Ceklist Dokumen Ap 1l562v

SELF ASSESMENT POKJA ASESMEN PASIEN NO

1

STD/EP

AP 1

DOKUMEN

       

2

AP 1.1

       

3

AP 1.2

       

Kebijakan Besar AP PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis Hasil asesmen pada rekam medis PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Form Asesmen pasien rawat inap Form Asesmen pasien rawat jalan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)

YA TDK

SKOR Mgg Mgg Mgg Mgg I II III IV

  

4

AP 1.3

                     

5

AP 1.3.1

      

SPO asesmen awal rawat jalan SPO asesmen awal rawat inap Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) Panduan Asesmen (Psikologis) SPO Asesmen Psikologis Bukti rekam medis Panduan Asesmen (sosio-ekonomi) SPO Asesmen Sosio-ekonomi Bukti rekam medis SPO Penetapan Diagnosis UU No 29 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat inap dan rawat jalan) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal) SPO asesmen awal rawat jalan SPO asesmen awal rawat inap Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan) Panduan asesmen keperawatan SPO Asesmen (awal) Keperawatan Bukti rekam medis (form asesmen awal medis) Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan) PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat) Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat) Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat SPO asesmen pasien gawat darurat Bukti Rekam Medis



6

AP 1.4

7

AP 1.4.1

8

AP 1.5

                            

9

AP 1.5.1

    

10

AP 1.6

   

Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat Darurat SPO asesmen keperawatan gawat darurat Bukti rekam medis SPO asesmen pasien operasi CITO Kebijakan Asesmen Pasien SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu) Bukti rekam medis Panduan Asesmen ulang pasien rujukan SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Medis awal Bukti Rekam medis Indikator Mutu Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Keperawatan awal Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien SPO Pencatatan informasi asesmen Bukti Rekam medis Daftar formulir rekam medis Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu) Bukti Rekam medis Kebijakan asesmen pasien SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu) Bukti Rekam medis Panduan Asesmen medis (Asesmen prabedah) SPO Asesmen pra-bedah Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah) Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah) Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi Pedoman/ tentang asesmen nutrisi Panduan asesmen nutrisi SPO asesmen nutrisi

           

11

12

AP 1.7

AP 1.8

                  

13

AP 1.9

  

Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi) Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen) SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal keperawatan, form konsultasi) Kebijakan/ tentang asesmen fungsional/jatuh Pedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuh Panduan asesmen fungsional/jatuh SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang berkompeten) Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis Bukti rekam medis (form asesmen awalasesmen fungsional, risiko jatuh) Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen fungsional) SPO Konsultasi Bukti rekam medis Kebijakan/ tentang asesmen nyeri Pedoman/ tentang asesmen nyeri Panduan asesmen nyeri SPO asesmen nyeri Bukti rekam medis (form asesmen nyeri) Panduan manajemen nyeri SPO Manajemen nyeri Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis (form..?) Kebijakan/ tentang asesmen nyeri Bukti rekam medis Bukti konsultasi Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus SPO asesmen masing2 pasien/populasi Bukti rekam medis Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal Panduan asesmen pasien terminal

      14

AP 1.10

     

15

AP 1.11

      

16

AP 2

             

SPO asesmen awal pasien terminal SPO asesmen ulang pasien terminal Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) SPO Pelayanan Px Tahap Terminal Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus Panduan asesmen kebutuhan khusus SPO asesmen pasien kebutuhan khusus SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus Bukti rekam medis (form..?) Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritis Pedoman/ tentang discharge planning Px kritis Panduan asesmen px (discharge planningpx kritis) SPO tentang rencana pemulangan pasien SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan kritis Bukti rekam medis Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (respon pengobatan) Bukti rekam medis Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan px) Bukti rekam medis Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulang Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (interval waktu) Bukti rekam medis Panduan asesmen ulang SPO Asesmen ulang (oleh dokter) Bukti rekam medis Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut

AP 3

AP 4

AP 4.1

 Panduan asesmen ulang  SPO Asesmen ulang (px non akut)  Bukti rekam medis  Bukti rekam medis  Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang  Kebijakan/ tentang kredensialing  Pedoman/ tentang asesmen px  Pedoman/ tentang kredensialing  Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang  Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga medis lainnya  SPO Asesmen pasien (petugas)  SPO Asesmen ulang (petugas)  Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang  Kebijakan/ tentang kredensialing  Kewenangan klinis  SPO Asesmen gawat darurat (petugas)  Bukti rekam medis  SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas)  Bukti rekam medis  Kewenangan klinis  PMK 269/Menkes/Per/III/2008  Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi)  Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi)  Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi)  Panduan Rekam Medis terintegrasi  SPO catatan terintegrasi  Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap  Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis  Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil asesmen  SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen  Kebijakan/ tentang pemberian informasiedukasi  Pedoman/ tentang pemberian informasiedukasi  Panduan pemberian informasi-edukasi  SPO terkait..

 AP 5

             

AP 5.1

               

Bukti rekam medis (form edukasi pasienkeluarga) Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Pedoman pelayanan laboratorium Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Program Kerja SPO pelayanan laboratorium Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional) Jadwal maintenance alat laboratorium Kebijakan Pelayanan Laboratorium Jadwal shift jaga Kebijakan Pelayanan Laboratorium Kriteria pemilihan laborat luar Panduan pelayanan laborat luar MoU dengan laborat SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar Bukti edukasi KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Program Kerja K3RS Program Kerja laboratorium Risiko Bukti pelaksanaan program KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Program Kerja KPRS Program Kerja laboratorium Bukti pelaksanaan program Laporan Insiden Internal KPRS Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Kebijakan K3RS terkait B3

         

AP 5.2

                 

AP 5.3

    

Pedoman K3RS Panduan penanganan B3 Panduan pembuangan B3 SPO terkait B3 SPO identifikasi risiko Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi Panduan APD SPO terkait APD Daftar Inventaris APD Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi) Program kerja laboratorium Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3 Pelaksanaan pelatihan KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium

      

AP 5.3.1

AP 5.4

                

AP 5.5

              

SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu) Laporan indikator mutu Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) Bukti laporan indikator mutu Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis Kebijakan pelayanan laboratorium Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis Bukti rekam medis SPO Pencatatan temuan hasil lab Bukti Rekam medis Laporan Instalasi SPO yang telah direvisi Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 Program kerja laboratorium Pedoman Pelayanan Laboratorium Panduan pengelolaan peralatan laboratorium SPO terkait pengelolaan laboratorium Daftar inventaris Daftar maintenance peralatan laborat Program Kerja Daftar maintenance dan kalibrasi alat Jadwal pelaksanaan Kebijakan... Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Daftar reagensia essensial Daftar reagensia SPO ... Alur proses Panduan.. SPO... Bukti implementasi..

AP 5.6

AP 5.7

AP 5.8

AP5.9

                                             

Kebijakan Panduan... SPO evaluasi Bukti evaluasi SPO Pelabelan Bukti pelabelan Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO permintaan pemerikaan SPO pengambilan Specimen SPO identifikasi spesimen SPO pengiriman Specimen SPO penyimpanan Specimen SPO pengawetan spesimen SPO penerimaan Specimen SPO tracking spesimen Bukti pelaksanaan Laporan instalasi Laporan Insiden Laporan mutu laborat luar Daftar SPO laborat luar Kebijakan pelayanan laboratorium Pedoman pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO terkait.. msg pmx Hasil pemeriksaan laboratorium SPO terkait, tercantum di catatan klinis Bukti rekam medis SPO pemeriksaan luar Bukti rekam medis Standar hasil pmx lab nasional SPO evaluasi rentang nilai SPO revisi rentang nilai SK Penunjukan Pedoman organisasi (UTW) Pedoman organisasi (UTW) Laporan instalasi Pedoman organisasi (UTW) Laporan mutu Pedoman organisasi (UTW) Bukti rekomendasi Bukti rapat Pedoman organisasi (UTW) Laporan instalasi Program Kerja laboratorium

                        

AP 5.9.1 AP 5.10

AP 5.11

                   

Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Bukti pelaksanaan Laporan indikator mutu Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan validasi SPO Validasi Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan surveilans SPO Surveilan Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO Koreksi Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan Bukti PME laboratorium Bukti PME laboratorium SK penetapan laboratorium luar MoU dengan laboratorium luar/lain Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi Laporan tahunan mutu laboratorium SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi

AP 6

   

AP 6.1



AP 6.2

            

AP 6.3

  AP 6.4 AP 6.5 AP 6.6

        

AP 6.7

   

AP 6.8

 

SPO terkait.. Bukti pelaksanaan KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit Program keamanan radiasi Kebijakan keamanan radiologi Kebijakan K3RS SPO keamanan radiasi Kebijakan pengelolaan B3 SPO APD di radiologi Program diklat staf radiologi Panduan orientasi staf radiologi SK panduan SPO Pedoman pengorganisasian radiologi SK penunjukan Sertifikat kompetensi dr dokter spesialis dr radiologi Pola ketenagaan radiologi SK pengangkatan kepala intalasi RAdiologi + UTW Hasil pemeriksaan radiologi Evaluasi ketepatan waktu Program unit radiologi Hasil monitoring dan evaluasi Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi Hasil monitoring dan evaluasi perbekalan farmasi SPO penyimpanan perbekalan farmasi SPO distribusi perbekalan farmasi SPO pemberian label untu perbekalan farmasi SK Kepala unit radiologi SK penanggung jawab istrasi pelayanan radiologi Pedoman/SPO pelayanan radiologi Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu Hasil evaluasi Program kontrol mutu pelayanan radiologi

AP 6.9

 

AP 6.10

   

Bukti pelaksanaan kegiatan mutu Penetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan radiologi di luar RS SK penunjukan beserta uraian tugasnya Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu MoU dengan unit radiologi luar/lain SK penugasan klinis