Contoh Rkk Bedah Umum 4j5y2n

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS BEDAH RSUD WONOSARI Nama Dokter :

DOKTER SPESIALIS BEDAH

Tanda Tangan :

dr. Pramono Sargo, Sp.B Saya menyatakan bahawa saya kompeten untuk menangani kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas : Tanggal :

Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia DOKTER SPESIALIS BEDAH Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari : Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap permintaan sejawat sesuai daftar “kode kategori dan Kewenangan Klinis yang untuk dokter” yang tersedia. Setiap diminta oleh setiap dokter sesuai kategori yang ada dan / atau dengan kode yang tersedia. Cantumkan Kewenangan Klinis yang diminta harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan tercantum kodenya. Pengisian harus Mitra Bestari kepada Komite Medik lengkap untuk seluruh Kewenangan untuk pemberian Penugasan Klinis Klinis yang tercantum. Tanda tangan (clinical appointment) dari Direktur dicantumkan pada akhir bagian I RSUD Wonosari. Bubuhkan tanda (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi tangan Mitra Bestari pada akhir bagian atau perbaikan, setelah daftar II (rekomendasi Mitra Bestari). Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru. 1

Kode 1. 2. 3.

untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari : Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui, karena bukan kewenangannya, karena di luar kompetensinya. kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas 4. Tidak dimintakan tidak tersedia. kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia. Tanggal : Mengetahui Koordinator Tanda Tangan KSM : Koordinator KSM:

dr. Pramono Sargo, Sp.B

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Spesialis Bedah di RSUD Wonosari berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum

Diminta :

Rekomendasi :

Bidang Bedah Digestif 1. Laparotomi 2. Torako – Laparotomi (darurat) 3. Penutupan perforasi usus kecil dan besar 4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, sigmoidostomi, jejunostomi) 5. Rektoskopi/ Anuskopi 6. Laparoskopik diagnostik (darurat) 7. Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar 8. Penanggulangan trauma hepar (darurat) : hepatorafi dan hepatektomi 9. Splenektomi (total dan parsial) 10.Drenase pankreatitis (darurat) 11.Pankreatektomi (partial dan darurat) 12.Eksteriorisasi usus kecil dan besar 2

13.Appendektomi terbuka 14.Appendektomi laparoskopik 15.Kolesistektomi terbuka 16.Kolesistektomi laparoskopik 17.Gastroenterostomi 18.Gastrektomi (partial) 19.Hemikolektomi (kiri dan kanan) 20.Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal) 21.Hemoroidektomi 22.Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani) 23.Operasi Miles 24.Operasi Hartmann 25.Reseksi Anterior sigmoid 26.Pasang “T” tube saluran empedu 27.Rouxen Y anatomosis usus kecil 28.By enterotomi (usus kecil dan besar)

Jenis Tidakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Anak 1. Laparotomi 2. Toraks – laparotomi 3. Penutupan perforasi usus kecil dan besar 4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, sigmoidostomi, jejunostomi) 5. Operasi hernia diafragmatika traumatik (abdominal approach, thoracic approach) 6. Selioplasti 7. Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal) 8. Ligasi tinggi hidrokel (round ligament, spermatic cord, tunica vaginalis) 3

9. Operasi invaginasi (laparotomi, milking, reseksi usus, appedectomy 10.Operasi tumor retroperitoneal 11.Operasi PSARP terbatas 12.Operasi omfalokel – siloplasti 13.Operasi kriptorkhismus – orchidopexy 14.Operasi hipospadia 15.Repair Hernia diafragmatika kongenital/ kel.Diafragma kongenital 16.Operasi Willems tumor – nefrektomi 17.Anoplasti sederhana (cut back) 18.Circumsisi 19.Operasi piloromiotomi 20.Spleenektomi (total dan parsial) 21.Detorsi torsi testis dan orkidopeksi 22.Anastomosis tarik trobos 23.Operasi kelainan umbilicus – hernia umbilicus 24.Eksisi higroma 25.Eksisi limpangioma 26.Appendektomi

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Onkologi 1. Biopsy insisional/ biopsy of breast 2. Ekstirpasi tumor jinak mamma 3. Ekstirpasi tumor jinak kulit/ jaringan lunak lainnya 4. Ekstirpasi tumor jinak parotis 5. Salphingo oophorektomi bilat pada kanker payudara 6. Mastektomi simpleks 4

7. Mastektomi subkutaneus 8. Mastektomi radikal 9. Modifikasi mastektomi radikal 10.Strumektomi (lobectomy dan thyroidectomy) 11.Tiroidektomi pada Ca 12.Radikal neck dissection (RND) (classical) 13.Parotidektomi 14.Operasi tumor jaringan lunak 15.Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (breast) 16.Flap – rekonstruksi kulit/ otot 17.Kemoterapi dan terapi paliatif yang lain 18.Pemasangan kemoport

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Kepala – Leher 1. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, jahit, rekonstruksi) 2. Trakheostomi 3. Repair fraktur mandibula 4. Repair fraktur maksila 5. Repair fraktur zigoma 6. Rapair fraktur nasal 7. Biosi insisional/ biopsy cubit (soft tissue) 8. Biopsi kelenjar getah bening 9. Ekstirpasi kista duktus tireoglosus 10.Ekstirpasi tumor jinak parotis 11.Strumektomi (lobectomy dan thyroidectomy) 12.Tiroidektomi pada Ca

5

13.Radikal neck dissection (RND) (classical) 14.Parotidektomi 15.Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll) 16.Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (skin/subcutaneous tissue) 17.Hemiglossektomi 18.Reseksi mandibula 19.Eksisi tumor jinak rongga mulut 20.Eksisi dan marsupialisasi ranula 21.Eksisi kista bronkiogenik 22.Mandibulektomi marginalis 23.Ekskokleasi kista rahang 24.Flap rekonstruksi kulit/ otot 25.Labioplasti 26.Palatoplasti 27.Insisi abses maksilofasial 28.Insisi flegmon dasar mulut 29.Eksisi makroglosia 30.Prenolektomi pada tongue tie 31.Release tortikolis (Reseksi M. Sternocleidomastoideus) 32.Kemoterapi

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Toraks Kardiak dan Vakular 1. Torakotomi (darurat) 2. Fiksasi internal iga 3. Pemasangan WSD/ drainase toraks 4. Perawatan trauma toraks konservatif 6

5. Rekonstruksi vascular perifer (trauma) 6. Perikardiosentesis terbuka (darurat) 7. Reseksi iga 8. Simpatektomi torakal 9. Simpatektomi lumbal/ simpatektomi periarterial 10.Stripping varises, eksisi varises, ligasi komunikan 11.Operasi A – V shunt (Brecia – Cimino) 12.Operasi jendela toraks 13.Perawatan varises non bedah (injeksi skleroterapi) 14.Operasi aneurisma perifer 15.Debridement, amputasit gangren diabetik atau penyakit yang lain 16.Eksisi hemangioma 17.Embolektomi perifer darurat

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Urologi 1. Punksi buli – buli/ sistostomi 2. Kateterisasi/ businasi 3. Nefrektomi 4. Repair urethra, ureter, ginjal (trauma) 5. Orkhidektomi 6. Ureterostomi eksterna (darurat) 7. Repair ruptur buli-buli 8. Vasektomi 9. Sistoskopik, endoskopik diagnostic 10.Section alta 11.Hidrokelektomi 7

12.Insisi infiltrate urin 13.Insisi perirenal abses 14.Drenase pionefrosis 15.Nefrostomi 16.Prostatektomi terbuka 17.Ligasi tinggi Varikokel 18.Nefrolitotomi 19.Pielolitotomi 20.Operasi hipospodia 21.Repair kriptorkhismus (orkhidopeksi) 22.Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proximal 23.Urethralitotomi 24.Urethrostomi eksterna 25.Uretero – ileo shunt

Jenis Tindakan Dokter Spepsialis Bedah Umum Bidang Bedah Plastik, rekonstruksi dan Estetika 1. Debridement luka bakar 2. Repair fraktur tulang hidung 3. Repair fraktur tulang mandibula 4. Repair fraktur tulang maksila 5. Tandur alih kulit 6. Release kontraktur 7. Eksisi keloid 8. Labioplasti 9. Palatoplasti 10.Operasi hipospadi 8

11.Flap kulit/ otot

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Orthopaedi 1. Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi 2. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III 3. Fiksasi eksternal 4. Amputasi ekstrimitas 5. Disartikulasi sendi kecil dan sedang 6. Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) 7. Tendon repair 8. Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut 9. Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF): -

Nailing: Femur, Tibia

-

Plate dan Screw: Femur, Tibia, Radius, Ulna, Humerus, Clavicula

-

K.Wire: Tangan dan Kaki (Carpalia,

Tarsalia, Phalanx) 10.Tension band wiring (tbw): Olecranon, Patella, Ankle 11.Biopsi Tulang 12.Perawatan CTEV konservatif (serial gips) 13.Sekwesterektomi/guttering

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang bedah Saraf Pusat dan Perifer 1. Boor hole 2. Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH) 3. Reposisi fraktur impresi 4. Repair saraf perifer 5. Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana) 9

Jenis Tidakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Traumatologi 1. Laparotomi 2. Torako – laparotomi 3. Penutupan perforasi sederhana 4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, kolostomi, sigmoidostomi, jejunostomi) 5. Rektoskopi/ anuskopi 6. Laparoskopik diagnostik 7. Reseksi dan anastomosis usus 8. Penanggulangan trauma hepar (darurat) 9. Splenektomi 10.Drenase pankreatitis (darurat) 11.Pankreasektomi (partial dan darurat) 12.Eksteriorisasi 13.Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi 14.Debridement fraktur terbuka gr I-II-III 15.Fiksasi eksternal 16.Amputasi ekstremitas 17.Disartikulasi sendi kecil dan sedang 18.reduksi terbuka dan fiksasi interna -

Nailing: femur, tibia

-

Plate dan Screw: femur, tibia, radius, ulna, humerus, clavicula

-

K. Wire: tangan dan kaki (carpalia,

tarsalia, phalanx) 19.Tension band wiring (tbw): olecranon, patella, ankle 20.Disartikulasi sendi besar: panggul, bahu, lutut 21.Tendon repair 10

22.Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson) 23.Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, jahit, rekonstruksi) 24.Trakheostomi 25.Repair fraktur mandibula 26.Repair fraktur maksila 27.Repair fraktur zigoma 28.Repair fraktur nasal 29.Torakotomi 30.Fiksasi internal iga 31.Pemasangan WSD/ drainase toraks 32.Perawatan trauma toraks konservatif 33.Rekonstruksi vaskular perifer 34.Perikardiosentesis terbuka 35.Debridement luka bakar 36.Operasi Hernia diafragmatika traumatik (abdominal approach, thoracic approach) 37.Boor hole 38.Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH) 39.Fraktur reposisi impresi 40.Repair saraf perifer 41.Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana) 42.Kateterisasi/businasi 43.Nefrektomi 44.Repair urehtra, ureter, ginjal 45.Orkhidektomi 46.Ureterostomi eksterna 47.Repair ruptur buli-buli 48.Sistostomi 11

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Yang Lain 1. Pemasangan akses vena (antara lain CVP, cut down incision, kanulasi vena) 2. Pemasangan akses arteri (antara lain: kanulasi untuk hemodialisis, monitor tekanan arteri) 3. Insisi abses (termasuk submandibular abses, dll) 4. Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak 5. Penanganan gigitan ular dan binatang yang lain 6. Perawatan luka (steril, kontaminasi, infeksi, gangren) pada umumnya (toilet, debridement, necrotomy, irigasi, vacuum, jahit) 7. Penanganan tetanus 8. Pemberian nutrisi, elektrolit, dll 9. Penanganan kasus bedah akut, kritis, life saving 10.Operasi Trigger Finger 11.Operasi Finger Tip Injury (Rhinoplasty tip) 12.Penanganan kasus bedah dengan anestesi lokal atau anestesi blok berikut terapi nyeri

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekomendasi

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Tanggal : Catatan :

12

No : 1

Nama : dr. ______________ SpB

Daftar Mitra Bestari Unit Kerja / Jabatan : Koordinator KSM Bedah,

Tanda tangan :

13

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL Rekomendasi

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Tanggal : Catatan :

Ketua Komite Medik,

Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. Eko Darmawan, M.Sc., Sp.PD dr. Achmad Suparmono, Sp.OG

14