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CURSO DE MEDICINA DISCIPLINA DE UROLOGIA Aula teórica 15/08/08. Prof. Ângelo Contar. Roteiro de aula : 1. Fimose, frênulo, parafimose 2. Varicocele 3. Hidrocele Esta aula deverá ser complementada com a leitura dos capítulos referentes aos temas no livro Urologia Prática do Nelson Rodriges Netto Jr. e no Campbell`s Uroloigy.

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Aula teórica : 1. Fimose : É uma malformação congênita muito comum, acometendo 20 % dos homens recém nascidos. É uma condição clínica caracterizada por estreitamento do prepúcio, com ou sem aderência à glande, impedindo a exposição desta. Pode haver correção espontânea ao longo dos anos. Há uma variação que é confundida muito com a fimose, que é o prepúcio redundante com anel estreito. Muitos também chamam de fimose. Porém esta situação difere da fimose por se conseguir a exposição da glande com maior ou menor dificuldade, na dependência do grau de estreitamento do prepúcio. Também pode estar associada a aderência do prepúcio à glande. Tanto na fimose, como no prepúcio redundante, as alterações encontradas podem associar-se ao frênulo balanoprepucial curto. Chamado corriqueiramente de “freio”, é uma dobra de pele que origina-se no meato uretral e estende-se até o sulco bálano-prepucial. Sendo muito curto, dificulta a higienização da região e, no adulto pode romper-se durante o coito. A fimose tem como fatores complicantes o acúmulo de secreções e pele descamada entre a pele prepucial e o sulco balanoprepucial. Esse acúmulo de secreções pode condicionar a ocorrência de balanopostites bacterianas ou fúngicas, ou ainda eczemas de contato com urina. A eritroplasia de Queyrat, manisfestação histológica pré-maligna do câncer de pênis, demanda postectomia também, esteja no prepúcio ou na glande. O tratamento da fimose, do prepúcio redundante ou do frênulo balanoprepucial é eminentemente cirúrgico. Se o paciente está na vigência de um quadro infeccioso, um tratamento clínico adequado deve ser adotado, antes do procedimento cirúrgico. É um hábito arraigado entre pediatras não indicar a cirurgia corretiva, sendo comum orientarem “massagem”, a qual é forçar a retração do prepúcio para dilatar o anel de pele. É uma prática pouco útil e não recomendada, pois muitas mães não sabem a intensidade necessária para a retração da pele e acabam por ferirem seus filhos. Em alguns casos, mesmo que se consiga a retração do prepúcio, permanece o anel de pele estreito, dificultando a higienizaçao da região e permitindo o acúmulo de smegma. A cirurgia corretiva chama-se “postectomia” e deve ser acompanhada de “plástica do freio balanoprepucial” se este for curto. Deve ser realizada após a criança abandonar as fraldas, pois antes disso ocorre o contato da urina com a ferida operatória. Se no entanto, a criança apresentar infecções recorrentes, mesmo utilizando fraldas, a cirurgia deve ser antecipada para se evitar complicações. Alguns cremes à base de hialuronidase podem propiciar algum aumento da elasticidade do anel, permitindo que em casos menos graves (estreitamentos leves), possa haver exposição da glande. É uma terapêutica de resultados temporários, pois esses pacientes na adolescência, irão sofrer do mesmo problema pelo crescimento do pênis. Volta ocorrer estreitamento do prepúcio e acúmulo de pele descamada, urina, suor e esperma. É o “smegma”, responsável por processo inflamatório crônico na glande e no colo do útero (cevicites) das parceiras deste indivíduo. É esse processo inflamatório crônico que futuramente condicionará o surgimento da eritroplasia de Queyrat e câncer de pênis e na sua parceira, o câncer de colo de útero. UnicenP Disciplina de Urologia – Prof. Ângelo Palma Contar

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O Brasil tem um índice muito baixo de homens postectomizados. Somos paralelamente, campeões em câncer de pênis e de colo de útero. Um agravante de se postergar essa cirurgia até a idade adulta, é que após a cirurgia, a sensibilidade para o ato sexual se torna diferente, habitualmente menos sensível. Isso pode mudar o comportamento sexual do indivíduo. As ereções podem propiciar a rotura de pontos. ***Balanopostites de repetição podem indicar déficit imunológico. Muito comum nos diabéticos e aidéticos. A possibilidade de infecção por HPV deve ser considerada***. ***A postectomia e a frenuloplastia são meios de tratamento cirúrgico da ejaculação precoce***. As balanopostites fúngicas por cândida são as mais comuns (existem as baterianas, virais e mistas) e devem ser tratadas com fluconazol 150 mg, 1 comprimido em dose única e cremes com anti-fúngicos (canesten , nistatina, cetoconazol, omcilon) 3 vezes ao dia, por 7 a 10 dias. Se houver processo inflamatório importante (comum nas candidíases), o creme anti-fúngico deve conter corticóide tópico associado (candicort, trok). Se ainda houver processo infeccioso bacteriano associado, o creme deve conter antibiótico tópico (quadriderme, novacort). Se o quadro for grave, pode se associar antibióticos via oral (sulfa ou cefalexina). Nas crianças abaixo dos 12 anos, o antifúngico via oral deve ser evitado. As parceiras dos infectados por fungos, devem sofrer tratamento mesmo que não apresentem sintomas. ***O uso de preservativos, ou ainda a abstensão sexual, devem ser estimulados por um período de até 15 dias, pois as recorrências são freqüentes***. ***A parafimose é uma condição clínica que ocorre quando a retração forçada do prepúcio estenótico causa demasiada compressão da circulação superficial (venosa e linfática), com conseqüente edema distal e impossibilidade de retorno à condição original. Se não for reduzida, poderá condicionar dor intensa e isquemia do prepúcio (veremos à frente)***.

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A postectomia mantém a glande sempre exposta e consequentemente mais fácil de ser higienizada. O fato do pênis ficar sempre em contato com as roupas íntimas também mantém a pele seca e limpa, dificultando o acúmulo de smegma e suas conseqüências. A idade ideal para postectomia vai dos 3 até os 10 anos. Antes disso a criança usa fraldas e a presença de urina, bem como a aderência da ferida cirúrgica às fraldas, é incômoda. Acima dos 10 anos, a freqüência de ereções aumenta muito (as ereções são o grande problema da postectomia para adultos), ocorrendo dor e deiscências de pontos com freqüência.

Postectomia : Anestesia : Deve ser troncular, na base peniana, com lidocaína 2 % 10 ml na região dorsal, entre o arco púbico e o corpo peniano para bloqueio do nervo dorsal do pênis. Outros 10 ml são infiltrados ao redor de toda a base peniana na tela sub-cutânea, completam o bloqueio. Pode-se fazer uma solução de 10 ml de lidocaína 2% e 10 ml de neocaína a 0,5%, e infiltradas da mesma maneira. Essa solução permite um início de ação relativamente rápido por conta da lidocaína e um período de anestesia de até 4 horas, por conta da neocaína. As doses dos anestésicos devem ser corrigidas para crianças. Sedação para crianças é fundamental para que se possa infiltrar a região. O bloqueio anestésico poderá ser feito por anestesista, mas habitualmente é o urologista que o faz, já com o paciente sob condutas de antissepsia e assepsia. A sedação para os adultos também é bem vinda. Alguns interpretam como dor a sensação de toque que os anestésicos locais deixam ocorrer, ficando inquietos durante o procedimento. Técnica : Inicia-se pela frenuloplastia (já descrita anteriormente), sem a necessidade de nova infiltração anestésica no local do freio. Após a frenuloplastia, partimos para a postectomia. A partir da coroa da glande, mensura-se 1 a 2 cm e realiza-se incisão circunferencial da mucosa sub-balânica com bisturi. Traciona-se distalmente o prepúcio e mensura-se a distância que não permitirá muita sobra de pele até a área já incisada. Deve-se considerar alguma folga de pele nos adultos nesse momento, pensando nas ereções. Temos então o prepúcio marcado proximal e distalmente, com o anel de pele entre as incisões. Exerese e hemostasia dos vasos superficiais de pele nesse momento. UnicenP Disciplina de Urologia – Prof. Ângelo Palma Contar

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Esses vasos são os principais responsáveis por hematomas pós-cirúrgicos e uma hemostasia cuidadosa com eletrocautério a 15 W deve ser performada. a-se então à sutura das porções restantes do prepúcio. Pontos separados ou contínuos de categute simples ou cromado 3-0 para os adultos e 5-0 para crianças. Adotamos há muitos anos a sutura contínua pelos resultados estéticos superiores (a cicatriz não fica com aspecto de “trilhos de trem” característica da sutura com pontos separados) e pelo menor incômodo no pós-operatório, por não existirem os “bigodes” dos pontos separados, que prendem nas roupas íntimas neste período. Alguns urologistas utilizam o mononylon para esta sutura. Essa prática envolve retirada de pontos, o que é desconfortável, mas os resultados estéticos são excelentes dessa forma. O curativo imediato (em anel) é compressivo, com aplicação extensa de qualquer pomada com antibiótico, mais no intuito de não aderir curativo à ferida operatória. Oriento a permanência desse curativo por 24 horas, o que em crianças é difícil. A micção deve ser monitorada pelas mães, evitando-se que a urina escorra para o curativo. Após 24 horas, o curativo deve ser removido com água morna e a área higienizada com sabonete neutro (ou mesmo o comum), para remover as crostas de sangue. É prática consagrada aplicar iodopovidona e pomada antes do novo curativo. Na verdade, não há necessidade de mais nada além da higiene cuidadosa com água e sabonete. Habitualmente não oriento novo curativo, apenas a aplicação extensiva da pomada com neomicina, para evitar a aderência às roupas íntimas. Havendo sangramento após a retirada do primeiro curativo, o mesmo deve ser refeito. Para crianças, o pênis deve ser coberto com um copinho de plástico, preso à pele com fita de curativo, o qual permite que a mesma possa vestir um pijama, ou outro tipo de roupa e se cobrir com lençóis sem o incômodo do toque. Para adultos, o curativo antes de dormir é uma meio útil para proteger um pouco a sutura da tração provocada pelas ereções noturnas e para acordar o paciente, pois a ereção causa aperto do curativo e causa dor, despertando o paciente. O fato do paciente acordar, pode evitar a manifestação da ereção noturna. Analgésicos e antibióticos: para adultos os analgésicos e antibióticos são dispensáveis. Raramente ocorrem queixas álgicas. Alguns pacientes não conseguem diferenciar entre o incômodo da glande em contato com as roupas íntimas e dor real, demandando uso de analgésicos fracos como dipirona ou paracetamol. Esse mecanismo em crianças é importante e deve ser minimizado com uso de analgésicos e anti- inflamatórios, por pelo menos 03 dias. O uso de antibióticos é controverso. Em tese não são necessários. Em crianças, algumas mães não conseguem realizar higiene adequada, acumulando crostas de sangue e predispondo infecções. Entende-se nessa situação o uso de antibióticos como profilaxia à potencial infecção. Os serviços que adotam essa prática têm baixíssimos índices de infecção nessa cirurgia. Os antibióticos mais utilizados são a cefalexina, a amoxilina e sufazotrim. Os pontos soltam-se por volta do sétimo dia, quando o fio é o categute simples e até 30 dias quando é utilizado o categute cromado. Atividade sexual e masturbação são orientados apenas após 30 dias da cirurgia, salvo se durante esse período houver deiscência de alguns pontos, o que levará a se estender mais esse prazo. UnicenP Disciplina de Urologia – Prof. Ângelo Palma Contar

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Essa ocorrência no adulto é freqüente e habitualmente a conduta é expectante quando uma pequena área da sutura sofreu deiscência. Deiscência extensa da sutura é rara e quase sempre associada à masturbação ou tentativa de relações sexuais. Porém pode demandar ressutura. Parafimose : A parafimose é uma urgência em Urologia. É determinada pela compressão do terço médio peniano pelo anel prepucical. Aquele indivíduo que possui o anel prepucical estreito, ou mesmo fimose, quando realizam tração do prepúcio pra trás no intuito de expor a glande, podem não conseguir voltar à posição original. O anel causa compressão de veias e vasos linfáticos do prepúcio, dificultando o retorno do fluxo. A artéria dorsal do pênis, que tem pressão elevada e é mais profunda, mantém seu fluxo e consequentemente ocorre edema progressivo pela falta de retorno venoso e linfático da glande e do prepúcio distal ao anel, agravando a situação. Cursa com dor cada vez maior e demanda resolução rápida. Na maioria dos casos a redução manual é suficiente, fazendo com que o prepúcio volte a cobrir a glande. Lubrificar com lidocaína gel 2% pode ser útil. Se o paciente não permite a redução por dor, o bloqueio anestésico de todo o pênis é indicado (já visto na postectomia). Raras vezes será necessária a incisão do anel prepucial para ampliar seu diâmetro e permitir a redução da parafimose. A incisão deve ser feita perpendicularmente ao anel e sobre este, demandando infiltração de anestésico. Se o paciente for manejado em centro cirúrgico e não no pronto socorro e o mesmo concordar, pode ser realizada de imediato a postectomia. A postectomia é na verdade o tratamento definitivo para a não ocorrência de parafimose novamente. A “parafimose da UTI” é um fato freqüente nessas unidades. Pacientes não uantes, habitualmente sondados, têm o prepúcio deixado retraído após a higiene genital, ocorrendo parafimose. A enfermagem deve ser orientada para que após a sondagem, ou após a higienização genital desses pacientes, o prepúcio deva ser devolvido à posição original.

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1. Varicocele : É a dilatação das veias (2) testiculares no plexo pampiniforme. De origem ainda obscura, mas guardando proximidade com a fisiopatologia das varizes de membros inferiores (incompetência de válvulas). Associa-se ainda a característica que a veia gonadal (fusão das veias testiculares) esquerda drena para a veia renal, ao contrário da veia gonadal direita, que drena par a veia cava (menor extensão, conseqüentemente, menor pressão). Essa característica anatômica leva a entender o porquê da maior incidência das varicoceles à esquerda (80 %). É uma ocorrência muito freqüente (até 15 % dos adolescentes), porém de diagnóstico pouco habitual, pois não cursa com dor nos estágios iniciais. O refluxo do sangue pelas veias do plexo pampiniforme provoca uma dilatação progressiva das veias, com possibilidade de dor. O aumento da pressão venosa e da temperatura junto ao testículo pode provocar decréscimo da espermatogênese e da maturação dos espermatozóides. Também o afilamento dos túbulos seminíferos e anomalias funcionais das células de Leydig são encontrados. Temos então pacientes inférteis por diminuição da quantidade e qualidade dos espermatozóides. O diagnóstico se faz habitualmente pelo exame físico (achado de exame físico), pois raramente há dor como queixa. Podemos ter um paciente queixando-se de infertilidade, que vai nos levar a pensar em varicocele e então pesquisá-la. Ao exame físico, podemos classificá-la em graus I, II e III quando são palpáveis. Quando não há varicocele palpável, nem pela manobra de reforço (em pé, fazendo Valsalva), recorre-se à ecografia Doppler, que mensura o calibre dos vasos e determina se há aumento do fluxo venoso. ***O tratamento da varicocele é cirúrgico. Indica-se cirurgia se há dor e/ou infertilidade. Se há a varicocele assintomática e sem alterações do espermograma, este paciente deve ser acompanhado anualmente com espermogramas, pois podem ao longo dos anos, evoluirem com déficit numérico e funcional dos espermatozóides***. ***A correção da varicocele permite uma melhora do espermograma em torno de quatro meses após o procedimento cirúrgico. Podem ocorrer falhas terapêuticas, necessitando nova intervenção cirúrgica. Existem quatro tipos de procedimentos cirúrgicos para a correção da varicocele e todos baseiam-se na premissa da ligadura das veias dilatadas no funículo espermático. A drenagem venosa a a ser feita pela dilatação de pequenas veias que drenam para a veia femoral e plexo venoso da próstata***. ***Quando já ocorre atrofia testicular, o fracasso do tratamento é quase certo, devendo ser realizada a biópsia testicular juntamente com a correção da varicocele, para o estudo dos túbulos seminíferos***. ***Varicoceles bilaterais são raras. Varicoceles em idosos devem levar ao médico assistente a pensar em tumor renal com trombo estendendo-se para dentro da veia renal e ocluindo a veia gonadal***. ***Ainda é obscura a causa da oligospermia na varicocele unilateral. Teoricamente um testículo bem funcionante forneceria um espermograma normal, porém não ocorre isso na maioria dos casos. Investiga-se a ocorrência de anticorpos causados pela varicocele que influenciariam a espermatogênese do testículo contra-lateral.

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quando existe varicocele unilateral***.

Anestesia : As técnicas abertas, com ou sem o uso de lupas, habitualmente são realizadas sob bloqueio peridural. Podem ser feitas com sedação por propofol ou midazolan com anestesia local associada (lidocaína 2 % com neocaína 0,5 % infiltrados nos locais de incisão – veremos à frente). A técnica de videolaparoscopia exige anestesia geral. Alguns autores preconizam anestesia por blolqueio para cirurgias videolaparoscópicas de hérnias inguinais, que pode perfeitamente ser transportada para a correção de varicocele, dada a similaridade dos procedimentos. Estudos devem ser conduzidos no intuito de confirmar essa possibilidade. A embolização por radiologia intervencionista demanda somente anestesia local para punção da veia femoral.

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Técnica : Discute-se muito a real utilidade e a relação custo-benefício da videolaparoscopia para a correção de varicocele. As técnicas abertas, utilizando pequenas incisões, têm boa resolutividade e não demandam a anestesia geral. Quando se opta por técnica videolaparoscópica, após o pneumoperitônio, a ótica deve ser introduzida na cicatriz umbilical, um trocater de 5 mm no flanco e outro trocater de também 5 mm na fossa ilíaca homolateral à varicocele. Na emergência das veias testiculares junto ao ânulo inguinal profundo, aplicam-se clipes metálicos nas duas veias após dissecção cuidadosa das mesmas. A técnica de Palomo adota a ligadura alta das veias na emergência das mesmas no ânulo inguinal interno, como na técnica videolaparoscópica. É realizada incisão transversal de 5 cm à partir da borda lateral do músculo reto abdominal, em direção lateral, na altura de espinha ilíaca ântero-superior. Dissecam-se os músculos obliquo externo, o interno e o transverso e então se tem o ao ânulo inguinal interno e conseqüentemente ao funículo espermático. Disseca-se o funículo e isola-se as duas veias varicosas, com ou sem magnificação de imagens. Pode ser feita somente a ligadura das veias, ou ligadura com secção. Os fios utilizados são os mais variados possíveis, como algodão, categute e polidiaxona. Cuidado para não lesionamento de outras estruturas como nervo e ducto deferente. Para essa abordagem, a preocupação com a artéria testicular não precisa ser excessiva, pois nessa altura de incisão, a mesma não se encontra mais no funículo, por ser ramo da artéria pudenda interna. É necessária a sutura dos planos musculares com polidiaxona 2-0, aproximação da tela sub-cutânea com categute 2-0 e sutura de pele usando mononylon com sutura contínua ou com pontos interrompidos. A técnica de Ivanisseviche adota a ligadura baixa, com o cirúrgico na altura do ânulo inguinal superficial. O funículo é isolado é aberto para identificação das veias varicosas. São ligadas como na técnica de Palomo. Como não há abertura de planos musculares, somente há a necessidade de aproximação da tela sub-cutânea com categute 20 e sutura de pele. A técnica de Palomo gera uma cicatriz exatamente onde as calças sofrem a compressão do cinto, causando desconforto. Não é fácil de ser realizada em pacientes obesos e necessita de sutura de planos musculares. A técnica de Ivanisseviche, por ser mais baixa, tem a chance aumentada de lesão da artéria deferencial e testicular. Marmar propôs o uso de lupa para a realização da cirurgia de Ivanisseviche, sendo hoje a técnica mais indicada. O paciente habitualmente recebe alta em 12 horas, após o término do período anestésico do bloqueio peridural. Se for feito com anestesia local e sedação, o paciente poderá receber alta em poucas horas. A embolização por radiologia intervencionista ainda não está firmada como parte do arsenal terapêutico para o tratamento da varicocele. É promissora, mas tem custos elevados. O introdutor é colocado na veia femoral contra-lateral à varicocele e o cateter é posicionado na emergência das veias gonadais na veia renal. A cola é então injetada, obstruindo a luz das veias. Antibiótico sistêmico não é necessário no pós-operatório, somente o profilático. Um novo espermograma deve ser realizado em torno de quatro meses de pós-operatório. Na falha terapêutica, o paciente pode ser submetido à outra técnica cirúrgica diferente da originalmente adotada. UnicenP Disciplina de Urologia – Prof. Ângelo Palma Contar

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3 Hidrocele : A hidrocele é o acúmulo de líquido semelhante ao peritoneal no espaço formado entre a túnica vaginal e a túnica albugínea do testículo. Pode ser uni ou bilateral e congênita ou adquirida. Existem diferentes formas, como a hidrocele de cordão, a hidrocele comunicante e a hidrocele septada, com etiopatogenias, apresentações clínicas e história natural variadas. A hidrocele comunicante acontece por manutenção do “processo vaginal” aberto, comunicando a cavidade peritoneal com o testículo. O processo vaginal é uma reflexão do peritônio que acompanha o testículo quando este desce do abdome para o escroto durante a gravidez. Até o final da gravidez ele se fecha no canal inguinal, ficando uma estrutura residual junto ao funículo espermático. Quando o processo vaginal não se fecha, ocorre uma comunicação entre a cavidade abdominal e o testículo. Então, essas crianças quase sempre nascem com hidrocele bilateral. São hidroceles menores pela manhã e maiores à tarde e redutíveis, pois o líquido drena para o peritônio. Podem cursar com hérnia inguinoescrotal, contendo omento ou intestino delgado. As hidroceles comunicantes habitualmente se fecham dentro de um ano de idade. As que não se corrigem até um ano, ou são muito grandes, ou ainda cursam com hérnia, têm indicação cirúrgica. A hidrocele simples ocorre pelo acúmulo de líquido secundário a trauma local, radioterapia, epididimite aguda, orquite, tuberculose testicular e também idiopática. Habitualmente é progressiva, unilateral e pode chegar a tamanhos consideráveis. A hidrocele de cordão é uma variação da hidrocele simples, havendo a segmentação e apreensão do líquido junto ao funículo espermático. Isso pressupõe que haja manutenção da patência do processo vaginal. Ainda existe mais uma variação, a hidrocele septada, onde ocorre a existência de diversas lojas de líquido. O líquido é um concentrado protéico aquoso, semelhante ao plasma sangüíneo. O diagnóstico se faz pela história clínica, exame físico (com trans-iluminação positiva) e, eventualmente, é necessária a ecografia. O diagnóstico diferencial se faz com os tumores testiculares, hematomas, hérnias inguino-escrotais e linfedema escrotal (elefantíase). O tratamento sempre é cirúrgico e é indicado quando existe dor, ou por questão estética, ou ainda por tamanho excessivo. A ocorrência de hérnia inguino-escrotal associada, imprime maior importância à indicação do tratamento cirúrgico. Anestesia : para adultos pode ser utilizada a anestesia local para pequenas hidroceles, bloqueando-se o funículo espermático com uma solução de 10 ml de lidocaína a 2 %, mais 10 ml de neocaína a 0,5 %, misturadas em uma mesma seringa. Grandes hidroceles dificultam a apreensão do funículo para ser bloqueado, sendo preferidos os bloqueios peridural ou raquidiano. Crianças devem receber anestesia geral, podendo-se lançar mão de bloqueio local para analgesia pós-cirúrgica.

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Técnica : tricotomia no momento do procedimento, incisão longitudinal ou transversal no hemi escroto afetado, abertura de pele, tela sub-cutânea e da túnica vaginal. Drena-se o líquido da hidrocele e então retira-se o testículo do escroto. A túnica vaginal deve ser aberta totalmente, expondo-se o testículo. Quando a túnica vaginal é redundante, é necessário reduzi-la, retirando-se o excesso. Everte-se a mesma para que sua face interna se torne a externa e vice-versa. Esta manobra tem por objetivo fazer com que a face interna, que é a produtora do líquido da hidrocele, fique em contato com a tela sub-cutânea e esta absorva o líquido que venha ser produzido. A túnica vaginal evertida é suturada com catgute simples 3-0, sutura contínua ou interrompida. Devolve-se o testículo para o escroto e realiza-se sutura contínua ou interrompida da tela sub-cutãnea e pele, também com categute simples 3-0. Os pontos de pele são absorvidos em sete a dez dias e então caem. Durante esse período, curativos diários devem ser realizados. Não é necessária a utilização de antibióticos. ***Não se deve puncionar nenhuma hidrocele, sob o risco de infectá-la. No caso das hidroceles comunicantes, havendo infecção do líquido da hidrocele, poderá ocorrer peritonite por contigüidade***.

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