Approval Material 2w1f2x

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA √

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

/PB - 01/2014

:

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK Kepada Yth.

:

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

Pelaksana istrasi Teknik Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip di - Samarinda

Pemberi Kerja

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk : Nama bahan / produk Sumber / Merk Lokasi penggunaan

: : :

Geotextile non woven Terra Felt 40 Horizontal drain

Untuk keperluan

:

Geotekstil untuk separator antara Horizontal Drain dg tanah dasar

Arsitektur

ü

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan ü

Katalog

Sertifikat

Literatur Pabrik

Contoh

ü

Elektrikal

Lain - lain

:

Perhitungan

Hasil Test

Gambar

Lain - lain

Keterangan : Sesuai Item Pekerjaan dan Spesifikasi Teknis

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak. Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam : Surat terlampir

Uraian dibawah ini

:

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir.Heru Tricahyono Team Leader

Ir.Jarwo Site Manageer

Keputusan Pemberi Kerja : Diterima Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

:

Samarinda ,………………………………… Pemberi Kerja,

( Gus Agung Guntoro,ST,MT )

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA √

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

/PB - 01/2014

:

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK Kepada Yth.

:

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

Pelaksana istrasi Teknik Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip di - Samarinda

Pemberi Kerja

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk : Nama bahan / produk Sumber / Merk Lokasi penggunaan

: : :

Prefabricated Vertical Drain VD - 707S Horizontal drain

Untuk keperluan

:

Mempercepat penurunan & memperbaiki tanah dasar.

Arsitektur

ü

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan ü

Katalog

Sertifikat

Literatur Pabrik

Contoh

ü

Elektrikal

Lain - lain

:

Perhitungan

Hasil Test

Gambar

Lain - lain

Keterangan : Sesuai Item Pekerjaan dan Spesifikasi Teknis

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak. Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam : Surat terlampir

Uraian dibawah ini

:

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir.Heru Tricahyono Team Leader

Ir.Jarwo Site Manageer

Keputusan Pemberi Kerja : Diterima Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

:

Samarinda ,………………………………… Pemberi Kerja,

( Gus Agung Guntoro,ST,MT )

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA √

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

: 6a /PB - 01/2014

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK Kepada Yth.

:

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

Pelaksana istrasi Teknik Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip di - Samarinda

Pemberi Kerja

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk : Nama bahan / produk Sumber / Merk Lokasi penggunaan

: : :

Waterstop Maspion / WSA 320 Gorong-gorong Pengelak

Untuk keperluan

:

Penahan air pada sambungan beton gorong-gorong pengelak

Arsitektur

ü

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan ü

Katalog

Sertifikat

Literatur Pabrik

Contoh

ü

Elektrikal

Lain - lain

:

Perhitungan

Hasil Test

Gambar

Lain - lain

Keterangan : Sesuai Item Pekerjaan dan Spesifikasi Teknis

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak. Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam : Surat terlampir

Uraian dibawah ini

:

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir.Heru Tricahyono Team Leader

Ir.Jarwo Site Manageer

Keputusan Pemberi Kerja : Diterima Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

:

Samarinda ,………………………………… Pemberi Kerja,

( Gus Agung Guntoro,ST,MT )

Form P6.K3LM-10-07

Persero

Edisi : 3

Revisi : 0

P.T. WASKITA KARYA √

DIVISI / WILAYAH

: Regional II

PROYEK

: Lanjutan Bendungan Teritip di Balikpapan.

No. Formulir

7b /PB - 01/2014

:

PERMINTAAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL/ PRODUK Kepada Yth.

:

Tanggal Terima, Nama dan Paraf Petugas

Pelaksana istrasi Teknik Pekerjaan Lanjutan Bendungan Teritip di - Samarinda

Pemberi Kerja

Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk : Nama bahan / produk Sumber / Merk Lokasi penggunaan

: : :

Prefabricated Vertical Drain VD408 Horizontal drain

Untuk keperluan

:

Mempercepat penurunan & memperbaiki tanah dasar.

Arsitektur

ü

Struktur

Mekanikal

Hal - hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan Katalog

Sertifikat

Literatur Pabrik

Contoh

Elektrikal :

Perhitungan ü

Lain - lain

Gambar

Hasil Test Lain - lain

ü

Keterangan : Sesuai Item Pekerjaan dan Spesifikasi Teknis

Hal - hal yang dikirim sebagaimana yang disebut di atas adalah sesuai dengan Dokumen Kontrak. Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam : Surat terlampir

Uraian dibawah ini

:

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Metana -Teknika Cipta KSO

PT. Waskita Karya

Konsultan Pengawas

Kontraktor

Ir.Heru Tricahyono Team Leader

Ir.Jarwo Site Manageer

Keputusan Pemberi Kerja : Diterima Penjelasan

Ditolak

Alternatif Lain

:

Samarinda ,………………………………… Pemberi Kerja,

( Gus Agung Guntoro,ST,MT )