama dengan ARB. Kemudian untuk kombinasi keduanya menurut kedua jurnal keuntungan yang didapatlan lebih sedikit dibandingkan efek samping yang muncul akibat kombinasi obat keduanya sehingga kombinasi kedua obat ini kurang sesuai. 8. Cari level evidence perbandinganefikasi ACEI dan ARB pada hipertensi + DM ACEI Berdasarkan data yang luas, acei menunjukkan efek renal-protective dan juga pada kardiovaskular pada pasien DM. Selain itu juga tidak tll berefek pada lipid dan metabolisme karbohidrat.

Acei ini berperan dalam aksi bradikinin yang dapat

mempotensiasi sensitivitas dr insulin yang menginduksi uptake glukosa. Namun jika Scr <2,5 mg/dl maka tdk bias diberikan acei krn dikhawatirkan terjadi hiperkalemi (WHO, 2000). ARB Second line ada efek dalam mencegah terjadinya nefropati pada pasien dengan mikroalbumin (WHO, 2000). 9. Evidence base perbandingan efikasi Thiazide dan valsartan pada pasien hipertensi Untuk perbandingan secara langsung dari ketiga obat tidak ditemukan di jurnal. Namun ada evidence base tentang perbandingan penggunaan HCT, Valsartan dan Kombinasi

Keduanya.

Dimana

didapatkan

hasil

bahwa

penggunaannya

secara

kombinasi

(Valsartan/HCT 320/25 mg) dapat menurunkan tekanan darah lebih besar dibandingkan dengan penggunaan secara tunggal HCT 12,5 mg atau 25 mg ; Valsartan 160 mg atau 320 mg. Dan penggunaan kombinasinya lebih bisa ditoleransi terkait dengan efek hipokalemi dibandingkan dengan HCT tunggal (Pool et al, 2007).

10. Terapi non farmakologi pada pasien! Perubahan lifestyle termasuk penurunan berat badan, olahraga dan dietary adjustment kemungkinan dapat mencegah dan mengontrol hipertensi. Berikut adalah tabel rekomendasi terapi non farmakologi pada px hipertensi (Califf et al., 2007).

DAFTAR PUSTAKA Amir, N. 2002. Diagnosis dan Pelaksanaan Depresi Pasca Stroke. Jakarta : Cermin Dunia Kedokteran. Anne, Todd R., and Lynette. 2006. Davis’s Comprehensive Handbook of Laboratory and Diagnostic Tests with Nursing Implications, 2nd edition. Philadelphia : F. A. Davis Compay. Anonim. 2010. Diktat Farmakologi Keperawatan. Banjarbaru: FK UNLAM. Anonim. http://www.medscape.com/viewarticle/739521?src=mp&spon=30. Diakses tanggal 6 Oktober 2013 Aram, V. et al. 2003. Hypertension : Seventh Report of t National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure. Aram, V. Chobanian M.D. 2007. Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. The new England Journal of Medicine. N Engl J Med. Volume 357:789-96. Aynurhaqim.

2013.

Manfaat

Penurunan

Tekanan

Darah

pada

Ibu

Hamil.

www.aynurhaqim.wordpress.com. Diakses tanggal 6 Oktober 2013 pukul 21.50. Ball, Stephen G and White, William B. 2003. Debate: Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Versus Angiotensin II Receptor Blockers-A Gap in Evidence-Based Medicine. The American Journal of Cardiology. Vol. 91 (104). BPOM RI. 2008. Informatorium Obat Nasional Indonesia 2008. Jakarta : BPOM. Califf, R.M., Prystowsky, E.N., Thomas, J.D., Thompson, P.D. 2007. Textbook of Cardiovascular Medicine , 3rd Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. Carlos A. Feldstein, MD. 2013. Nocturia In Arterial Hypertension: A Prevalent, Underreported, And Sometimes Underestimated Association. USA: Elsevier Pub. Chisholm-Burns, et al. 2008. Pharmacotherapy principles and Practice. New York: Mc Graw Hill.

Cimahendra, Agus. 2013. Gagal Jantung pada Masa kehamilan sebagai Konsekuensi Kardiomiopati Peripartum. CDK-202.Vol 40 (3) : 182-191 Chobanian, Aram V. et al. 2003. Seventh Report of the t National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252. Cohn, JN, Ferrari R, Sharpe N. 2000. Cardiac remodeling--concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum oncardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. Journal Am Coll Cardiol 2000 Mar 1;35(3):569-82. Consumer Report Health. 2011. Using Calcium Channel Blockers to treat: High Blood Pressure and Heart Disease Comparing Effectiveness, Safety, and Price. Consumer Reports Health Best Buy Drugs. Darmadi. 2013. Patofisiolagi dan Tata Laksana Remodelling Kardiac. CKD-208. Vol. 40 (9). Das, et al. 2001. Management of Hypertension in Diabetes Mellitus. Journal Indian Academy of Clinical medicine. Vol 2 No 1: Page 30-31. David, A., et al. 2008. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment Guidelines. New York : AHA Scientific Statement. Delmi RA. 2010. Penyakit jantung koroner. http://www.idoub.com/doc/30488417/ PenyakitJantung-Koroner [19 Agustus 2010]. Departemen Kesehatan. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi. Jakarta : DEPKES. Dipiro, et al. 2008. Pharmacotherapy Handbook. Sixth edition. New York : The Mc. Graw Hill Company. Dipiro, et al. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiology Approach 7th Edition. New York : McGraw Hill Company. Djohan, T Bahri Anwar. 2004. Penyakit Jantung Koroner dan Hypertensi. e-USU Repository. Doerge, Robert F. 1989. Kimia Farmasi dan Medisinal Organik. Semarang: IKIP Semarang Press. Dugdale, David C. And Michael A. Chen. 2012. Unstable angina. Medline Plus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000201.htm. Dussol, B., et al. 2004. A Randomized Trial of Furosemid vs Hydrochlorothiazide in Patients With Chronic Renal failure and Hypertension. Journal of Nephrology Dialysis Transplantation. Volume 20 : 349-353.

Farissa, Inne Pratiwi. 2012. Komplikasi pada Pasien Infark Miokard Akut St-Elevasi (Stemi) yang Mendapat Maupun Tidak Mendapat Terapi Reperfusi. Semarang :Program Pendidikan Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Ha, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L., Loscalzo J. 2008. Harrison’s Principles of Internal Medicine Seventeenth Edition. USA: McGraw-Hill Companies, Inc. Finnerty, Frank A, et al. 1977. Long-Term Effects of Furosemide and Hydrochlorothiazide in Patients With Essential Hypertension A Two-Year Comparison of Efficacy and Safety. ANGIOLOGY vol. 28no. 2 125-133. Gormer, Beth. 2007. Farmakologi Hipertensi. Terjemamahan oleh Diana Lyrawati. Gunawan, Sulistia Gan. 2007. Farmakologi Dan Terapi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Guyton, Arthur C. 1990. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 5 Bagian 1. Jakarta: EGC. Hall, John E. 2003. The Kidney, Hypertension, and Obesity. Hypertension. 2003;41:625-633. Hannson, et al. 2009. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Hermida, et al. 2010 . Circadian Rhythms in Blood Pressure Regulation and Optimization of Hypertension Treatment With ACE Inhibitor and ARB Medications. Kee, Joyce L.1997. Buku Saku Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik dengan Implikasi Keperawatan, Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Koda, M.A, Young, L.Y, etc. 2009. Applied Therapeutics- The Clinical Use Of Drugs (8th Ed 2009). Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. USA. Mancia, et.al. 2013. ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension Europe vol 31 no 7: 1281-1357. Marie, A., et al. 2008. Pharmacotherapy : Principles & Practice. USA : McGraw Hill Company. Marliani, L., dan Tantan S. 2007. 100 Questions & Answer : Hipertensi. Jakarta : PT. Elex Media Komputindo. Morgado, Elsa. 2012. Hypertension and Chronic Kidney Disease: Cause and Consequence – Therapeutic Considerations. Portugal : Nephrology Department, Hospital of Faro. Napitupulu, Edward Yando (2011) Pengaruh Kadar Glukosa Darah Sewaktu Terhadap Keluaran Neurologik Pada. Masters thesis, Diponegoro University.

National Heart, Lung, and Blood InstitutePrevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2003. The Seventh Report of the t National Committee on : JNC 7 express. Nephrol, Samin. 2005. Treatment of hypertension in chronic kidney disease. Department of Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, TX 75390-8856, USA. [email protected]. NCBI. Niskanen, et al. 2001 . Reduced Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertensive Diabetic Patients on First-Line Therapy With an ACE Inhibitor Compared With a Diuretic/β-Blocker–Based Treatment Regimen. Oparil, et al. 2003. Pathogenesis of Hypertension. Ann Intern Med. Volume 139:761-776. Overbaugh, Kristen J. 2009. Acute Coronary Syndrome. AJN Vol. 109, No. 5. Permana, Hikmat. 2005. Pengelolaan Hipertensi pada Diabetes Mellitus Tipe 2. Bandung : Bagial Ilmu Penyakit Dalam FK UnPad. Peterzan,Mark A., Rebecca Hardy, Nish Chaturvedi and Alun D. Hughes. 2012. MetaAnalysis of Dose-Response Relationships for Hydrochlorothiazide, Chlorthalidone, and Bendroflumethiazide on Blood Pressure, Serum Potassium, and Urate. Hypertension. 2012;59:1104-1109. Pool, MD James L et al. 2007. Comparison Of Valsartan/Hydrochlorothiazide Combination Therapy At Doses Up To 320/25 Mg Versus Monotherapy: A Double-Blind, Placebo Controlled Study Followed By Long-Term Combination Therapy In Hypertensive Adults. Clinical Therapeutics. Vol 29 (1) : 61-73. Rahajeng, Ekowati dan Sulistyowati Tuminah. 2009. Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia. Maj Kedokteran Indonesia. Vol 59 (12) : 580 – 586. Rasidin D. Asuhan keperawatan pada jantung koroner. http://www.idoub.com/doc/ 13417068/Asuhan-Keperawatan-Pada-Jantung-Koroner (8 Oktober 2013). Robertson, M.D. 2008. Article: The Pathophysiology And Diagnosis Of Orthostatic Hypotension.

Autonomic

Dysfunction

Center

Depts.

of

Medicine

and

Pharmacology Vanderbilt University. USA. Team Clinical Pharmacology. 2009. Guidelines for The Management of Hypertension. University of Cambridge : Clinical Pharmacology Unit. Team G. 2008. Clinical Practices Guidelines: Management of Hypertension 3rd Edition. Malaysia : Medical Development Division. Sherwood, Lauralee. 2004. Human Physiology: From cells to system. 5th ed. California : Brooks/Cole-Thomson Learning, Inc.

Silverthorn, D.U. 2004. Human Physiology: An Integrated approach. 3th ed. San Fransisco: Pearson Education. Sowers,et al. 2001. Review Articel: Diabetes, Hypertension, and Cardiovascukar Disease an Update. American Hearth Association. Volume 31: 1053-1059. Sukandar, E.. 1980. Hipertensi Esensial : Patogenesa, Patofisiologi & Peranan β-Blocker. Artikel Cermin Dunia Kedokteran. Volume 19:9-21. Sustrani, Lanny. 2004. Hipertensi. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Sutton John. 2009. Reverse Remodelling in Heart Failure With Cardiac Resynchronisation Therapy. Usa. Division of Cardiology, Department of Medicine, University of Pennsylvania Medical Center. Vol 93. Pp 167-171. WHO. 2006. Guidelines for the Management of Hypertension in Patients with Diabetes mellitus. Cairo : World Health Organization. Wiysonge, C.S., et al. 2012. Beta-blocker for Hypertension. Cochrane Database http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895924. South Africa. Woods, J., and Lancet. 1967. Oral Contraceptives and Hypertension. UK: British Medical Journal.