Case Kista Ganglion 247030

Laporan Kasus

Ruptur Kista Ganglion

Pembimbing: Dr. Michael, SpB Dr. Diah Asih Lestari, SpB Dr. Rino Meridian, SpB Oleh: Nindya Listyani 11 2013 297 Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Periode 7 Desember 2015 - 13 Februari 2016

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Nama Mahasiswa : Nindya Listyani NIM : 11.2013.297 Dokter Pembimbing : dr. Diah Asih Lestari, Sp.B dr. Michael, Sp.B dr. Rino Meridian, Sp.B

Tanda Tangan : ......................

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Tn. RT

Jenis kelamin: Laki-laki

Usia : 50 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan: Menikah

Agama: Islam

Pekerjaan: Pedagang

Pendidikan: SMP

Alamat: Jl. Panjang RT 008/ RW 013

Tanggal masuk RS: 12 Desember 2015

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis Tn. RT

Tanggal: 12 Desember 2015, Jam: 09.30 WIB

Keluhan Utama: Pasien mengaku terdapat benjolan pada lengan kanan dekat siku dan pecah sejak 2 hari SMRS. Keluhan Tambahan: Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengaku terdapat benjolan sebesar biji salak di lengan bawah kanan dekat siku sejak 3 tahun SMRS, tidak membesar, tidak nyeri dan tidak mengganggu pekerjaan. Benjolan dirasakan kenyal. Selama 3 tahun terakhir pasien tidak pernah tidur miring di tempat yang keras dengan tangan kanan sebagai tumpuan. Dua hari yang lalu pasien tidur di lantai dengan tangan kanan sebagai tumpuan. Pasien mendengar ada bunyi pada benjolan dan benjolan menghilang tetapi seperti keluar cairan ke sekitarnya, tetap di dalam kulit tangan. Saat pecah

2

pasien tidak memiliki keluhan, hanya saja pasien takut sehingga pasien datang ke RS. Tidak ada benjolan abnormal di tubuh pasien bagian lainnya.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi: Tidak ada Riwayat Penyakit Jantung: Tidak ada Riwayat DM: Tidak ada Riwayat Alergi Obat: Tidak ada Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan Kesadaran : Compos Mentis Tanda- tanda Vital TD: 130/80 mmHg N: 82x/menit

RR: 20x/ menit

S: 36.7°C

Kepala: Normocephal Mata: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis Telinga: Normotia, tidak ada sekret, serumen, fistula pre & retroaurikular Hidung: Tidak ada deviasi septum, sekret (-), mukosa merah muda Tenggorokan: T1- T1 tenang, mukosa merah muda, tidak terdapat lesi, faring tidak hiperemis, uvula di tengah, Leher: Kelenjar limfe tidak membesar Thorax: Paru-paru: 

Inspeksi : Dinding dada datar dan simetris, tidak ada dada yang tertinggal, tidak ada

  

retraksi sela iga, pectus escavatum (-), pectus carinatum (-) dan lesi kulit (-) Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-), pelebaran sela iga (-) Perkusi : Sonor kedua lapang paru Aukultasi : SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung:   

Inspeksi : Dinding dada datar, simetris. Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di ICS 4 midklavikularis kiri Perkusi : Batas kanan: Sela iga V linea sternalis kanan. Batas kiri: Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiri. 3



Batas atas: Sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:  

Inspeksi : datar, lesi kulit (-), massa(-), asites (-) Palpasi : Nyeri tekan (-), distensi (-), hepar dan lien tidak teraba, defens muskular (-),

 

massa abdomen (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas: Akral: Teraba hangat, CRT <2 detik Tonus: Normotoni ROM: Normal STATUS LOKALIS Regio Antebrachii Dextra

Look: Tampak benjolan ukuran 8 x 5 cm, batas tidak tegas, batas paling atas 2 cm dari siku, tidak tampak kemerahan Feel: Teraba massa dengan konsistensi seperti jelly, dapat digerakkan, menyebar dan dapat dikumpulkan Move: Tidak ada hambatan ROM dan tidak ada nyeri saat menggerakkan siku PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal 12 Desember 2015 Darah Lengkap Hemoglobin : 13,8 gr/dl Hematokrit : 43,9 % Eritrosit : 4,53 juta/uL Leukosit : 8.238 mm3 4

Trombosit

: 299.800 mm3

Hemostasis Masa pendarahan/BT : 2 menit Masa pembekuan/CT : 10 menit Kimia Klinik Gula Darah Glukosa Darah Sewaktu: 90 mg/dl Pemeriksaan Thorax PA Cor: bentuk dan ukuran normal Kedua sinus lancip Corakan bronkovaskular kasar Tak tampak infiltrate di kedua paru, Tulang-tulang dinding dada tak tampak kelainan Kesan: Tak tampak proses spesifik paru RINGKASAN Tn.RT usia 50 tahun, perkerjaan sebagai pedagang. Terdapat benjolan sebesar biji salak di lengan bawah kanan dekat siku sejak 3 tahun SMRS, tidak membesar, tidak nyeri dan tidak mengganggu pekerjaan. Benjolan dirasakan kenyal. Dua hari yang lalu pasien tidur di lantai dengan tangan kanan sebagai tumpuan. Pasien mendengar ada bunyi pada benjolan dan benjolan menghilang tetapi seperti keluar cairan ke sekitarnya, tetap di dalam kulit tangan. Saat pecah pasien tidak memiliki keluhan. Pemeriksaan menunjukkan tampak sebuah benjolan berukuran 8 x 5 cm, batas tidak tegas, batas paling atas 2 cm dari siku, tidak tampak kemerahan. Teraba massa dengan konsistensi seperti jelly, dapat digerakkan, menyebar dan dapat dikumpulkan. Tidak ada hambatan ROM dan tidak ada nyeri saat menggerakkan siku. Working Diagnosis: Soft Tissue Tumor Antebrachii Dextra suspek Ruptur Kista Ganglion Dasar Diagnosis: Adanya benjolan sebesar biji salak dekat dengan siku yang pecah saat menjadi tumpuan saat tidur di lantai. Pekerjaan pasien sebagai pedagang dan sering mengangkat barang dagangan. Differential Diagnosis: Lipoma, Kista Dermoid, Kista Epidermoid

5

PENATALAKSANAAN Tindakan: Insisi benjolan PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

6

TINJAUAN PUSTAKA

Kista Ganglion Kista Ganglion merupakan kista yang terbentuk dari kapsul suatu sendi atau sarung suatu tendo. Kista ini berisi cairan kental jernih yang mirip dengan jelly yang kaya protein. Kista merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering didapatkan pada tangan. Ganglion biasanya melekat pada sarung tendon pada tangan atau pergelangan tangan atau melekat pada suatu sendi; namun ada pula yang tidak memiliki hubungan dengan struktur apapun. Kista ini juga dapat ditemukan di kaki. Ukuran kista bervariasi, dapat bertambah besar atau mengecil seiring berjalannya waktu dan bahkan menghilang. Selain itu kadang dapat mengalami inflamasi jika teriritasi. Konsistensi dapat lunak hingga keras seperti batu akibat tekanan tinggi cairan yang mengisi kista sehingga kadang didiagnosis sebagai tonjolan tulang. Ganglion timbul pada tempat-tempat berikut ini:1,3,5,7,9,10 

Pergelangan tangan – punggung tangan (dorsal wrist ganglion), pada telapak tangan (volar wrist ganglion), atau kadang pada daerah ibu jari. Kista ini berasal dari salah satu sendi pergelangan tangan, dan kadang diperberat oleh cedera pada pergelangan tangan.



Telapak tangan pada dasar jari-jari (flexor tendon sheath cyst). Kista ini berasal dari saluran yang menjaga tendon jari pada tempatnya, dan kadang terjadi akibat iritasi pada tendon.



Bagian belakang tepi sendi jari (mucous cyst), terletak di sebelah dasar kuku. Kista ini dapat menyebabkan lekukan pada kuku, dan dapat menjadi terinfeksi dan menyebabkan infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya disebabkan arthritis atau taji tulang pada sendi.2

Anatomi Ganglion terjadi pada sendi, oleh karena itu perlu diketahui mengenai anatomi sendi. Ganglion ditemukan pada sendi diartrodial yang merupakan jenis sendi yang dapat digerakkan dengan bebas dan ditemukan paling sering pada wrist t. Hal ini mungkin diakibatkan banyaknya gerakan yang dilakukan oleh wrist t sehingga banyak gesekan yang terjadi antar struktur di daerah tersebut sehingga memungkinkan terjadinya reaksi

7

inflamasi dan pada akhirnya mengakibatkan timbulnya ganglion. Selain itu wrist t merupakan sendi yang kompleks karena terdiri dari beberapa tulang sehingga kemungkinan timbulnya iritasi atau trauma jaringan lebih besar. Jenis sendi diartrodial mempunyai unsur-unsur seperti rongga sendi dan kapsul sendi. Kapsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat serta sinovium yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi. Sinovium tidak terlalu meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat sehingga memungkinkan gerakan sendi secara penuh. Lapisan-lapisan bursa di seluruh persendian membentuk sinovium. Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna. Jumlah yang ditemukan pada tiap sendi relatif sedikit (1-3 ml). Asam hialuronidase adalah senyawa yang bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial. Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma. Cairan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi.1,8

Epidemiologi Kista ganglion merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Kista ini dapat terjadi pada berbagai usia termasuk anak-anak; kurang lebih 15% terjadi pada usia di bawah 21 tahun. Tujuh puluh persen terjadi pada dekade kedua dan keempat kehidupan. Perempuan tiga kali lebih banyak menderita dibandingkan laki-laki. Tidak ditemukan predileksi antara tangan kanan dan kiri, dan tampaknya pekerjaan tidak meningkatkan resiko timbulnya ganglion, namun referensi lain menyebutkan bahwa ganglion banyak ditemukan pada pesenam dimana terjadi tekanan yang besar pada pergelangan tangan.4,5,6

Etiologi Penjelasan yang paling sering digunakan untuk mengungkapkan pembentukan kista hingga degenerasi mukoid dari kolagen dan jaringan ikat. Teori ini menunjukkan bahwa sebuah ganglion mewakili struktur degeneratif yang melingkupi perubahan miksoid dari jaringan ikat. Teori yang lebih baru, yang dipostulasikan oleh Angelides pada 1999, menjelaskan bahwa kista terbentuk akibat trauma jaringan atau iritasi struktur sendi yang menstimulasi

8

produksi asam hialuronik. Proses ini bermula di pertemuan sinovial-kapsular. Musin yang terbentuk membelah sepanjang ligamentum sendi serta kapsul yang melekat untuk kemudian membentuk duktus kapsular dan kista utama. Duktus pada akhirnya akan bergabung menjadi kista ganglion soliter yang besar. Seperti yang telah disebutkan, penyebab ganglion tidak sepenuhnya diketahui, namun ganglion dapat terjadi akibat robekan kecil pada ligamentum yang melewati selubung tendon atau kapsul sendi baik akibat cedera, proses degeneratif atau abnormalitas kecil yang tidak diketahui sebelumnya.5,7,9,10

Patofisiologi Kista ganglion dapat berupa kista tunggal ataupun berlobus. Biasanya memiliki dinding yang mulus, jernih dan berwarna putih. Isi kista merupakan musin yang jernih dan terdiri dari asam hialuronik, albumin, globulin dan glukosamin. Dinding kista terbuat dari serat kolagen. Kista dengan banyak lobus dapat saling berhubungan melalui jaringan duktus. Tidak terdapat nekrosis dinding atau selularitas epitel atau sinovia yang terjadi.5 Normalnya, sendi dan tendon dilumasi oleh cairan khusus yang terkunci di dalam sebuah kompartemen kecil. Kadang, akibat arthritis, cedera atau tanpa sebab yang jelas, terjadi kebocoran dari kompartemen tersebut. Cairan tersebut kental seperti madu, dan jika kebocoran tersebut kecil maka akan seperti lubang jarum pada pasta gigi –jika pasta gigi ditekan, walaupun lubangnya kecil dan pasta di dalamnya kental, maka akan mengalir keluardan begitu keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini bekerja hampir seperti katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area lubang. Ketika kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan meremas dan menyebabkan tekanan yang besar pada kompartemen yang berisi cairan tersebut- ini dapat menyebabkan benjolan dengan tekanan yang besar sehingga sekeras tulang. 5 Cairan pelumas mengandung protein khusus yang menyebabkannya kental dan pekat dan menyulitkan tubuh untuk me-reabsorbsi jika terjadi kebocoran. Tubuh akan mencoba untuk menyerap kembali cairan tersebut, tapi hanya sanggup menyerap air yang terkandung di dalamnya sehingga membuatnya lebih kental lagi. Biasanya, pada saat benjolan cukup besar untuk dilihat, cairan tersebut telah menjadi sekental jelly.2

9

Kadang disebutkan bahwa ganglion berasal dari protrusi dari membran sinovial sendi atau dari selubung suatu tendo. Namun, kami tidak dapat memperlihatkan adanya hubungan antara rongga kista dengan selubung tendon atau sendi yang berhubungan. Namun, terdapat kemungkinan bahwa kista berasal dari bagian kecil membran sinovia yang mengalami protrusi dan kemudian terjadi strangulasi sehingga terpisah dari tempat asalnya; bagian ini kemudian berdegenerasi dan terisi oleh materi koloid yang berakumulasi dan membentuk kista. 5

Gejala dan Tanda Meskipun kista ganglion umumnya asimtomatik, gejala yang muncul dapat berupa keterbatasan gerak, parestesia dan kelemahan. Kista ganglion umumnya soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 cm. Dapat melibatkan hampir semua sendi pada tangan dan pergelangan tangan. Dorsal wrist, volar wrist, volar retinakular dan distal interfalangeal merupakan kista ganglion yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di belakang lutut dan biasa disebut Kista Baker.5 Ahli bedah tangan yang berpengalaman juga dapat mengenali ganglion dorsal okulta (tersembunyi), yang dapat timbul dengan tekanan lembut pada regio fossa scapholunate. Nyeri terjadi dengan gerakan pergelangan tangan yang ekstrim. Temuan radiografik biasanya normal, dan MRI berguna dalam mengkonfirmasi diagnosis. Eksisi bedah pada ganglion okulta dapat menghilangkan nyeri dan gejala pada sebagian besar kasus. Sebagian pasien mengeluhkan benjolan di bawah kulit yang sebagian besar terletak pada bagian belakang pergelangan tangan, sisi telapak pada pergelangan tangan, di atas tendon pada dasar jari pada sisi telapak tangan, atau pada sendi jari terdekat ke ujung jari. Ganglion umumnya tidak nyeri; namun dapat menyebabkan nyeri ketika digerakkan atau menyebabkan masalah mekanis (terbatasnya ruang gerak) tergantung dari lokasi ganglion tersebut. Kista ganglion memiliki kecenderungan untuk membesar dan mengecil, kemungkinan karena cairan yang terdapat dalam kista terserap kembali ke dalam sendi atau tendon untuk kemudian diproduksi kembali. Masalah terbesar dengan ganglion adalah ketakutan pasien bahwa benjolan tersebut merupakan sesuatu yang gawat. Diagnosis didasarkan atas riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, dan kemungkinan foto sinar x polos atau USG. Kista dapat dibedakan dari tumor padat melalui transiluminasi (berkas sinar akan melewati cairan yang memenuhi ganglion, tapi 10

tidak jika merupakan massa tumor yang padat). Pencitraan USG juga telah digunakan untuk membedakan massa padat dan kistik di tangan.1,3,5,9,10

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis dan kadang melalui pemeriksaan radiologik. Dari anamesis bisa didapatkan benjolan yang tidak bergejala namun kadang ditemukan nyeri serta riwayat penggunaan lengan yang berlebihan. Pada pemeriksaan fisis ditemukan benjolan lunak yang tidak nyeri tekan. Melalui transiluminasi diketahui bahwa isi benjolan bukan merupakan massa padat tapi merupakan cairan. Pada aspirasi diperoleh cairan dengan viskositas yang tinggi dan jernih. Sering juga ditemukan adanya gangguan pergerakan dan parestesia dan kelemahan pada pergelangan tangan ataupun lengan.3

Diagnosis Banding Ganglion dapat didiagnosis banding dengan benjolan lain yang mungkin didapatkan di tangan seperti lipoma, kista dermoid, dan kista epidermoid.7

Penatalaksanaan Terdapat tiga pilihan utama penatalaksanaan ganglion. Pertama, membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan bahwa massa tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang memerlukan pengobatan segera, pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja. Jika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan ataupun masalah mekanis, terdapat dua pilihan penatalaksanaan: 1. Aspirasi (mengeluarkan isi kista dengan menggunakan jarum) dan 2. Pengangkatan kista secara bedah. Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. Karena diperkirakan bahwa

11

inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di dalam kista, obat anti inflamasi (steroid) kadang diinjeksikan ke dalam kista sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut terisi kembali oleh cairan kista. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi meningkatkan angka kesembuhan dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89% dengan substansi tambahan. Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi saraf (hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau timbul kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini melibatkan insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut berasal. Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Insisi kista ini biasanya merupakan prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf atau tendon.1,3,7,9,10

Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan ukuran ganglion. Komplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi dimana terdapat ganglion. Tidak seperti tumor lain, ganglion tidak pernah berubah menjadi ganas. Komplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang dilakukan berupa rekurensi walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain itu juga terdapat resiko infeksi, keterbatasan gerak, kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah.5

Prognosis Prognosis penyakit tergantung dari beberapa hal: 

Kista yang berasal dari selaput tendon lebih mudah sembuh dengan suntikan kortikosteroid dIbandingkan dengan yang berasal dari sendi



Kista dari pergelangan tangan bagian depan (volar wrist ganglion) akan lebih mudah kembali setelah pembedahan dibandingkan kista pada bagian dorsal.

12

Tingkat rekurensi setelah penanganan nonoperatif mencapai 30-60% dibandingkan dengan yang dioperasi (5-15%). Total ganglionektomi menghasilkan angka kesembuhan 85-95% jika kista dan akar diangkat bersamaan dengan pemotongan sedikit dari kapsul tendo. Rekurensi setelah operasi biasanya diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau membrane sinovial yang tidak lengkap.2,5

DAFTAR PUSTAKA 1. Dandy DJ, Dennis JE. Disorders of the wrist and hand in essential orthopaedics and trauma. 4th edition. London: Churchill Livingstone, 2003. 2. Eaton C. Ganglion cysts dalam www.e-hand.com diakses pada 3 Januari 2016. 3. Andersson, Bruce C. Dorsal ganglion in office Orthopedics for primary care treatment. 3rd edition. Pholadelphia: Saunders Elsevier, 2006. 4. Carr, Andrew J, Hamilton W. Hand and wrist in orthopaedics in primary care. 2nd edition. London: Elsevier, 2005. 5. Kouris GJ. Ganglion cyst dalam www.emedicine.com diakses pada 3 Januari 2016. 6. Hochwald NL, Green SM, Spivak JM. Orthopaedics: a study guide. New York: McGraw-Hill, 2007. 7. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Tumor kulit dalam Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC, Jakarta, 2012 8. Carter AM. Anatomi tulang dan sendi dalam Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC, 2005. 9. Canale ST. Tumors of synovial tissue in Campbell’s operative orthopaedics volume one. 10th edition. Toronto: Mosby, 2003. 10. Trumble TE., Jeffrey EB, Cornwall R. Soft tissue neoplasms: Benign and malignant in hand, elbow & shoulder: Core knowledge in orthopaedics. Philadelphia: Mosby, 2010.

13