Anak_neonatal Infeksi Dan Kejang 6e3e1e

LAPORAN KASUS CO MUDA NEONATAL INFEKSI DAN KEJANG PADA NEONATUS

Diajukan guna memenuhi tugas Comuda Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun Oleh:

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012 CATATAN MEDIK/DOKUMEN MEDIK MAHASISWA DAFTAR PROBLEM No Problem Aktif 1 Malas minum

Tanggal 18 September

No 1

2012 2

Kejang

19 September 2012

IDENTITAS  Nama Umur/Tgl Lahir

: bayi Ny. C : 8 hari / 12 September 2012

Problem Pasif Neonatal infeksi

Tanggal 18 September 2012

Jenis Kelamin Alamat

: Perempuan :

 Orang tua Nama ayah Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Tn. J : 26 tahun : Islam : SMA : Swasta

 M.R.S

: 18 September 2012

Nama ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan

: Ny. C : 26 tahun : Islam : SMA : Swasta

No CM:

DATA DASAR Anamnesis tanggal : 20 September 2012 pukul 10.00 di ruang PBRT Keluhan utama : malas minum

Riwayat penyakit sekarang : ±8 hari yang lalu (12 September 2012) lahir bayi dari Ibu G 1P0A0, perhitungan bidan usia kehamilan 34 minggu, namun penilaian di IGD RSDK 38 minggu. ANB (+), riwayat sakit selama kehamilan (-), riwayat trauma selama kehamilan (+); jatuh pada bulan Agustus 2012, riwayat minum obat selain dari dokter (-). Dua hari sebelum melahirkan, ibu mengeluh flekflek dan keluar darah dari jalan lahir. Oleh dokter diberi obat (Duvadilan), keesokan harinya flek tetap keluar, kemudian dirujuk ke RSDK. Dalam perjalanan menuju RSDK, perdarahan (+) dan kulit ketuban pecah, jumlah, bau, dan warna tidak diketahui. Lahir bayi perempuan jam 19.45, ditolong dokter, di IGD RSDK secara spontan, langsung menangis, biru-biru (-), ikterik (-), Apgar Score tidak diketahui, UUB bayi cekung. Plasenta lahir spontan, kotiledon tidak diketahui lengkap atau tidak, infark, hematoma tidak diketahui. Bayi kemudian dirawat di Ruang Rawat Gabung bersama Ibu. Ibu mengeluh demam saat sesudah persalinan, bayi tetap menyusu, bayi tidak malas minum, tidak kejang. Bayi dan Ibu pulang setelah perawatan 3 hari. Di rumah, bayi menjadi malas minum, demam, sering tidur, dan merintih. Ibu sempat memberikan susu formula SGM kemudian bayi diare. Tanggal 17 September 2012 pagi bayi kejang. Setelah 3 hari di rumah, ibu membawa bayi ke Puskesmas untuk vaksin Hepatitis B, namun setelah ditimbang berat bayi 2400 gram dan tidak memenuhi indikasi vaksinasi. Dokter Puskesmas menyarankan ibu untuk memeriksakan bayinya ke RSDK. Di RSDK bayi ditimbang seberat 2160 gram kemudian bayi dirawat di PBRT RSDK.

Riwayat penyakit Ibu

: Tahun 2005 Ibu menderita penyakit kelenjar getah bening dan menjalani pengobatan selama 8 bulan. DM (-), Hipertensi (-), Alergi (-). Ibu demam sejak selesai melahirkan, demam tidak

Riwayat menstruasi Ibu Riwayat sosial ekonomi

tinggi. : Menarche 15 tahun Siklus tidak teratur HPHT tidak jelas : Pembiayaan kesehatan dengan JAMPERSAL dengan kesan sosial ekonomi kurang

DATA KHUSUS Riwayat perinatal Riwayat prenatal : Periksa di bidan > 4 kali, riwayat penyakit kehamilan (-), obat-obatan yang diminum (+); Duvadilan. Riwayat natal : Lahir di IGD RSDK, ditolong dokter, hamil aterm, partus spontan, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 48 cm. Riwayat postnatal : Di rumah, bayi menjadi malas minum, demam, diare, sering tidur, merintih, dan kejang. Riwayat Keluarga Berencana Riwayat Transfusi Darah Riwayat Makan Minum

: IUD pasca plasenta lahir. : (-) : ASI sesudah lahir sampai dengan sebelum masuk RSDK. Susu sapi atau buatan (+), buah atau sayuran (-),

makanan padat dan lauk (-) Riwayat Imunisasi dasar dan ulangan : (-) Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak New Ballard score (usia 8 hari) = 31 sesuai umur kehamilan 36 – 38. Kurva Lubchenko = sesuai masa kehamilan. Refleks primitif : - Refleks Morro tidak dilakukan - Refleks Sucking (-) - Refleks Rooting (-) - Refleks Palmar dan Plantar Grasp (+) PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 20 September 2012 Kesan umum : Letargi, napas spontan, kurang aktif, tidak kejang TANDA VITAL Umur = 8 hari Suhu = 35,7ºC Saturasi O2 = 98% KEADAAN TUBUH Anemi

: (-)

Sianotik

: (-)

Jenis kelamin = Perempuan BB = 2500 gram Heart rate = 80x/menit, Frek. Pernapasan = 44x/menit

Ikterik

: (-)

Turgor

: kembali cepat

Tonus

: normotonus

Rambut

: hitam, mudah dipilah

Kulit

: deskuamasi

Edema

: (-)

Serebral

: kejang (-)

Dispneu

: (-)

KEPALA Lingkar kepala Ubun-ubun besar Mata Hidung Mulut Tenggorok Leher

: 31 cm, mesosefal : datar : anemis -/- , ikterik -/: napas cuping hidung -/: lesi (-) sianosis (-) : sulit dinilai : sulit dinilai

TORAKS Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: pergerakan simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), bentuk normal : sulit dinilai : sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler +/+ ST ronkhi -/hantaran -/wheezing -/-

Jantung Batas kiri Batas kanan Auskultasi Thrill (sistolik / diastolik) ABDOMEN Bentuk : datar, supel Bising usus (+) Normal Hepar/Lien : tidak teraba Tumor (-) Kelainan kongenital (-) Tali pusat : kemerahan (-) nanah (-) MUSKULOSKLETAL Refleks fisiologis : sulit dinilai

: sulit dinilai : sulit dinilai : BJ I-II normal : (-)

Refleks patologis

: - Refleks Morro tidak dilakukan - Refleks Sucking (-) - Refleks Rooting (-) - Refleks Palmar dan Plantar Grasp (+)

EKSTREMITAS Sianosis -/-, -/Pucat -/-, -/Akral dingin -/-, -/Ikterik -/-, -/Capillary refill kembali tidak segera (<2”/<2”) GENITALIA Labium majus menutupi labium minus PEMERIKSAAN PENUNJANG Hemoglobin : 15,9 gr% Hematokrit : 50,4% Eritrosit : 5,05 juta/mmk MCH : 31,4 pg MCV : 99,8 fL MCHC : 31,4 g/dL Leukosit : 18,4 ribu/mmk Trombosit : 343 ribu/mmk RDW : 19 % MPV : 8 fL Glukosa sewaktu : 79 mg/dL Ureum : 50 mg/dL Creatinin : 1,41 mg/dL Bilirubin Total : 0,68 mg/dL Bilirubin Direk : 0,14 mg/dL Natrium : 176 mmol/L Kalium : 7,1 mmol/L Chlorida : 150 mmol/L Calcium : 2,07 mmol/L Glukosa Strip : 235 mg/dl DIAGNOSIS BANDING  Neonatal infeksi  Kejang neonatus  Imbalans elektrolit  Hiperkalemia  Hipernatremia INITIAL PLAN Program : - Periksa preparat darah hapus, diff count, dan gambaran darah tepi, CRP, darah rutin - EEG

Dx

: - Masa gestasi  aterm - Berat Badan Lahir  normal - Perbandingan masa gestasi dan berat badan lahir  sesuai masa

Tx

:

Diet Mx. Ex.

: : :

kehamilan - Neonatal infeksi - Kejang pada neonatus O2 Headbox 6L / menit Infus D10 % 240/10/10 tpm (mikro) Injeksi Ampisilin 2 x 100 mg Injeksi Gentamisin 1 x 10 mg Injeksi fenobarbital IV 5 mg bila kejang Injeksi Ca glukuronas 2x1,25 cc aa aqua Per Oral (-) 8 x 10 cc ASI atau Susu Formula KU, TV, saturasi O2 Mencegah dengan menjelaskan tanda-tanda bayi dengan neonatal infeksi dan kejang

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 18 September

Keadaan Klinis Keluhan utama : malas minum

2012 14.00

Program Terapi / Tindakan Terapi : - Injeksi D5% 240/10/10 tpm

Bayi perempuan, 2160 gram

(mikro)

KU : sadar, napas spontan (+) adekuat,

- Injeksi Ampisilin 4 x 60 mg

tampak lemah, kejang (-)

- Injeksi Gentamisin 1 x 8 mg

Tanda vital :

- Per Oral (-)

-

HR : 144x/menit

- Diet 8 x 10 cc SGM

Nadi : regular, tegangan cukup -

RR : 42x/menit

-

T : 38,9’C

-

Saturasi O2 : 100 %

Program : - Periksa preparat darah hapus, diff count, dan gambaran darah tepi, CRP, darah rutin

Kepala : ubun-ubun besar datar Mata : anemis (-), ikterik (-) Hidung : napas cuping (-) Mulut : sianosis (-) Thorax : simetris, retraksi (-), Cor/Pulmo dalam batas normal Cor : BJ I-II normal, bising (-) Abdomen : datar, supel, BU (+) normal Hepar /Lien tidak tampak kelainan Ekstremitas : -

Sianosis -/-

-

Akral dingin -/-

Dx. Kerja : Neonatal infeksi

19 September

Keluhan : kejang tadi pagi

2012 06.00

KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, retraksi (-), ikterik (-)

BB L : 2400 kg

TV : - HR 142 x/menit

Terapi : - O2 Headbox 6L / menit - Infus D10 % 240/10/10 tpm - Injeksi Ampisilin 2 x 100 mg - Injeksi Gentamisin 1 x 10 mg - Injeksi fenitoin IV 50 mg dalam 20 menit bila kejang - Injeksi Ca glukuronas 2x1,25

K : 2160 kg

- RR 38 x/menit

S : 2500 kg

- SaO2 98%

cc ad aqua

- Nadi reguler, isi dan tegangan cukup - Suhu 36,3’C Na:176 mmol/L K:7,1 mmol/L Cl:150 mmol/L Ca:2,07 mmol/L Ur:50 mg/dL Cr:1,41 mg/dL Glukosa Strip: 235 mg/dl

Kepala : mesosefal

Per Oral : fenobarbital 2x10 mg Diet : 8 x 10 cc ASI atau Susu Formula Program : evaluasi KU, TV EEG tgl 23/9-2012

Mata : anemis (-), ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-) Mulut : sianosis (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : denyut jantung I,II normal, bising (-) Pulmo : suara dasar vesikuler +/+ suara tambahan ronchi -/hantaran -/wheezing -/Abdomen : datar, supel, bising usus (+) N Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ekstremitas : Sianosis -/-, -/Akral dingin -/-, -/Capillary refill <2”/<2” Anemis -/-, -/Ikterik -/-, -/Assessment : - Neonatal infeksi - Observasi kejang neonatus (DD : Imbalans elektrolit)

14.00

- Hipernatremia - Hiperkalemia KU : sadar, nafas spontan TV : - HR 140 x/menit - RR 38 x/menit - Nadi reguler, isi dan tegangan cukup - Suhu 36’C PF dan Assesment tetap

Program : Infus ganti D4% 240/10/10 tpm

20 September

Keluhan : -

2012 06.00

KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, retraksi (-), ikterik (-) TV : - HR 140 x/menit - RR 40 x/menit

Terapi: - O2 Headbox 6L / menit - Infus D10 % 240/10/10 tpm - Injeksi Ampisilin 2 x 100 mg - Injeksi Gentamisin 1 x 10 mg - Injeksi fenobarbital IV 5 mg dalam 20 menit bila kejang - Injeksi Ca glukuronas 2x1,25 cc ad aqua

- SaO2 99% - Nadi reguler, isi dan tegangan cukup - Suhu 37’C Kepala : mesosefal Mata : anemis (-), ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-) Mulut : sianosis (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : denyut jantung I,II normal, bising (-) Pulmo : suara dasar vesikuler +/+ suara tambahan ronchi -/hantaran -/wheezing -/Abdomen : datar, supel, bising usus (+) N Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ekstremitas : Sianosis -/-, -/Akral dingin -/-, -/Capillary refill <2”/<2” Anemis -/-, -/Ikterik -/-, -/Assessment : - Neonatal infeksi - Observasi kejang neonatus (DD : Imbalans elektrolit) - Hipernatremia (perbaikan) - Hiperkalemia (perbaikan)

Diet

: 8 x 10 cc ASI atau Susu Formula Program : EEG tgl 23/9-2012